Повреждения почек и мочеточников - основы практической урологии детского возраста

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВЫХ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ
В связи с увеличением количества транспортных средств и интенсивности движения, развитием физкультуры и спорта количество травм почек и верхних отделов мочевых путей у детей из года в год возрастает, несмотря на проведение мероприятий, направленных на снижение травматизма. По А.   Т. Пулатову (1971), повреждения почек и мочеточников составляют 3 % всех травм у детей. Травмы наблюдаются в основном в возрасте старше 5 лет. Различают закрытые и открытые повреждения почек. Открытые повреждения бывают исключительно редко и, как правило, сочетаются с повреждением других органов. Закрытые повреждения почек с травмой других органов встречаются в 60 % случаев.
Закрытые повреждения почек возникают чаще всего вследствие прямой травмы, ушиба поясничной области и живота, падения с высоты, сдавления, падения на твердый предмет. Иногда небольшой силы удар приводит к тяжелому повреждению почек, и, наоборот, при сильном ударе или падении с большой высоты может наблюдаться только контузия почки. При наличии патологических изменений в почках или аномалии повреждение может возникнуть даже при незначительной травме.
Под нашим наблюдением находились 104 больных с закрытой травмой почек (88 мальчиков и 16 девочек). Возраст пострадавших от 5 до 15 лет (в основном от 8 до 15). Изолированные повреждения почек наблюдались у 69 детей, а сочетавшиеся с травмой других органов — у 35. Наиболее частыми причинами травм были прямой удар в поясничную область, падение с высоты, автокатастрофа, игры и спортивные занятия. Повреждения правой почки отмечались у 61, левой — у 43 детей. По мнению Н. А. Лопаткина (1970), механизм повреждения почки состоит из следующих компонентов: 1) сдавление почки между XI и XII ребром с одной стороны и позвоночным столбом с другой- 2) резкое изменение гидростатического давления жидкости, содержащейся в лоханке и почечной ткани- 3) сгибание почки и изменение поверхностного натяжения ее жидкой среды. Каждый из этих факторов может быть единственной причиной повреждения почки. В большинстве же случаев действие их суммируется (рис. 129).
Н. С. Баньковский с соавт. (1972) закрытые повреждения почек классифицирует по локализации — тело почки, верхний конец, нижний конец, сосудистая ножка и по виду — ушиб, разрыв без повреждения чашек или лоханки, размозжение почки, травма сосудистой ножки. Таким образом, повреждения почек могут быть самого разнообразного характера — от контузии, при которой имеется только функциональное нарушение органа, до полного его размозжения, как односторонние, так и двусторонние (рис. 130).

Рис. 129. Виды закрытых повреждений почки (по Н. А. Лопаткину): а — разрыв капсулы- б — подкапсулярный разрыв паренхимы- в — тотальный разрыв- г — отрыв- д — размозжение.
Особенностью травм почек у детей является несоответствие между клинической картиной и степенью их повреждения. К легким повреждениям принято относить ушибы почек, надрывы жировой и фиброзной капсулы с образованием гематомы вокруг почки, небольшие надрывы паренхимы почки без повреждения чашек и лоханки, т. е. травмы, которые не ставят под угрозу потерю почки и жизнь больного. К тяжелым травмам относят значительные повреждения паренхимы с нарушением целостности лоханки и чашек, угрожающие потерей почки. Критическими повреждениями считают травмы паренхимы почки вплоть до ее размозжения с разрывом сосудов, чашек и лоханки, образованием гематом и мочевой инфильтрацией забрюшинной клетчатки, а также значительные двусторонние повреждения, т. е. травмы, угрожающие жизни ребенка.
Клиническая картина закрытой травмы почек зависит от тяжести повреждения. Каждый вид травмы имеет свои характерные проявления, однако для всех видов повреждения характерны общие симптомы в виде боли и припухлости в поясничной области, гематурии.
По данным различных авторов, боль в поясничной области на стороне повреждения наблюдается в 80—95 % случаев при изолированных травмах и в 10—20 % при сочетанных повреждениях. Однако то, что дети очень плохо локализуют боль, может явиться причиной диагностической ошибки. В большинстве случаев они вначале ощущают боль в животе, которая только со временем локализуется в соответствующей половине тела и имеет разнообразный характер, зависящий от степени повреждения почки. Боль может быть тупой или острой, в виде почечной колики с иррадиацией в паховую область или наружные половые органы. Приступ почечной колики возникает в результате обтурации мочеточника сгустком крови. Боль держится от 2—5 суток до нескольких недель, постепенно стихая. При продолжающемся кровотечении боль непрерывно нарастает и может привести к шоку (Н. А. Лопаткин, 1970).

Рис. 130. Виды открытых повреждений почки (по Н. С. Баньковскому и соавт.):
1 — ушиб почки и повреждение ее жировой капсулы- 2 — касательное ранение- 3 — сквозное ранение- 4 — слепое ранение- 5 — размозжение- 6 — ранение сосудистой ножки (и мочеточника)
При сочетанных повреждениях боль может превалировать в области других органов, в связи с чем диагноз повреждения почки ставят лишь спустя несколько суток и даже недель после травмы, иногда боль в поясничной области возникает вследствие перелома нижних ребер. По нашим наблюдениям, боль в поясничной области на стороне повреждения отмечалась у 93 % больных, у остальных она локализовалась в области живота. Как правило, боль была постоянной, усиливалась при движениях и держалась от 1—2 суток до 37 дней. У 4 пострадавших наблюдался приступ почечной колики.
Одним из наиболее частых и существенных симптомов повреждения почки является гематурия, интенсивность которой (от микроскопической до профузного кровотечения) и продолжительность (от одних суток до месяца) могут быть различными.
Степень выраженности гематурии не всегда соответствует тяжести повреждения почечной паренхимы. Гематурия может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки, лоханки или мочеточника, при поверхностных разрывах паренхимы и даже полном ее размозжении, когда мочеточник забит сгустками.
Обычно гематурия появляется непосредственно после травмы, однако иногда наблюдается вторичная, или поздняя, гематурия, которая возникает через несколько часов или 1—2 недели и позже после травмы.
Следует отличать гематурию от кровотечения из почки. В тех случаях, когда кровотечение из почки происходит в паранефральную клетчатку, гематурии может и не быть (Н. А. Лопаткин, 1970).
Умеренно выраженная кратковременная гематурия не приводит к обескровливанию больных и клинически не проявляется. Длительная интенсивная гематурия может вызвать развитие анемии, а при несвоевременном оказании помощи — даже летальный исход. По нашим данным, интенсивная гематурия отмечалась у 6,7 %, умеренная гематурия — у 11,3, микрогематурия — у 73,1 % больных. Из них у 5,4 % наблюдалась вторичная гематурия. У 8,9 % гематурия отсутствовала, хотя у 2,7 % из них отмечалось значительное повреждение паренхимы почки. У 34,6 % пострадавших гематурия была выявлена при первом мочеиспускании после травмы (в первые 2 ч), у остальных через 6—12 ч и продолжалась от 4—5 дней до 3—6 недель. У одного из наших больных умеренная гематурия появилась через 2 месяца после травмы.
Следующим важным симптомом повреждения почек является припухлость в поясничной области (реже — в подреберной), обусловленная скоплением крови (гематома) или крови с мочой (урогематома) в околопочечной и забрюшинной клетчатке. При проникающем ранении попадание крови и мочи в брюшную полость может явиться причиной развития перитонита. Изменение конфигурации поясничной области при значительном кровотечении из почки иногда отмечается уже через несколько часов после травмы, а при умеренном кровотечении обычно — на 3—5-й день.
При ушибе и субкапсулярных повреждениях почек околопочечная гематома отсутствует. Наблюдается она главным образом у больных с тяжелыми и критическими повреждениями почек. Изменение конфигурации поясничной области мы отметили только у 21,5 % пострадавших.
Кроме перечисленных основных симптомов закрытой травмы почек у наших больных наблюдались и другие признаки, не характерные для клиники повреждения почек, а именно: бледность кожи, тошнота, рвота, парез кишок, метеоризм, боль внизу живота, повышение температуры тела от 37,2 до 38,5 °С, артериальная гипертензия, дизурические расстройства, положительный симптом Пастернацкого.
При легком повреждении почки дети поступают в стационар чаще всего в удовлетворительном или средней тяжести состоянии, при тяжелом — в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии. При критической травме почки и тяжелых сочетанных повреждениях соседних органов (разрыв печени, селезенки, кишок, легкого и др.) состояние детей крайне тяжелое, иногда даже шоковое.
Открытые повреждения почки часто являются сочетанными и крайне тяжелыми. Различают следующие виды открытых повреждений почек: 1) ранение околопочечной клетчатки- 2) ранение коркового вещества почки- 3) ранение мозгового вещества почки и лоханки- 4) ранение крупных сосудов почки и 5) сочетание перечисленных повреждений.
Основными признаками открытого повреждения почки являются наличие раны в поясничной области, околопочечная гематома, гематурия и истечение мочи из раны. При ранении сосудов почечной ножки гематурия может отсутствовать. Иногда она возникает в более поздние сроки.
Выделение мочи из раны — достоверный признак повреждения почки и верхних отделов мочевых путей, однако он может быть нерезко выраженным и появляться только через несколько часов и больше. Для определения мочи в крови, вытекающей из раны, многие авторы рекомендуют проводить пробу с бромом: выделение пузырьков газа при орошении раствором брома повязки, расположенной на ране, указывает на примесь мочи в раневом отделяемом. О повреждении мочевых путей свидетельствует и индигокарминовая проба, при которой после внутривенного введения раствора индигокармина из раны выделяется жидкость, окрашенная в голубой цвет.
Диагностика изолированного закрытого повреждения почек в целом ряде случаев не представляет особых трудностей. Тщательно собранный анамнез, наличие ссадин и кровоизлияний в поясничной области, боль в области поясницы, гематурия- болезненность почки при пальпации, положительный симптом Пастернацкого указывают на возможное ее повреждение. Установить правильный диагноз помогает также хромоцистоскопия, если состояние больного позволяет к ней прибегнуть. С помощью этого метода можно определить сторону поражения, функцию поврежденной почки, а также установить наличие и функцию второй почки. Однако для правильного выбора метода лечения необходимо также знать характер повреждения, его локализацию. Кроме того, проведение хромоцистоскопии требует общего обезболивания, поэтому этот метод у детей с подозрением на травму почки применяют редко. Без общего обезболивания хромоцистоскопию можно проводить только у девочек старше 7 лет. В большинстве случаев для диагностики травмы почек в детском возрасте используют рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорной рентгенографии.

Рис. 131. Экскреторная урография: тяжелое повреждение правой почки (а)- восходящая пиелография: разрыв правой почки (б).

Рис. 132. Обзорный снимок при открытой травме правой почки: множественные инородные тела (дробь).
На рентгенограммах контуры повреждений почки обычно не определяются. При наличии забрюшинной гематомы отсутствуют контуры и широчайшей мышцы спины, в отличие от внутрибрюшинного кровоизлияния, при котором они видны.
Для уточнения диагноза, определения локализации травмы, характера ее и степени, а также для установления наличия второй почки и определения ее функционального состояния после ликвидации у больных явлений коллапса или шока производят экскреторную инфузионную урографию.
При повреждении почек на пиелограммах могут отмечаться изменения контуров больших и малых чашек с стеками контрастной массы в толщу паренхимы почек (рис. 131)- сдавления просвета чашек инфильтратами или гематомами с колбообразными расширениями верхушек чашек- ампутации чашек, затеки контрастной массы в околопочечную клетчатку или брюшную полость. Однако в ряде случаев (отрыв почки или ее размозжение, полная блокада чашечно-лоханочной системы кровяными сгустками и др.) при экскреторной урографии изображение лоханочно-чашечной системы отсутствует. В таких случаях, особенно при подозрении на травму сосудистой ножки, экскреторную урографию дополняют сканированием почек, что позволяет уточнить локализацию повреждения и выявить нарушение функции почек даже при незначительной травме. Некоторые авторы для диагностики повреждения почек широко используют почечную ангиографию. При этом на ангиограммах обнаруживают затекание контрастной жидкости в паранефральную клетчатку вследствие повреждения ветвей почечной артерии.
В последние годы ретроградную пиелографию у детей с подозрением на травму почки большинство урологов и хирургов не применяют, так как считают, что более результативным является одновременное проведение рентгеновского исследования и противошоковых мероприятий на рентгеновском столе.
При открытой травме почек на обзорной рентгенограмме можно обнаружить тень инородных тел (рис. 132). Экскреторную урографию целесообразно производить в сочетании с фистулографией, в результате чего можно определить взаимоотношение обнаруженного инородного тела с почкой, ход раневого канала и функциональное состояние почек.
Известные диагностические трудности представляет довольно редко встречающийся внутрибрюшинный разрыв почки. В подтверждение приводим случай из практики Д. Д. Мурванидзе.
Больной Л., 12 лет, вратарь школьной футбольной команды, подпрыгнув, поймал мяч в воздухе и упал на землю, прижав его к животу. Из-за появившихся сильной боли в животе и шокового состояния доставлен в детское хирургическое отделение, где был экстренно оперирован по поводу подозрения на повреждение кишок. При операции в полости брюшины обнаружены большое количество кровянистой жидкости и имбибиция забрюшинной клетчатки. На второй день обращено внимание на отсутствие мочи. При обследовании установлено наличие врожденно-единственной левой почки с сужением лоханочно-мочеточникового сегмента и огромным (более 2 л) гидронефрозом. Почечная лоханка разорвана вместе с приращенной к ней брюшиной. Разрыв ушит, наложена пиелостомия. В дальнейшем произведены резекция почечной лоханки и пельвиоуретероанастомоз. Ребенок выздоровел.
Все больные с подозрением на повреждение почек нуждаются в стационарном лечении. Большинство урологов и хирургов придерживаются выжидательной тактики. Показаниями к срочной операции являются: угрожающее жизни кровотечение, сочетанные повреждения почки и органов брюшной полости или грудной клетки, мочевой затек. В каждом отдельном случае необходимо установить наличие контралатеральной почки и определить ее функциональную ценность. При поступлении больного в стационар следует немедленно, независимо от тяжести повреждения, произвести экскреторную урографию, так как необходимость во вмешательстве может возникнуть внезапно, в связи с усилением ранее умеренного кровотечения. При угрожающих жизни кровотечениях существование второй почки, по данным авторов, определяют во время оперативного вмешательства после пальцевого или инструментального зажатия сосудистой ножки кровоточащей почки.
Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почек у детей проводят на фоне удовлетворительного общего состояния при отсутствии угрожающего жизни кровотечения и мочевой инфильтрации. Консервативная терапия предусматривает постельный режим в течение 10—20 дней, назначение гемостатических (в том числе переливание крови и плазмы) и болеутоляющих средств, антибиотиков широкого спектра действия, а также динамическое наблюдение за артериальным давлением. Нарастание внутреннего кровотечения, интенсивная гематурия, ухудшение состояния ребенка, подозрение на сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости являются показаниями к оперативному лечению.
В последние годы многие авторы считают необходимым повышать хирургическую активность при закрытых повреждениях почек не только с целью спасения жизни больного, но и для сохранения органа (Е. И. Добровольский, 1968- В. В. Мазин, 1969, 1970- Н. П. Мунгалов, 1969, и др.). Мы также разделяем эту точку зрения. Согласно данным литературы, количество оперированных детей с закрытой травмой почек составляет от 3,7 до 18 % (Е. И. Добровольский, 1969- Morse и соавт., 1967) и даже 40 % (Н. Б. Ситковский и Г. С. Ханес, 1973).
Операцию необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов. При изолированных закрытых повреждениях почек используют люмботомический доступ. В случаях подозрения на сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости целесообразна срединная лапаротомия. При этом вначале выполняют ревизию органов брюшной полости и необходимые оперативные вмешательства на них, а затем вскрывают задний листок париетальной брюшины и осматривают почку. Объем оперативного вмешательства окончательно определяют после ревизии почек. Операция должна быть максимально органосохраняющей и преследовать решение двух задач: остановку кровотечения и обеспечение нормального оттока мочи.

Рис. 133. Методы ушивания поврежденной почки:

а — ушивание паренхимы почки при ее повреждении: I — края раны ушиты узловатыми швами- 2 — рана тампонирована «разбитой» мышцей и ушита узловатыми швами- 3 — края раны ушиты матрацным швом- б — ушивание разошедшихся частей паренхимы почки по Боемингаузу. нефростомия- в — стягивание разошедшихся частей паренхимы кетгутовой полоской, нефростомия.

Для быстрой остановки кровотечения сосудистую ножку зажимают пальцами. Рану освобождают от кровяных сгустков и осматривают почку. При размозжении почки, отрыве или разрыве сосудистой ножки и сохранности функции контралатеральной почки
производят нефрэктомию. При разрушении или отрыве конца почки необходимо остановить кровотечение. Для этого крупные кровоточащие сосуды прошивают кетгутом- капиллярное кровотечение при небольших поверхностных разрывах обычно останавливается самостоятельно. Раневую поверхность паренхимы укутывают жировой клетчаткой или мышечным лоскутом, в забрюшинное пространство через отдельный разрез вводят полиэтиленовую трубку и рану послойно зашивают.
При диффузных капиллярных кровотечениях из глубоких ран почки их тампонируют кусочками «разбитой» мышцы и ушивают узловатыми или матрацными швами (рис. 133 a). В том случае, когда швы прорезываются, рекомендуют затягивать их над кусочками жира или стягивать кетгутовой полоской (рис. 133, б, в). Операцию заканчивают нефро- или пиелостомией.
При лечении открытых травм почки следует исходить из того, что все такие раны являются инфицированными. Поэтому в каждом случае открытого повреждения почки необходима операция. Согласно клиническим наблюдениям последних лет, наиболее эффективным является раннее оперативное лечение. Оперировать лучше после выведения ребенка из шока, однако, если в ближайшее время это сделать не удается, а состояние больного прогрессивно ухудшается, необходимо предпринять срочное оперативное вмешательство, продолжая активную противошоковую терапию на операционном столе. Так как открытые повреждения почек часто сочетаются с повреждениями органов брюшной полости, целесообразнее применять срединную лапаротомию, а не люмботомию. Люмботомия показана лишь при относительно легких, чаще изолированных ранениях почек и при сочетанных травмах, сопровождающихся угрожающим жизни профузным почечным кровотечением (Н. С. Баньковский и соавт. 1972). При открытых повреждениях почки чаще всего производят нефрэктомию. Только при легких травмах и ранении единственной почки допустима органосохраняющая операция. Оперативное лечение во всех случаях должно заканчиваться широким дренированием околопочечного жирового тела, в послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, восстанавливают кровопотере), корригируют кислотно-щелочное равновесие, водно-солевой обмен и др.
После операции на почках у детей возможно развитие осложнений, которые делят на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся кровотечение, шок и забрюшинная гематома (урогематома), а к поздним — воспалительные процессы в почках и мочевых путях, гидро- и пионефроз, вторичные кровотечения, инфаркты почки, мочевые затеки, тромбозы почечных сосудов, образование камней, аневризма почечных сосудов, перегиб и облитерация мочеточника, травматический нефрит, артериальная гипертензия, травматическая киста, остеома и др.
Среди поздних осложнений открытых травм почек наиболее часто встречаются воспалительные заболевания почек и мочевых путей, паранефрит, мочевые почечные свищи, мочевая флегмона, перитонит, гидро- и пионефроз, камни мочевых путей и др.
Исследования В. В. Мазина и В. М. Нагорного (1974) показывают, что репаративные процессы в травмированной почке продолжаются длительное время. Только через 6 месяцев после травмы в основном заканчивается процесс формирования рубца. Поэтому после выписки из стационара ребенок должен в течение 6—12 месяцев находиться под постоянным активным наблюдением педиатра и уролога не только на предмет возможного заболевания травмированной почки, но и для определения ее функциональной способности. Систематический (экскреторная урография) контроль позволяет вовремя выявить возможные осложнения перенесенной травмы почки.
При легких повреждениях почек у детей функция пораженной почки восстанавливается в течение 3—4 месяцев, при тяжелых повреждениях — через 6—12 месяцев.
Летальность в послеоперационном периоде при закрытой травме почек составляет 6—12 %, а при открытой 12—25 %. Причиной смерти являются шок, кровопотеря, перитонит и обширные повреждения жизненно важных органов.