Каузальный генез гипоспадии - гипоспадия и ее лечение
Из предыдущего видно, что формальный генез гипоспадии изучен достаточно хорошо. Выяснены сроки возникновения болезни и те пути, по которым идет формирование уродства, доказана связь между сроками возникновение болезни и ее тяжестью.
Что касается причин, которые вызывают уродства полового члена и уретры, то они до сих пор окончательно не выяснены- каузальный генез, а вместе с ним и возможные пути профилактики болезни также остаются неясными. Поэтому из многочисленных проблем при гипоспадии большое значение б настоящее время имеет разработка вопросов каузального генеза, положительное решение которых могло бы способствовать созданию системы активных профилактических мероприятий.
Исторический интерес представляют теории, объясняющие развитие гипоспадии различными механическими факторами. Остен-Сакен, Гольдманн (Goldmann) допускали возможность возникновения гипоспадии под влиянием местной травмы, наносимой амниотическими тяжами. Кауфманк (Kaufmann) считал, что в основе заболевания лежит ранняя секреции почками эмбриона больших количеств мочи, при выведении которой в области, наружного отверстия уретры происходят разрывы, останавливающие дальнейшее замыкание уретрального желоба.
Эти теории не могут объяснить ни сочетания гипоспадии с интерсексуальностью, ни повторяющихся закономерностей во внешних формах половых органов при одинаковых степенях гипоспадии, ни искривления полевого члена, почти в:егда сопутствующего гипоспадии.
На современном этапе наших знаний почти невозможно дать объективную оценку теории Грене, Матью, Ходжессона, Говарда (Greene, Mathey, Hudgesson), согласно которой гипоспадия представляет результат неправильного первичного сочетания или деления хромосом. Немногочисленные исследования хромосом у больных гипоспадией не обнаружили отклонений в количестве аутосом в комбинации половых хромосом (Северингауз). Оказалось, что комплекс половых хромосом у больных гипоспадией без проявлений гермафродитизма соответствует комплексу, обнаруживаемому у здоровых мужчин, т. е. характеризуется наличием XV хромосом.
Исследования полового хроматина, отражающего структуру хромосомного комплекса, также выявили генетически мужскую основу у большинства больных гипоспадией. Все это свидетельствует о том, что в настоящее время нет оснований считать, что гипоспадия является результатом инверсии генетических женских зачатков и развития их в сторону формирования мужского организма. Даже если бы это было так, оставались не выясненными механизм инверсии и причины, вызывающие развитие мужского организма из женских зачатков.
Обязательное участие генетических факторов в возникновении гипоспадии предполагает теория, объясняющая гипоспадия) патологической наследственностью. Факты наследственного заболевания гипоспадией, хотя и очень немногочисленные, в литературе есть. Мошкович (Moszkowicz, 1929) отмечал поражение мужчин гипоспадией в 6 генерациях, Щербак (Scherbak) — в 4. Мы также наблюдали поражение гипоспадией мужчин в одном случае в 4 генерациях, в другом — в 2. В первом случае речь идет о больном К., 27 лет, страдающем тяжелой промежностной гипоспадией, сопровождающейся гипогенитализмом, и имеющем весьма интересную родословную: гипоспадией страдал его брат, два брата матери, два брата бабушки и один брат прабабушки. Больной утверждал, что более ранние генерации также как будто были поражены такой же болезнью. Во втором случае гипоспадией были поражены два брата матери больного.
Как у наших больных, так и у больных Мошковича и Щербака передача заболевания происходила по схеме, аналогичной гемофилии, — болезнь передавалась через женщин, хотя болели мужчины- каких-либо признаков половой неполноценности у женщин всех генераций не обнаруживалось. Очевидно, женская половая клетка была носителем каких-то патологических изменений, но эта патология проявлялась в ненормальном развитии наружных половых органов только в том случае, если из зачатка формировался мужской организм- если же развивалась женщина, патологическое свойство оставалось скрытым, не проявлялось соматическими аномалиями и сохранялось лишь в определенных, не известных нам качествах половых клеток, способных дать соматические аномалии только в мужском организме. Однако в настоящее время мы ничего не знаем о тех причинах, которые приводят к проявлению патологических свойств половой клетки только в мужском организме и способствуют сохранению этих свойств в латентном состоянии при формировании женского организма.
От такой истинно наследственной гипоспадии необходимо отличать семейную гипоспадию в одной генерации, хотя и в данном случае нельзя отвергать наследственный фактор.
Эрдели у 175 больных гипоспадией семейные заболевания отметил 5 раз- Бидж и Розе (Bigg, Rose) нашли в литературе описание 11 семей, общее число больных гипоспадией и гермафродитов в которых равнялось 42. На нашем материале семейная гипоспадия у двух братьев встретилась один раз, причем у старшего брата имелась h. penilis, по поводу которой он был подвергнут хирургическому лечению, у младшего брата наружное отверстие уретры открывалось в области венечной борозды, однако искривления полового члена не было, поэтому оперативному лечению больной не подвергался.
При семейных гипоспадиях в одной генерации надо предполагать или наличие каких-то одинаковых влияний на плод со стороны организма матери, или те же, что и в предыдущих случаях, патологические свойства женских половых клеток, проявляющиеся под влиянием каких-то причин у мужчин только одной генерации.
Уже сам факт резкого преобладания одиночных, спорадических случаев гипоспадии в многодетных семьях над случаями фатального наследственного поражения всех мужчин многих генераций и семейной гипоспадии в одной генерации говорит о том, что в каузальном генезе гипоспадии наряду с такими устойчивыми, передающимися по наследству факторами, как свойства женской половой клетки, имеют значение какие-то другие факторы, возникающие в материнском организме спорадически.
Кроме того, наличие довольно строгой однотипности в аномалиях наружных половых органов в пределах групп с одинаковой степенью тяжести заболевания указывает на то, что патологические факторы, какой бы природы они ни были, действуют на плод не прямо, а опосредованно, через системы самого плода. Ввиду того что дифференциация и развитие наружных половых органов происходит под влиянием гонад, можно предположить, что патологические воздействия вначале оказывают влияние<на гонады эмбриона, а изменения наружных половых органов имеют вторичный характер. Возможно, что сфера этого воздействия не ограничивается только гонадами, а охватывает всю систему: гипофиз, надпочечники, гонады.
В последнее время накопилось достаточно клинических и экспериментальных фактов, свидетельствующих о зависимости различных отклонений в строении наружных половых органов от колебаний гормонального баланса внутри организма эмбриона и от гормональных воздействий со стороны матери (Мазель, Лоугрен и др.), так как возможность проникновения эндогенных и экзогенных гормональных веществ, циркулирующих в крови матери через плаценту, полностью доказана (Эдельгофф).
Особенно показательны наблюдения, равноценные эксперименту, когда у женщин, принявших женские половые гормоны для прерывания беременности (в случае, если плод сохранялся), рождались мальчики с различными половыми уродствами — углублением Utriculus musculinus, рудиментарным влагалищем (Говард), гипоспадией (Оверзье) или девочки с ложным женским гермафродитизмом (Вилкинс).
Интересны материалы Вилкинса, который наблюдал 15 больных ложным женским гермафродитизмом ненадпочечникового происхождения, у 12 из которых матери для прерывания беременности принимали преднизолон, этистерон и норлутин. Автор собрал в литературе 70 подобных наблюдений и обнаружил, что применение гормонов особенно опасно до 12 недель беременности, когда половые органы плода чрезвычайно чувствительны к гормональным воздействиям.
Главным источником резких колебаний эндогенных гормонов в организме матери считаются нарушения функционального или органического характера со стороны надпочечников и яичников. Маршнер (Marschner) в ряде случаев находил у матерей, дети которых болели гипоспадией, гиперплазию надпочечников. Штирлинг и Бюттнер (Stirling, Biittner) — тубулярную аденому, Бреитналл (Brentnall) — вирилизирующие опухоли яичников.
К сожалению, у нас не было возможности подвергнуть тщательному клиническому исследованию состояние надпочечников у матерей наших больных и мы можем говорить лишь о внешних проявлениях патологии надпочечников, прежде всего о гирсутизме. Этот симптом встретился у 6 матерей из 32, подвергнутых осмотру, и проявлялся избыточным ростом волос на лице, груди и в подмышечных впадинах. У всех 6 женщин было по 2—3 ребенка, однако семейных поражений не отмечено, поэтому считать, что в этих случаях гипоспадия связана с патологией надпочечников у нас нет достаточных оснований.
Большое значение могли иметь функциональные колебания со стороны надпочечников при различных нервно-психических потрясениях. Такая связь известна и не требует доказательств. Мы изучили семейный анамнез у 26 матерей наших больных и в 11 случаях обнаружили значительную нервно-психическую травматизацию в первые 3—4 месяца беременности. В трех случаях это было полное крушение семьи, в пяти — постоянные разлады в семье, в трех случаях — однократная, однако очень тяжелая травма (испуг на пожаре, встреча с бешеной собакой, побои и оскорбления).
Вполне естественно, что эти нервно-психические потрясения могли вызвать значительные сдвиги в гормональной активности надпочечников и уже вторично способствовать неправильному развитию наружных половых органов. Такой механизм патологических реакций может быть, на наш взгляд, в тех случаях, где отмечены или постоянные травмирующие факторы или однократные, но очень сильные эмоциональные потрясения.
Имеются также, хотя и скудные, экспериментальные данные, подтверждающие возможность воспроизведения аномалии наружных половых органов и уретры под влиянием экзогенных половых гормонов. Грене, Бюриль, Эви (Burill, Ivy) вводили эстрадиол в больших дозах беременным крысам на 12—13—17-й день беременности и наблюдали при этом изменение клитора и расположение наружного отверстия уретры у рождающихся самок, внешне аналогичные гипоспадии. Бурев и Гийн (Burrows, Нain) аналогичные результаты получили на мышах пои введении прогестерона и эстрина, а Лакассань (Laqaоsagne) на кроликах при введении эстрина.
Очевидно, в ряде случаев речь идет скорее о создании модели не гипоспадии, а ложного женского гермафродитизма, однако эти данные свидетельствуют о том, что воздействие гормонов на формирование и развитие наружных половых органов должно считаться твердо установленным фактом.
Надо думать, что материнские гормоны и гормоны плода играют роль вторичного механизма, посредством которого самые различные и неоднородные факторы могут оказывать довольно однотипные влияния на формирование наружных половых органов, и в случае патологического характера воздействий вызывать различные отклонения в их развитии и строении.
В последнее время много внимания уделяется внутриутробной инфекции плода как причине врожденных уродств. Чаще всего в этой связи называется токсоплазмоз (С. Л. Кейлин, Г. А. Орлов и Г. И. Головацкая, Н. О. Лызихов и М. Г. Желнеровский). Г. А. Орлов и Г. И. Головацкая приводят данные, согласно которым до 50% уродств центральной нервной системы и 10—30% уродств других органов и систем связаны с токсоплазмозом матери. Они проделали интересный клинический эксперимент, проведя во время беременности профилактическое лечение женщин, ранее рожавших детей, отягощенных уродствами. Для лечения применились сульфадимезин (0,5 X 4—6 раз з сутки в течение 7 дней), хлоридин (0,025 X 2 раза в сутки в течение 5 дней). С перерывами з 14 дней проводилось по 3 таких параллельных курса в каждой трети беременности. В результате лечения 14 женщин с положительными реакциями на токсоплазмоз, ранее рожавших по 1—2 детей с уродствами, родили нормальных детей. С. Л. Кейлин считает, что на плод могут оказывать влияние не только токсоплазмоз, но и другие заболевания. Автор анализирует 126 случаев уродств плода (гипоспадия встретилась 1 раз). Подвергнув матерей тщательному обследованию, он у 38 обнаружил различные заболевания, которые, по его мнению, могли быть причиной уродств (малярия — 15, сифилис — 4, Базедова болезнь — 2, тяжелый грипп и ангина — 11).
Автор приходит к выводу, что даже такие заболевания матери, как тяжелый грипп и ангина, перенесенные в первую треть беременности, могут быть причиной возникновения уродств у плода.
Мы получили возможность исследовать наших больных на токсоплазмоз (реакция Себин-Фельдмана) лишь в последний год, поэтому располагаем очень небольшим материалом. Обследовано 18 больных гипоспадией и 5 матерей. Положительные реакции оказались у 2 больных и 1 матери. Все больные осмотрены окулистом и невропатологом, произведена рентгенография головного мозга на выявление очагов петрификации. У одного из больных с положительной на токсоплазмоз реакцией при неврологическом обследовании обнаружены микросимптомы органического поражения центральной нервной системы. При исследовании глаз не выявлено каких-либо специфических поражений, если не считать, что у 3 больных имелось косоглазие различной степени. Рентгенологическое обследование ни разу не обнаружило признаков кальцификатов в головном мозгу. Сравнение наших данных с результатами исследования больных, не отягощенных уродствами, показывает, что частота положительных реакций у больных гипоспадией значительно выше частоты ее у других больных.
Хотя наш материал недостаточен для окончательных выводов, все же он подтверждает возможность связи гипоспадии с внутриутробной инфекцией плода — токсоплазмозом и с интоксикацией плода через плаценту специфическими токсинами. Тщательное клиническое и лабораторное обследование матерей всех больных позволит в дальнейшем высказаться определеннее, однако уже сейчас в семьях, где в прошлом рождались дети, отягощенные гипоспадией, при очередной беременности целесообразно проводить профилактическое лечение по приведенной выше схеме.
Помимо инфекционных и других заболеваний, на развитие плода могут оказывать влияние такие факторы, как неполноценное питание, истощение, частые беременности, длительные экзо- и эндогенные интоксикации и т. д. (Б. И. Бурдэ, С. Л. Кейлин, С. А. Мазель, З. Н. Позднякова, С. П. Воронецкий и И. М. Леусенко, Грене, Матью и др.). Всякое изменение гормональной и ферментной среды и условий питания в широком смысле этого слова, особенно в первые 3 месяца беременности, может вызвать образование уродств (Д. Г. Рохлин и О. И. Арнштам, С. П. Воронецкий и И. М. Леусенко, Е. М. Ауслендер).
Таким образом, несмотря на то, что вопросы формального п каузального генеза гипоспадии не могут считаться окончательно выясненными, мы располагаем в настоящее время достаточным количеством фактов и данных, чтобы поставить на очередь дня не только лечение, но и активную профилактику этого тяжелого заболевания.
Поскольку формирование наружных половых органов внешне заканчивается к концу 4-го месяца беременности, профилактические мероприятия должны быть также сосредоточены на этом этапе беременности. В общих чертах они должны осуществляться следующими путями:
- Широкое ознакомление беременных женщин в консультациях с основными мерами профилактики уродств- обращение особого внимания на соблюдение условий правильного и полноценного питания, чередование труда и отдыха и вред различных нервно-психических потрясений. Каждая беременная женщина должна знать, что большинство уродств возникает в первую треть беременности, поэтому профилактические мероприятия должны особенно тщательно проводиться на 1 — 3 месяцах, а не на последних, как это считают многие, не осведомленные в этих вопросах женщины.
- Женщины, которые уже рожали детей, отягощенных гипоспадией, должны быть взяты на специальный учет, обследованы на исключение токсоплазмоза и в случае повторной беременности подвергнуты профилактическому лечению сульфадимезином и хлоридином. Профилактической мерой должно считаться также рациональное лечение других хронических и острых заболеваний и интоксикаций матери в первую треть беременности. Было бы целесообразным для таких женщин при повторных беременностях предоставлять часть декретного отпуска на 2-м месяце беременности, что способствовало бы созданию благоприятного режима.
- При проведении разъяснительной работы о вреде различных кустарных абортивных методов и средств необходимо, чтобы женщины знали, что наряду с другими опасностями эти методы и средства в случае неудачи могут быть причиной возникновения уродств у плода.
