Первый этап - наш метод выпрямления полового члена при тяжелых формах - гипоспадия и ее лечение
Наш метод выпрямления полового члена при тяжелых формах гипоспадии (h. penoscrotalis, h. scrotal is, h. perineal is)
В целях устранения недостатков метода встречных лоскутов и перемещения избытка кожи крайней плоти на стволовую часть полового члена мы предложили иную схему разрезов (рис. 32).
Операция начинается с продольного разреза от наружного отверстия мочеиспускательного канала до головки, который затем, как и при операции Мейера—Блэра—Биарса, двумя боковыми ветвями переходит на крайнюю плоть, приблизительно на 1 /4 окружности с каждой стороны. Два релаксационных разреза крайней плоти, которыми заканчиваются полукружные ветви основного разреза, способствуют значительному увеличению подвижности двух верхних лоскутов, включающих часть кожи крайней плоти (рис. 32, а).
Нижние лоскуты формируются двумя дополнительными боковыми разрезами, один из которых направлен под прямым, другой под острым углом к средней линии (рис. 32, б).
Рис. 32. Выпрямление полового члена и перемещение кожи с обменом встречными треугольными лоскутами при гипоспадии члена по нашему методу:
а — схема разрезов- б — формирование лоскутов, транспозиция уретры- a — перемещение треугольных лоскутов.
После тщательного иссечения рубцов и выпрямления полового члена кожный дефект устраняется при помощи пластики с обменом встречными лоскутами (рис. 32, в). Поскольку форма лоскутов неодинакова (справа она больше приближается к трапеции), адаптация носит несколько насильственный характер, что благодаря высокой растяжимости и эластичности кожи верхних лоскутов достигается без особых усилий. Последствия принудительной адаптации могут быть в дальнейшем легко устранены во время формирования мочеиспускательного канала.
Таким образом, предлагаемая схема разрезов, переходящих на крайнюю плоть, позволяет переместить пригодную для пластики уретры кожу крайней плоти на волярную поверхность члена, а обмен встречными лоскутами увеличивает линию разреза и способствует равномерному распределению пластического материала в зоне, прилегающей к головке.
У больных мошоночной и промежностной гипоспадией типичная пластика с обменом встречными треугольными лоскутами может быть применена только в случаях, где хорошо выражена свободная стволовая часть. Так как в доступной нам литературе мы не встретили описания системы разрезов для операций с применением обмена встречными лоскутами при мошоночной и промежностной гипоспадии, приводим разработанную нами схему, имеющую два варианта в зависимости от наличия или отсутствия свободной стволовой части члена с волярной стороны (рис. 33).
Рис. 33. Выпрямление полового члена и перемещение кожи с применением двух систем встречных треугольных лоскутов при мошоночной и промежностной гипоспадии с хорошо выраженной стволовой частью члена по нашему методу:
а — схема разрезов- б — формирование лоскутов- в — перемещение лоскутов.
При наличии свободной стволовой части члена методика формирования верхних лоскутов с привлечением части кожи крайней плоти ничем не отличается от описанной выше. Однако использование этих лоскутов более сложно, чем при h. реnilis. У больных мошоночной и промежностной гипоспадией при окончательной адаптации краев раны из-за разобщенности обе системы лоскутов являются почти самостоятельными зонами операции и их взаимно способствующее адаптации влияние незначительно. Поэтому адаптация и совмещение верхних лоскутов носит более принудительный характер, чем при h. реnilis. Тем не менее сдвигать обе системы лоскутов, чтобы избежать этого затруднения, нецелесообразно. Полезнее на одной стороне добавить небольшой боковой разрез. Это будет способствовать адаптации.
Выкраивание нижних треугольных лоскутов производится на мошонке в зоне, богатой пластическим материалом. Это позволит переместить значительно большие участки кожи, чем на стволовой части члена, и получить ощутимое увеличение линии разреза — деталь, имеющая решающее значение при тяжелых формах гипоспадии. Направление разрезов, выкраивание лоскутов и их перемещение показано на рис. 33, а, б, в.
При операциях по поводу мошоночной и промежностной гипоспадии должно быть правилом максимальное использование кожи из самой богатой зоны — мошонки. Верхняя система лоскутов основная при h. penilis здесь становится вспомогательной, создающей запас кожи только в небольшой зоне под головкой. Ветви нижних боковых разрезов должны быть максимальной длины и направляться в зоны, богатые кожей. Определяя длину боковых разрезов, следует учитывать запас кожи, необходимый не только для выпрямления полового члена, но и создания мочеиспускательного канала в условиях, свободных от натяжения.
Применение еще одной промежуточной системы встречных лоскутов нецелесообразно, так как она будет приходиться на стволовую часть и может привести к дефициту кожи в круговом направлении. Что касается увеличения линии кожного разреза, обеспечивающего идеальное выпрямление члена, то оно достигается двумя системами лоскутов.
Серьезные затруднения при выпрямлении полового члена встречаются в тех случаях мошоночной и промежностной гипоспадии, когда с волярной стороны свободная стволовая часть выражена очень слабо или вовсе отсутствует, что сопровождается большим дефицитом кожи в зоне операции. Ни один из описанных методов не решает полностью эту задачу, так как речь идет не об удлинении, а о создании кожного покрытия освобожденной висячей части члена. Поэтому перемещению подлежат довольно обширные участки кожи. Обычный поперечный разрез, проведенный по верхнему полюсу мошонки, обеспечивая выпрямление члена, может привести к дефициту кожи у основания. Низкий мошоночный разрез не дает достаточного выпрямления. Ограниченный запас кожи, заложенный в листках крайней плоти, также не может устранить ее дефицит на волярной поверхности. Методы Мейера—Блэра—Биарса и Эдмундса непригодны из-за невозможности полного освобождения полового члена из кругового разреза вокруг головки. Нет необходимых условий и для применения системы обмена встречными треугольными лоскутами из-за отсутствия в начале операции зоны, куда можно было бы переместить эти лоскуты. Кроме того, применяя систему треугольных лоскутов, можно увеличить уже существующее покрытие- при отсутствии же свободной стволовой части это покрытие надо еще создать.
Мы разработали три варианта перемещения кожи на освобожденную стволовую часть члена у больных мошоночной и промежностной гипоспадией, у которых дистопия наружного отверстия мочеиспускательного канала сочетается с отсутствием свободной стволовой части по волярной поверхности. Все три варианта основаны на максимальном использовании зоны мошонки, богатой пластическим материалом. Обильное кровоснабжение кожи мошонки позволяет без риска последующего омертвения производить очень широкую препаровку, что в сочетании с высокой эластичностью и растяжимостью, обеспечивает свободное перемещение кожи в нужном направлении.
Первый вариант рассчитан на глубокую пеноскротальную и скротальную гипоспадию, когда наружное отверстие уретры расположено в верхней трети мошонки независимо от степени ее расщепления (рис. 34).
Рис. 34. Выпрямление полового члена и перемещение кожи при члено-мошоночной гипоспадии, сопровождающейся резким искривлением члена (отсутствие свободной части члена) по нашему методу:
а — схема первоначального разреза- б — выпрямление члена и добавочные разрезы- в — перемещение кожи.
Операция начинается с образного разреза, имеющего две ветви, которые проводятся над наружным отверстием уретры и направляются в наиболее богатую зону каждой половины мошонки. Тщательное иссечение рубцов и выпрямление полового члена вначале придает разрезу форму горизонтального ромба (рис. 34, а), а затем треугольника (рис. 34,б). На этом же этапе операции уточняются размер образовавшегося кожного дефекта, ориентировочные запасы кожи на освобожденном половом члене, особенно у его основания, необходимость дополнительного перемещения кожи и метод перемещения.
Если у основания члена боковые лоскуты кожи сходятся без натяжения, выбирается более простой вариант перемещения кожи в нижнем (мошоночном) углу раны. Из точек А и В (рис. 34, б) проводятся два дополнительных разреза АС и ВД, завершающих формирование симметричных мобильных треугольных лоскутов с прямоугольными вершинами в точках А и В. Широкая подвижность лоскутов позволяет легко адаптировать края раны по средней линии.
После фиксации лоскутов наводящими швами в положении, показанном на рис. 34, в, может обнаружиться, что перемещение кожи с мошонки не коснулось зоны, непосредственно прилегающей к головке, и головка несколько искривлена вниз натянутой кожей. В таком случае производится небольшое перемещение части кожи крайней плоти на волярную поверхность члена по методу, описанному выше. Операция заканчивается фиксацией полового члена в состоянии гиперэрекции.
Нетрудно заметить, что от направления первичных разрезов зависит количество кожи мошонки, которое перемещается на член. На освобождающуюся стволовую часть члена переходит кожа, расположенная выше линии разрезов с каждой стороны, поэтому определение уровня точек А и В — самый ответственный момент операции. Слишком высокое их расположение может привести к нежелательным последствиям в виде дефекта кожи, который нельзя устранить обычными методами- слишком низкое — ограничить возможность перемещения кожи вверх.
Второй вариант более применим для глубокой мошоночной и промежностной гипоспадии, когда наружное отверстие уретры расположено в нижней трети мошонки, всегда расщепленной в этом случае, или на промежности, а половой член настолько сильно конвергирован вниз, что скрывается в складках мошонки. Из-за отсутствия свободной стволовой части он как бы приращен к промежности.
Первоначальный разрез, как и в предыдущем варианте, состоит из двух ветвей, которые, однако, направляются вверх, в среднюю треть мошонки, богатую подвижным пластическим материалом (рис. 35, а). Оптимальный уровень боковых точек разреза А и Б у больных промежностной гипоспадией имеет еще большее значение, так как дефект кожи, возникающий при выпрямлении члена, может быть еще более обширным, чем при дистальной мошоночной гипоспадии.
При выпрямлении члена разрез из ромба с длинной горизонтальной диагональю трансформируется в ромб, вытянутый по вертикали (рис. 35, б). Дальнейшее перемещение кожи с мошонки к основанию члена и увеличение линии разреза по вертикали достигается при помощи пластики с обменом встречными треугольными лоскутами. Обилие пластического материала на мошонке позволяет сформировать достаточно большие лоскуты (добавочные разрезы показаны на рис. 35, в, схема передвижения — на рис. 35, г), передвижение которых увеличивает запас кожи у основания члена и дает возможность более равномерно распределить пластический материал в зоне создания мочеиспускательного канала.
Третий вариант имеет ограниченное применение и пригоден только для больных самой тяжелой формой промежностной гипоспадии, сопровождающейся полным отсутствием свободной стволовой части члена с волярной стороны, низким расположением его корня и наличием большого запаса кожи на дорзальной поверхности члена (рис. 36).
Рис. 35. Выпрямление полового члена и перемещение кожи при мошоночной и промежностной гипоспадии, сопровождающейся резким искривлением члена (отсутствие свободной стволовой части члена) по нашему методу:
а. б— схема разреза, выпрямление члена, стадия «вертикального ромба»- в, г — добавочные разрезы, формирование треугольных лоскутов- обмен встречными лоскутами.
Этот вариант основан на одномоментном выкраивании из кожи мошонки общего прямоугольного лоскута, обеспечивающего закрытие дефекта на волярной поверхности висячего отдела освобожденного полового члена. Мошоночный отдел закрывается кожей мошонки с обменом встречными треугольными лоскутами.
Первый разрез полностью соответствует разрезу, сделанному во втором варианте. Длина обеих ветвей разреза должна равняться сумме длины половины окружности полового члена и полной окружности уретры (если предполагается ее создание из местных тканей), с запасом на швы с широкой адаптацией.
Если половой член заложен между половинами расщепленной мошонки очень глубоко и запас кожи на тыльной поверхности члена невелик, то длина первого разреза увеличивается до двух третей окружности члена.
Крайности в определении ширины лоскута влекут за собой два осложнения. При узком лоскуте имеется опасность, что при формировании кожного покрытия полового члена обнаружится неисправимый дефицит кожи, особенно у основания, угрожающий расхождением швов и исключающий пластику уретры из местных тканей. Широкий лоскут создает трудности в ликвидации дефекта кожи на мошонке.
Из крайних точек поперечного разреза без предварительного освобождения члена проводятся еще два разреза, параллельных оси члена и равных предполагаемой длине его висячей части. Затем осуществляются тщательная препаровка и иссечение рубцов с выпрямлением полового члена (рис. 36, а, б).
Образовавшиеся полы кожного лоскута на висячей части члена сближаются без особого труда- однако у основания члена может обнаружиться натяжение кожи. Как ни велики запасы кожи на мошонке, здесь иногда возникает необходимость в боковых разрезах, ослабляющих натяжение. Дефект на мошонке ликвидируется за счет растяжения широко отпрепарированной кожи. В нижней части можно применить обмен встречными треугольными лоскутами (рис. 36, в).
Рис. 36. Выпрямление полового члена при тяжелых формах промежностной гипоспадии, сопровождающихся смещением: корня члена вниз по нашему методу:
а — схема первичных разрезов- б — формирование лоскутов, добавочные разрезы для. формирования треугольных лоскутов- в — обмен встречными треугольными лоскутами, пластика дефекта кожи.
Таким образом, этот вариант требует высокой техники к опыта в расчете ширины и длины лоскута. Исправление ошибки в дальнейшем связано с большими трудностями.
Прямолинейное и одномоментное заимствование кожи в начале операции создает затруднения другого порядка в области заимствования кожи, которая в свою очередь является частью зоны предстоящей операции восстановления мочеиспускательного канала.
Несмотря на ограниченное применение, последний вариант имеет одно существенное преимущество перед остальными вариантами выпрямления. Применяемый при низком расположении корня полового члена, этот вариант дает наиболее ощутимую репозицию полового члена вверх и придает ему естественное положение, оказывая положительное влияние на косметический результат операции.
