Нефроптоз - основы практической урологии детского возраста

Нефроптоз — это чрезмерная подвижность почки, обусловливающая ее легкую смещаемость при перемене положения тела. Одни специалисты считают нефроптоз заболеванием, другие — врожденной аномалией- мы разделяем мнение многих урологов о том, что нефроптоз является результатом врожденной слабости фиксирующего аппарата почки в сочетании с воздействием внешних факторов.
Почка обладает тремя видами подвижности: респираторной, статической и пальпаторной. Респираторная подвижность почки связана с дыхательными движениями грудной клетки и передней брюшной стенки. Амплитуда их движений — от 1,5—3 до 3—5 см. Статическая подвижность («абсолютная смещаемость почки») проявляется при переходе человека из горизонтального в вертикальное положение или наоборот. Диапазон статической подвижности составляет 1—2 см. Наконец, пальпаторная подвижность — это расстояние, на которое можно передвинуть (вниз и медиальнее) почку при пальпации, оно составляет 3— 5 см.
Подвижность почки больше этих пределов считают патологическим явлением — сверхподвижностью, нефроптозом.
Фиксирующий аппарат почки состоит из анатомических образований: связки и сосуды, жировая капсула почки, переходящая в околопочечное жировое тело, почечная фасция (фасциальное вместилище почки). Значимость каждого из этих образований различна, но в сумме их фиксирующее значение невелико. Другая часть фиксирующего аппарата почки складывается из анатомических условий, созданных для фиксированного и защищенного положения почки — формы и глубины почечного ложа, а также внутрибрюшинного давления.
Сказанное выше о врожденном характере условий, вызывающих нефроптоз, еще более справедливо по отношению к детям, так как в детском возрасте многие из способствующих нефроптозу факторов еще не действуют.
Необходимо четкое разграничение анатомического понятия опущенной почки от болезни опущенной почки. Опущение почки довольно часто не проявляется никакими клиническими симптомами и остается анатомическим фактором. Иногда почка при опущении подвижна и может (при переходе в горизонтальное положение тела при пальпации) занять свое нормальное положение (подвижный нефроптоз), либо она вторично фиксирована развившимися вокруг почки спайками (фиксированный нефроптоз). И в том и в другом случае субъективные и объективные признаки заболевания почки отсутствуют, за исключением самого опущения почки, что обнаруживают при пальпации и иногда даже принимают за опухоль почки.
Болезнь опущенной почки проявляется симптомокомплексом, вызванным как самим опущением почки (боль, диспепсические явления и др.), так и патологическим процессом, возникающим в этой почке.
Клиническая картина нефроптоза у детей весьма скудная. Все больные с этим диагнозом, находящиеся под наблюдением, жаловались на тупую боль в поясничной области или в животе- кратковременная приступообразная боль отмечалась только у нескольких детей. У небольшой части детей наблюдалась также умеренная гипертензия. Надо полагать, что многие симптомы, которые раньше приписывали нефроптозу (головная боль, повышенная утомляемость, боль в животе, периодическое повышение температуры тела, гипертензия), являются признаками не нефроптоза, а хронического пиелонефрита.
Функциональное состояние почек у детей с нефролтозом, как правило, не нарушено. Имеющееся у некоторых из них нерезко выраженное понижение функциональной способности почек гораздо в большей степени связано с различными заболеваниями, осложняющими нефроптоз.
Диагностика нефроптоза особых затруднений не вызывает. При осмотре больного иногда удается пропальпировать опущенную почку целиком, чаще — нижнюю ее часть- при этом обнаруживают также ее значительную подвижность. Кроме того, при надавливании снизу почка уходит вверх и занимает свое обычное положение, а при прекращении давления — опускается вниз- это особенно ощутимо при пальпации больного в положении стоя. У детей подвижность почки изменяется в широких пределах, однако принудительно переместить ее на противоположную сторону не удается.
Ясную картину дает экскреторная урография, особенно в вертикальном положении больного (рис. 58), или метод двух снимков на одну пленку: стоя и лежа (рис. 59), что позволяет определить амплитуду подвижности почки.

Лечение нефроптоза в детском возрасте консервативное и заключается в общеукрепляющем режиме. Применение бандажа мы считаем нецелесообразным ввиду быстрого роста детского организма, недостаточной степени поднятия почки с его помощью, а также зачастую неправильного его ношения детьми, что может принести больше вреда (фиксация почки в опущенном положении с натянутой почечной ножкой и изогнутым мочеточником), чем пользы. При наличии хронического пиелонефрита необходимо проводить противовоспалительную терапию.

Рис. 59. Фрагмент урограммы при нефроптозе.

Рис. 58. Двусторонний нефроптоз: а схема- б — урограмма.
Находящимся под нашим наблюдением детям нефропексию, как самостоятельную операцию, не производили. Но ее использовали довольно часто (у 25—30 % больных) в качестве завершающего этапа операций на почке (пиело- или нефролитотомия, пластические операции и др.). Эффективным методом нефропексии у детей является фасциопликация по методу Клаппа — Клейбера — Гораша. Повторное обследование детей с нефролтозом в различные сроки после проведенного лечения выявило хорошее их состояние, отсутствие каких-либо жалоб, улучшение лабораторных показателей.
Неправильная ротация почки. Во время внутриутробного развития плода почка не только поднимается до своего окончательного положения, но делает поворот вокруг своей вертикальной (продольной) оси. Под воздействием различных причин, вероятно, тех же самых, которые обусловливают неполный подъем почки, нарушается и ее ротация.
При этой аномалии почечная лоханка, а также ворота почки обращены кпереди. Если ротация чрезмерная, лоханка и начало мочеточника находятся сзади или расположены вдоль наружного края почки.

Рис. 60. Нарушение ротации левой почки:
а — схема- б — урограмма.
Клиническое значение неправильного поворота почки недостаточно изучено. Одни авторы рассматривают вместе с нефролтозом перекрут почки вокруг продольной оси (torsio renis), считая его приобретенным состоянием, другие под неправильной ротацией (malrotation) понимают резко выраженные формы поясничной дистопии почки. Некоторые урологи считают нарушение ротации почки самостоятельной аномалией.

Для диагностики этой патологии вполне достаточно провести экскреторную урографию (рис. 60). Если при подозрении на неправильный поворот почки один из снимков сделать в боковой проекции, то можно получить достаточно четкое представление не только о расположении почечной лоханки и чашки, но и о перекруте мочеточника, сужении его просвета, нарушении оттока мочи. Показательна в этих случаях и рентгенокинематография. При понижении выделительной способности почки показана восходящая уретеропиелография. Неправильный, особенно чрезмерный, поворот почки нарушает условия для адекватной уродинамики, создает уростаз. Отсюда — возможность развития гидронефроза, почечнокаменной болезни, воспалительных процессов. Есть основания полагать, что некоторые специалисты недооценивают значение неправильного поворота почки для патогенеза указанных заболеваний либо считают неправильный поворот следствием, а не причиной заболевания.
В тех случаях, когда поворот мочеточника вокруг его продольной оси приводит к нарушению оттока мочи и гидронефротической трансформации, оперативное вмешательство (нефропексия, резекция участка мочеточника и др.) следует проводить в превентивных целях — не дожидаясь полного расцвета патологического процесса.
Кистозные и тубуло-медуллярные аномалии почек. Врожденные кистозные образования почек отличаются по эмбриогенезу, количеству и локализации кист, их связи с паренхимой и полостями почки, состоянию свободной от кист паренхимы почек, клиническим проявлениям, функциональному состоянию почек и по многим другим признакам.