Нейрогенные расстройства мочеиспускания - основы практической урологии детского возраста
Нейрогенные расстройства мочеиспускания наблюдаются чаще всего при врожденных заболеваниях конечного отдела позвоночного столба спинного мозга — спинномозговых грыжах, агенезии спинного мозга, травме позвоночного столба и нервных стволов, реже — при незаращении дуг позвонков и др. Н. Е. Савченко и В. А. Мохорт (1973) выделили следующие причины нарушения периферической иннервации мочевого пузыря и возникновения нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей: а) врожденные дефекты конечного отдела позвоночного столба и спинного мозга (spinae bifidae, спинномозговые грыжи, агенезии и дисгенезии крестца и копчика)- б) воспалительно-дегенеративные заболевания спинного мозга и его оболочек, периферических нервов и нервных сплетений, интрамуральных нервных окончаний- в) поражения интрамуральной нервной системы мочевого пузыря при обструктивных уропатиях у детей и врожденном изолированном недоразвитии пузырных ганглиев и нервных окончаний. При этом основное значение имеет не причина поражения, а уровень, распространенность и степень поражения нервных путей и центров, обеспечивающих функцию мочеиспускания.
В зависимости от уровня повреждения, путей иннервации мочевого пузыря и изменений, возникающих в тонусе его мускулатуры, выделяют центральную, спинальную и периферическую (экстра- и интраорганную) формы, а также гипотоничный и атоничный «нейрогенный» мочевой пузырь. В результате сдавления, раздражения или выключения нервных центров и путей, обеспечивающих иннервацию сфинктеров мочевого пузыря, возникают нарушения его резервуарной и опорожнительной функций в виде задержки мочеиспускания или неудержания мочи.
В повседневной практике не всегда удается дифференцировать некоторые варианты нейрогенных дисфункций. Поэтому А. Л. Лейтес с соавт. (1971) предложил различать 5 основных форм нейрогенного пузыря:
а) атоничный нейрогенный мочевой пузырь — опорожнительная функция частично или полностью утрачена-
б) рефлекторный или автоматический нейрогенный пузырь — опорожнительная функция сохранена, но вышла из-под контроля коры головного мозга- в) гипертонический нейрогенный пузырь — при любом раздражении и наполнении возникают беспорядочные сокращения, следовательно, нарушена как опорожнительная, так и резервуарная функция- г) малый нейрогенный мочевой пузырь — утрачена резервуарная функция- л) истинное недержание мочи — страдает функция замыкательных механизмов уретры, моча выделяется непроизвольно-
Нарушение функции мочевого пузыря является лишь первичным звеном в патогенезе болезни. В дальнейшем к функциональным нарушениям присоединяются изменения анатомической структуры мочевого пузыря. В результате в верхних отделах мочевых путей и в почках возникают глубокие морфологические изменения, которые являются ведущими в клинике нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и определяют в конечном итоге исход болезни.
При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря отмечается чувство тяжести внизу живота, нарушение мочеиспускания, выражающееся в невозможности полного опорожнения пузыря, а также парадоксальной ишурии при переполнении мочевого пузыря или непроизвольном мочеиспускании. При сохранившемся мочеиспускании струя мочи вялая даже при надавливании на переполненный мочевой пузырь.
При тяжелых формах заболевания наблюдается полное исчезновение позывов к мочеиспусканию. При присоединении инфекции могут возникнуть цистопиелонефрит, ироническая недостаточность почек, уросепсис.
Диагностика заболевания всегда затруднительна. Предварительное представление о степени и форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, сопутствующих изменениях в других органах и системах, можно составить уже на основании тщательно собранного анамнеза и осмотра больного. Особенно важно установить давность расстройства мочеиспускания, его характер и динамику, перенесенные травмы позвоночного столба или головы (родовая травма, переломы, ушибы, падение на крестец или спину и т. д.), перенесенные заболевания нервной системы и инфекционные заболевания, наличие спинномозговой грыжи, а также применявшиеся методы лечения. Тщательно собранный анамнез помогает не только правильно поставить диагноз, но и проследить переход одной формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в другую, установить ее причину, расшифровать патогенез заболевания.
При осмотре больного обращает на себя внимание бледность и исхудание, отставание в физическом развитии, а в заключительной стадии болезни — сухость видимой слизистой оболочки, отеки, запах мочевины изо рта. При неудержании мочи белье мокрое, ощущается резкий запах мочи, кроме того, характерны гипертрофия крайней плоти, мацерация кожи промежности и бедер. В этих случаях моча постоянно выделяется каплями, а при пальпации лобковой области — вялой струей. Неврологическое обследование помогает установить уровень и глубину поражения центральной и периферической иннервации.
Лабораторные исследования, экскреторная урография, ренография и сканирование позволяют судить о функциональной способности почек. С помощью обзорной рентгенографии можно определить состояние костей (незаращение дуг поясничных позвонков, расщепление спинномозгового канала в крестцово-поясничном отделе и др.), наличие конкрементов в почках и мочевых путях, контуры почек и мочевого пузыря.
Цистоскопия дает информацию о состоянии слизистой оболочки и мускулатуры мочевого пузыря, а также о его емкости, количестве остаточной мочи.
Чтобы по возможности уменьшить объем инструментальных вмешательств и количество возможных инфекционных осложнений, Н. А. Лопаткин с соавт. (1977) рекомендует для изучения состояния мочеиспускательного канала, сфинктеров мочевого пузыря и мышцы, выталкивающей мочу, сочетать уретрографию со сфинктерометрией и восходящую цистографию с электроцистографией. Цистография или рентгенотелевидение позволяют при медленном введении в полость мочевого пузыря определенного объема рентгеноконтрастного вещества наиболее точно определить его истинную емкость и способствуют раннему выявлению пассивных и активных пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов. При одновременном проведении электроцистометрии можно получить ценную информацию о сократительной способности мышцы, выталкивающей мочу. Кроме того, с этой целью применяют трансректальную стимуляцию мочевого пузыря — если возбудимость не нарушена, он отвечает на электрическое раздражение повышением внутрипузырного давления.
Лечение нейрогенного мочевого пузыря представляет значительные трудности. В начальной стадии заболевания при задержке мочеиспускания одни больные опорожняют мочевой пузырь при помощи давления на него, у других применяют периодическую (2—3 раза в сутки) катетеризацию мочевого пузыря. Лечение таких больных заключается в восстановлении мочеиспускания, сохранении достаточной емкости мочевого пузыря и воздействии на воспалительный процесс. В заключительной стадии болезни терапия в основном направлена на продление жизни больного.
Проблема восстановления иннервации мочевого пузыря давно волновала врачей. С этой целью многими авторами применялись различные фармакологические средства (холиномиметические, ганглиоблокирующие, антихолинергические и др.), методы электрической стимуляции мочевого пузыря, А. А. Вишневский и А. В. Лившиц (1973) совместно с инженерами создали и применили в клинике радиочастотный электрический стимулятор. Спустя 1,5—2 месяца после его имплантации больным с гипорефлекторным, гипертоническим мочевым пузырем, возникшим в результате поражений спинного мозга, устанавливался вполне стабильный ритм мочеиспускания. Однако и в этих случаях, несмотря на существующую возможность развития высокого внутрипузырного давления, мочеиспускание оставалось неполным — сохранялось 40—50 % остаточной мочи.
Не дали желаемого результата и специально разработанные комплексы лечебной физкультуры, направленные на укрепление мышц диафрагмы таза.
Рис. 175. Илеореиннервация мочевого пузыря (по В. А. Мохорту и Н, Е. Савченко):
а — выключение сегмента из подвздошной кишки: восстановление непрерывности анастомозом конец в конец, рассечение серозно-мышечного слоя лоскута в продольном направлении- б — демукозация выключенного сегмента кишки без вскрытия ее просвета- в — илеореиннервация мочевого пузыря.
Ведутся поиски методов хирургической коррекции нейрогенных дисфункций. Были предложены различные варианты поясничной или крестцовой ганглиотомии, перерезки спинальных корешков, половых нервов. Однако из-за отсутствия стойкого эффекта эти методы не получили широкого распространения и в настоящее время не применяются. Не достигнут желаемый эффект и при замещении атоничного нейрогенного мочевого пузыря отрезком тонкой или сигмовидной ободочной кишки, так как при этом не удается нормализовать опорожнительную функцию мочевого пузыря.
Отсутствие положительных результатов при попытках радикального лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания в качестве крайней меры вынуждает прибегать к паллиативным методам хирургического лечения — установлению эпицистостомического дренажа, постоянному отведению мочи в изолированный сегмент тонкой кишки с выведением его на кожу, пересадке мочеточников в кожу или кишку, пиелоили нефростомии, уретеростомии. В настоящее время для восстановления активного мочеиспускания применяют различные методы реиннервации мочевого пузыря. Так, В. А. Мохорт и Н. Е. Савченко (1965) разработали в эксперименте и апробировали в клинике метод реиннервации мочевого пузыря с помощью выключенного и демукозированного сегмента тонкой кишки.
Техника операции. При нижней срединной лапаротомии на расстоянии 30 см от илеоцекального угла выключают сегмент подвздошной кишки длиной до 15—20 см на брыжеечной ножке с хорошо выраженным одним или двумя центральными сосудами. Непрерывность кишки восстанавливают анастомозом конец в конец, оставляя брыжейку выключенного сегмента позади анастомоза. Производят тщательную демукозацию выключенного сегмента кишки. С этой целью после введения новокаина по краю, противоположному линии прикрепления брыжейки, продольно рассекают серозный и мышечный слои до подслизистого. Разрез через эти слои продолжают вдоль зажимов вокруг кишки (рис. 175, а). Не вскрывая просвет кишки, тщательно выделяют тупым и острым путем закрытый с двух сторон цилиндр, состоящий из слизистой оболочки. Сосуды, входящие в кишку по линии прикрепления брыжейки, перевязывают. Не вскрытый цилиндр слизистой оболочки удаляют (рис. 175, б). Брыжейку распластанного кишечного лоскута фиксируют отдельными швами к задней стенке брюшной полости и выводят забрюшинно в околопузырное пространство. Верхушку и заднюю стенку мочевого пузыря освобождают от брюшины. Кишечный лоскут надвигают на мочевой пузырь и пришивают по краям рассредоточенными по плоскости соприкосновения в шахматном порядке швами (рис. 175, в). Область соединения трансплантата с пузырем дренируют двумя хлорвиниловыми трубками. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер. Рану послойно зашивают.
При сочетании атонии мышцы, выталкивающей мочу, с вторичными склеротическими изменениями сфинктера и шейки пузыря Н. Е. Савченко и В. А. Мохорт рекомендуют комбинировать реиннервацию мочевого пузыря с рассечением шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера, а при резко выраженной их атонии — с укреплением шейки по В. М. Державину. Оба эти метода можно применять самостоятельно.
Для лечения мионейрогенной атонии при частично сохраненном позыве и полупроизвольном мочеиспускании Н. Е. Савченко, В. А. Мохорт и А. А. Гресь (1968) предложили создавать своеобразную дубликатуру за счет удвоения мышечной стенки пузыря с одновременным уменьшением его емкости — аутоцистодубликатуру.
Техника аутоцистодубликатуры. Срединным разрезом над лобком обнажают мочевой пузырь. Производят экстраперитонизацию мочевого пузыря, выделяя его по передней поверхности до шейки, а по задней и боковым поверхностям почти до линии впадения мочеточников. Далее приступают к формированию мышечного лоскута для дубликатуры. С этой целью на передней поверхности мочевого пузыря на расстоянии 3—4 см от шейки через все слои делают разрез в поперечном направлении. Не полностью резецированную верхушку пузыря в виде лоскута отводят кверху. При умеренном увеличении пузыря разрез распространяют только на переднюю его стенку и лоскут остается на широкой ножке, представляющей собой всю заднюю стенку пузыря (рис. 176,а). Размеры мобильной части лоскута в этих случаях относительно небольшие. При резком увеличении пузыря поперечный разрез продолжают на боковые стенки: размеры лоскута при этом увеличиваются, что позволяет окутать им кроме передней боковые и заднюю стенки пузыря. При этой модификации ножка лоскута несколько уже. Затем производят тщательную демукозацию лоскута до разреза слизистой оболочки, проведенного у его основания. После подготовки лоскута восстанавливают полость мочевого пузыря. Переднюю стенку пузыря пришивают к задней кетгутовым швом по линии демукозации (рис. 176, б). Демукозированный лоскут перемещают кпереди от линии швов, укладывают на переднюю и боковые стенки пузыря (рис. 176, в) и фиксируют кетгутовыми швами по краям и по плоскости в шахматном порядке (рис. 176, г). Мочу отводят через надлобковый дренаж. Затем дренируют околопузырное пространство и зашивают рану.
Для лечения мионейрогенной атонии, не сопровождающейся еще резким расширением пузыря, А. Л. Лейтес и Л. Я. Шницер (1964—1971) предложили метод ремускуляризации мочевого пузыря.
Рис. 176. Этапы аутоцистодупликатуры:
а — выкраивание и демукозация лоскута из верхушки мочевого пузыря, б — фиксация передней стенки мочевого пузыря к задней по линии демукозации- в — демукозированный лоскут перекинут через линию швов и уложен на переднюю и боковые стенки пузыря- г — фиксация лоскута — заключительный этап аутоцистодупликатуры.
Рис. 177. Схема ремускуляризации мочевого пузыря:
а, б — выделение и отсечение мышечных лоскутов- в — подшивание лоскутов вокруг пузыря- г — конечный этап операции (вид сбоку).
Техника ремускуляризации мочевого пузыря заключается в следующем. Из медиального края обеих прямых мышц живота выкраивают мышечные лоскуты шириной 2—3 см и
длиной 5—6 см. Верхние концы лоскутов отсекают несколько ниже уровня пупка. Мочевой пузырь экстраперитонизируют, подтягивают вперед и вверх. Выкроенные мышечные лоскуты фиксируют узловатыми капроновыми швами к боковым и задней стенке мочевого пузыря (рис. 177). Операцию заканчивают введением в мочевой пузырь постоянного катетера на 12—14 дней.
Реиннервация мочевого пузыря показана при безуспешном консервативном лечении и прогрессировании заболевания. Временное наложение надлобкового свища оправданно в тех случаях, когда больного необходимо подготовить к сложным хирургическим вмешательствам патогенетического характера. Кроме того, временное отведение мочи в сочетании с антибактериальной терапией на основании результатов антибиограммы способствует лечению хронической недостаточности почек. В тех случаях, когда больным по состоянию здоровья противопоказано радикальное хирургическое лечение, применяют постоянный надлобковый свищ.
Противопоказаниями к радикальному хирургическому лечению являются (по А. Л. Лейтесу, Л. Я. Шницеру и М. А. Огомбаеву): высокие повреждения спинного мозга в шейном и верхнегрудном отделах с автоматизмом мочевого пузыря- выраженный двусторонний уретерогидронефроз, развивающийся, как правило, в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса при наличии тяжелой недостаточности почек- обширные стриктуры мочеиспускательного канала- нарушения функции сфинктеров, сопровождающиеся недержанием мочи и кала.
После операции для закрепления механизмов активного мочеиспускания применяют консервативные методы лечения, включая активную физиотерапию, лечебную физкультуру и электростимуляцию мочевого пузыря.
Ночное недержание мочи (энурез). У детей в возрасте до 2 лет при отсутствии аномалий развития и заболеваний мочеполовых органов ночное недержание мочи является физиологическим, в более позднем возрасте — патологическим. Чаще энурез наблюдается у мальчиков, чем у девочек.
Существует много теорий возникновения ночного недержания мочи. Б. И. Ласков (1967) объединил их в три группы: а) органические теории, в которых энурез рассматривается как органическое заболевание или как следствие органического заболевания мочеполовой или нервной системы-
б) функциональные теории, в которых энурез трактуется как функциональное нарушение- в) промежуточные и смешанные теории.
В настоящем разделе речь идет о ночном недержании мочи, возникшем при отсутствии органических изменений мочеполовой и нервной систем. Наиболее правильно объясняет причины происхождения такого рода недержания мочи условно-рефлекторная теория, основанная на учении И. П. Павлова об условных рефлексах. Кора головного мозга здорового ребенка в возрасте старше 1,5—2 лет во сне сохраняет способность воспринимать позыв на мочеиспускание, что приводит к его пробуждению («сторожевой пункт»). Задержка возникновения позыва или чрезмерное торможение уже возникшего сторожевого пункта в коре головного мозга и являются главными причинами энуреза. Исходя из этого различают две формы ночного недержания мочи: 1) первичный энурез, обусловленный отсутствием условно-рефлекторного пробуждения при позыве на мочеиспускание с самого рождения, и 2) вторичный энурез, обусловленный торможением уже выработанного рефлекса вследствие какого-либо перенесенного заболевания психического и соматического характера.
Следует согласиться с мнением большинства авторов, что ночное недержание мочи относится скорее к неврологическим заболеваниям, чем к урологическим (Н. А. Лопаткин и соавт., 1977- А. Л. Шабад, 1980, и др.). Клинические наблюдения показывают, что у многих больных, страдающих ночным недержанием мочи, отмечаются ослабление памяти, недостаточное общее развитие, косноязычие, заикание и т. д.
Лечение ночного недержания мочи является сложной и до настоящего времени еще мало разработанной проблемой. Медикаментозная терапия (спазмолитические, седативные, снотворные средства и др.), ограничения в употреблении жидкости, диета, инстилляция в мочевой пузырь (раствора нитрата серебра, новокаина и др.), внутрикожная новокаиновая блокада кожи лобковой области и т. д. редко дают хорошие результаты. У легковнушаемых субъектов ночное недержание мочи прекращается после нескольких сеансов психотерапии или гипноза.
По всеобщему признанию клиницистов, более эффективным является выработка у таких больных условного рефлекса с помощью специальных аппаратов, обеспечивающих пробуждение больного и прерывание непроизвольного мочеиспускания при позыве на мочеиспускание или появлении первой капли мочи во время сна.
Хорошие результаты получают также при электростимуляции мочевого пузыря синусоидальными или диадинамическими токами.
Ведущим в профилактике ночного недержания мочи является правильное воспитание ребенка с раннего возраста, прививание ему гигиенических навыков. При этом Н. А. Лопаткин с соавт. (1977) рекомендует предостерегать родителей от того, чтобы сажать детей на горшок ночью спящими, так как это способствует развитию привычки к непроизвольному мочеиспусканию во сне.
