Мочекаменная болезнь - основы практической урологии детского возраста
Мочекаменная болезнь — хроническое заболевание всего организма, при котором в мочевых органах образуются камни различной величины, структуры и химического состава. Они могут появляться в чашках, лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре у лиц обоего пола и любого возраста. Самому молодому из наших больных мочекаменной болезнью было 2 недели, самому старшему—108 лет. Среди хирургических заболеваний верхних отделов мочевых путей мочекаменная болезнь по частоте занимает первое место. Существует много теорий, объясняющих причины образования камней, однако и до настоящего времени этиология этого заболевания полностью не установлена.
По химическому составу мочевые камни делят на неорганические (оксалаты, ураты, фосфаты, карбонаты) и органические (цистиновые, белковые, ксантиновые и холестериновые). У маленьких детей встречаются ураты, в более старшем возрасте — смешанные.
До недавнего времени существовало мнение, что почечнокаменная болезнь, в частности камни почек и мочеточников, у детей наблюдается редко, а чаще в их возрасте камни находятся в мочевом пузыре. Так, по данным К. X. Тагирова и Ю. Б. Уллиева (1967), камни почек и мочеточников встречаются только у 18,8 % общего числа больных уролитиазом, по М. Е. Рошаль (1958)—у 16,4 %. По данным других авторов, камни почек и мочеточников встречаются чаще, чем камни мочевого пузыря- по Б. В. Ясинскому и Л. П. Курниковой (1967), камни почек и мочеточников отмечались у 62,5 % больных, по Е. А. Остропольской (1960) — у 88,8%. Из 250 детей, больных мочекаменной болезнью, которые находились под наблюдением Д. Д. Мурванидзе (1973), у 66,8 %были камни почек, у 24,8 % — камни мочеточников и только у 8,4 % — камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Противоречивые данные о локализации камней в различных отделах мочевой системы частично можно объяснить тем, что мочекаменная болезнь у детей во многих случаях не диагностируется и обнаруживается лишь тогда, когда они становятся взрослыми. Нередки случаи, когда нефролитиаз диагностируется у больного в возрасте 20— 25 лет, однако при тщательном изучении анамнеза выясняют, что заболевание началось еще в детские годы. Так, по нашим наблюдениям, приблизительно у 40 % детей старше 6 лет с мочекаменной болезнью заболевание началось значительно раньше. Все эти дети неоднократно находились на амбулаторном и стационарном обследовании по поводу заболевания желудка, кишок, почек и др., однако рентгенологическое исследование им не проводили, так как ни у одного из них не была заподозрена мочекаменная болезнь. Таким образом, следует согласиться с Д. Д. Мурванидзе (1973), что причиной поздней диагностики мочекаменной болезни у детей дошкольного возраста является редкое проведение у них рентгенологического исследования.
Камни почек и мочеточников встречаются несколько чаще у мальчиков (в соотношении 3 : 2) и обычно находятся справа.
В основном этиология камнеооразования у детей та же, что и у взрослых, однако она имеет некоторые особенности.
По мнению А. Я. Пытеля, Г. М. Чебанюка и других авторов, большое значение в происхождении почечнокаменной болезни имеют аномалии мочевой системы.
В этих случаях часто нарушается отток мочи, что способствует присоединению инфекции, камнеобразованию, развитию атрофии почечной паренхимы и недостаточности почек. Вследствие большого количества врожденных аномалий, сопровождающихся уростазом, вторичные камни у детей встречаются чаще, чем у взрослых. Поэтому профилактика рецидива камней, а также полноценное восстановление морфофункционального состояния почки заключается в одновременном удалении камня и устранении причины его образования. Д. Д. Мурванидзе и Д. Б. Гуджабидзе (1973) выявили у 155 детей с вторичными камнями почек и мочеточников следующие причины уростаза: двусторонний гидронефроз и уретерогидронефроз — у 24, двустороннее сужение лоханочно-мочеточникового сегмента — у 40, фиксированный нефроптоз — у 39, тубуло-медуллярные аномалии почек — у 13, аномалии отхождения мочеточников — у 8, дистопированная и подковообразная почка — у 9, врожденный клапан в лоханочно-мочеточниковом соустье (атрезия мембраны Хвалла) —у 1, мегауретер с пузырно-мочеточниковым рефлюксом— у 16, гипокинезия (длительный постельный режим) — у 3 больных.
У 3726 больных нефролитиазом (детей и взрослых), находящихся под нашим наблюдением, причиной уростаза была следующая патология: сужение лоханочно-мочеточникового сегмента — у 132 человек, аномалии отхождения мочеточников — у 28, удвоение лоханки и мочеточника — у 98, дистопированная почка — у 26, подковообразная почка — у 11, поликистоз почек — у 9, мегауретер — у 23, уретероцеле — у 27, контрактура шейки мочевого пузыря — у 43. У детей, страдающих нефролитиазом, число врожденных аномалий, ведущих к уростазу, значительно выше (54,3%), чем это наблюдалось у взрослых (29,7%).
У большинства наблюдаемых нами детей с мочекаменной болезнью застою мочи в верхних отделах мочевых путей (кроме камня мочеточника) способствовали: высокое отхождение мочеточника — у 19, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента — у 27, удвоение почки и расщепление мочеточника — у 22 больных.
Недооценка анатомических изменений при аномалиях верхних отделов мочевых путей может привести к образованию рецидивных камней в ближайшее время после операции.
Больной Ш., 12 лет, в течение 5 лет периодически лечился по поводу пиелонефрита. В течение последних 2 лет отмечается боль в левой поясничной области, иногда напоминающая приступ почечной колики. При обследовании в клинике был обнаружен камень в левой почке. Год тому назад произведена левосторонняя задняя пиелолитотомия. За несколько дней до госпитализации в клинику дважды наблюдалась макрогематурия. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Симптом Пастернацкого слабоположительный слева. Анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность—1018, белок — 0,33 г/л, лейкоциты — 12—20, эритроциты — до 100 в поле зрения. На обзорной урограмме слева в проекции почки определяется подозрительная на конкремент тень. На левосторонней экскреторной урограмме выражена гидронефротическая трансформация, виден конкремент в области лоханочно-мочеточникового соустья. Контрастное вещество не проникает в левый мочеточник даже спустя 2 ч после его введения. Диагноз: камень левого мочеточника, гидронефротическая трансформация, пиелонефрит. Во время операции: лоханка внепочечная, резко расширена. Сокращение ее гаснет в области лоханочно-мочеточникового сегмента. С помощью задней пиелолитотомии извлечен конкремент размером 1,3x0,7 см. Произведена операция Anderson — Hynes. Выздоровление.
Надо полагать, что в данном случае уростаз в результате сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и инфекция (пиелонефрит) явились основными факторами камнеобразования. Образовавшийся при этом камень в свою очередь явился дополнительной причиной уростаза.
Основной причиной возникновения уростаза, по данным большинства авторов, являются пороки развития мочевыделительной системы. Согласно наблюдениям Д. Д. Мурванидзе (1973), они обнаруживаются у 60 %, а по данным А. Г. Пугачева и соавт. (1975) — у 50 % детей.
По мнению многих авторов, в этиологии и патогенезе нефролитиаза основную роль играет нарушение уродинамики, сопровождающееся застоем мочи. Так, А. П. Цулукидзе (1958) считает, что аномалии развития верхних отделов мочевых путей способствуют неполной, но длительной задержке мочи в чашечно-лоханочной системе, выпадению кристаллов из мочи и, следовательно, камнеобразованию по данным Н. В. Дунашева (1965), при уростазе происходит нарушение нормального коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи, что способствует выпадению мочевых кристаллов. При нормальной уродинамике эти кристаллы «вымываются» мочой, если же отток мочи нарушен, кристаллы задерживаются в мочевых путях и образуются камни.
Занимаясь длительное время изучением патогенеза острозастойной почки, А. В. Люлько и В. Н. Ткаченко (1980) в эксперименте вызывали сужение мочеточников у 67 собак и 108 морских свинок. Животные были выведены из опыта в различные сроки — от 1 месяца до 1,5 года. Ни в одном случае образования камней не обнаружено. Значит, не всегда уростаз является причиной камнеобразования. Такая точка зрения подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Среди 178. больных, оперированных нами по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, только у 29 выявлены камни почек. Кроме того, в некоторых случаях не удается выяснить, что является первичным — гидронефротическая трансформация или камень. Д. Д. Мурванидзе и Д. Б. Гуджабидзе (1973) выработали следующие критерии, позволяющие судить о последовательности этих двух процессов — уростаза камнеобразования: а) наличие двустороннего гидроуретера и гидронефроза с камнем в одной из почек:
б) расширение полостей почки и мочеточника ниже расположения камня, не препятствующего оттоку мочи:
в) аномалия верхних отделов мочевых путей (высокое отхождение мочеточника, подковообразная почка, дистония почек), нефроптоз- г) атония верхних отделов мочевых путей, различные рефлюксы- д) образование рецидивных камней в ближайшее время после операции там, где не был устранен местный фактор.
По мнению авторов, одновременное наличие камня и уростаза у детей, особенно дошкольного возраста, свидетельствует о врожденном характере анатомических изменений и в большинстве случаев о вторичности камнеобразования.
Н. А. Лопаткин и соавт. (1973), А. Г. Пугачев и соавт. (1975) и др. считают, что уростаз может быть причиной камнеобразования не только потому, что при нем происходит выпадение кристаллов, но и вследствие нарушения кровообращения в почке, сопровождающегося атрофией почечной паренхимы и недостаточностью почек. Продукты воспаления в виде комочков слизи, маленьких участков почечной ткани, фибрина сами по себе являются материалом для камнеобразования. Об этом свидетельствует и тот факт, что после оперативного удаления камней рецидив камнеобразования наблюдается у 65—68 % больных пиелонефритом (Scardino и Prince, 1964).
По данным литературы, определенное значение в происхождении почечнокаменной болезни у детей имеет уход за ними в раннем возрасте. Так, например, многие авторы отмечают частое образование камней у детей, которые от рождения до 1,0—1,5 года жизни в течение 18—20 ч в сутки находились в горизонтальном положении в восточной люльке (бешике).
Неправильное питание грудных детей (неполноценные продукты, длительное кормление грудью и др.) резко снижает сопротивляемость организма ко всевозможной инфекции, приводит к дефициту витаминов в растущем организме, изменению водородных ионов мочи и к выпадению в ней осадков солей (И. Ю. Ибазов, 1969, и др.). Кроме того, в настоящее время доказано, что недостаточное содержание в организме ретинола и эргокальциферола является одним из факторов, вызывающих мочекаменную болезнь.
Анализируя истории болезни детей с мочекаменной болезнью, К. X. Тагиров (1962) установил, что в условиях Средней Азии непосредственное отношение к образованию камней имеют «летние поносы» (токсическая диспепсия). При токсической диспепсии происходят глубокие патологические изменения во всех внутренних органах, в том числе и в почках, нарушаются все обменные процессы организма. В результате этого в моче появляется большое количество органических осадков и неорганических солей, патологические элементы, бактерии- часто наблюдается олигурия и даже анурия. Камнеобразование у таких детей, по данным автора, происходит в результате следующих процессов:
- Наличие микроорганизмов в моче вызывает изменения в ее коллоидно-кристаллоидном равновесии, в результате чего коллоидная фракция мочи увеличивается и появляются так называемые патологические коллоиды, которые способствуют выпадению кристаллоидов из раствора мочи и склеиванию их между собой.
- Образовавшийся в результате воспалительного процесса так называемый белковый осадок (гной, кровь, микробные тела, отторгнувшиеся частицы слизистой оболочки мочевых путей) служит основным органическим ядром, вокруг которого легко осаждаются кристаллы мочевых солей и в результате — образуются конкременты.
- Воспалительный процесс, вызванный инфекцией, создает в любом участке мочевых путей благоприятные условия для нарушения оттока мочи из вышележащих отделов и развития стаза- при стазе мочи происходит ее аммиачное разложение.
Некоторые авторы в происхождении камней придают большое значение так называемым мочекислым инфарктам новорожденных, что подтверждается значительной частотой образования у детей уратных камней.
По мнению отдельных авторов, большую роль в патогенезе мочекаменной болезни у детей играют нарушение кислотно-щелочного равновесия, изменение физических и химических свойств мочи, лабильность водносолевого обмена, первичный гиперпаратиреоидизм, частые заболевания желудка, кишок, печени и желчных путей, а также жесткость воды, однообразное питание и другие факторы.
Одной из частых причин нефролитиаза является пиелонефрит. Работами Н. А. Лопаткина и соавт. (1962), Д. Д. Мурванидзе и Г. А. Капанадзе (1969) и других доказано, что камнеобразование у детей связано с некрозом почечных сосочков. Иногда трудно решить, что является первичным — инфекция или образование камня. По-видимому, возможны оба пути, так как трудно представить, чтобы процесс камнеобразования был обусловлен только инфекцией в мочевой системе.
Наши клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что наличие только инфекции или уростаза в мочевых органах не вызывает камнеобразования, но сочетание этих двух факторов очень часто приводит к образованию камней.
Таким образом, мочекаменная болезнь у детей относится к часто встречающимся заболеваниям, зависящим как от местных условий в мочевых путях, так и от разнообразных внешних факторов. Одним из ведущих факторов в патогенезе камнеобразования у детей является нарушение уродинамики, способствующее как выпадению кристаллов в моче, так и нарушению кровообращения в почке и развитию воспалительного процесса. Другие вышеперечисленные факторы ускоряют процесс камнеобразования или, что наблюдается реже, сами играют ведущую роль в возникновении камней у детей. В таких случаях часто не удается установить, что же в действительности явилось причиной камнеобразования. Только тщательное изучение анамнеза, социально-бытовых условий, перенесенных заболеваний, всестороннее обследование больного и т. д. позволяют уточнить генез заболевания. Особенностью камнеобразовательного процесса у детей является быстрый рост камней.
