Травма почки
Видео: Break kidney
Как и в отношении других паренхиматозных органов, подходы к лечению повреждений почек за последние 25 лет претерпели существенные изменения.
Хирургическая анатомия
Почки занимают относительно защищенное положение, частично они закрыты ребрами, а сзади – массивным слоем мышц. Они покрыты жесткой фасцией Герота, которая обеспечивает неподвижное положение органов в забрюшинной клетчатке. Впереди располагаются органы брюшной полости. Повреждения почек возникают при воздействии со стороны боковых отделов живота или при проникающих ранениях.
Видео: Почему болит правая почка
Патофизиология
Почки имеют очень мощное кровоснабжение, поэтому их повреждения проявляются гиповолемией. Кровотечение в мочевыводящие пути приводит к гематурии.
Диагностика и оценка тяжести
Травму почки подозревают у всех пациентов с тупой или проникающей травмой боковых отделов живота. Наличие болезненности или гематомы, переломов IX-XII ребер или раны области боковых отделов живота свидетельствует о возможном повреждении почки. Макрогематурия или микрогематурия в 95% наблюдений служит признаком повреждения. Однако отсутствие гематурии не исключает травмы. Повреждение почечных сосудов обычно не сопровождается гематурией.
При стабильном состоянии проводят КТ с контрастным усилением исследование, которое с успехом заменило внутривенную пиелографию в диагностике травм почек. Степень тяжести травмы определяется выраженностью повреждения паренхимы и сосудов. Пациентам, нуждающимся в экстренной лапаротомии, для определения тяжести повреждений и подтверждения наличия второй функционирующей почки, при необходимости нефрэктомии, на операционном столе выполняется внутривенная пиелография.
Определение степени тяжести травмы почки
- 1-я степень: ушиб
- 2-я степень: не увеличивающаяся гематома, разрыв менее 1 см без повреждения собирательной системы
- 3-я степень: разрыв более 1 см без повреждения собирательной системы
- 4-я степень: разрыв с повреждением коркового, мозгового слоя и собирательной системы, или повреждение почечных сосудов
- 5-я степень: отрыв почки или размозжение
Лечение травмы почки
Подход к лечению почечных травм за последние 25 лет стал намного более консервативным. В настоящее время показаниями к операции являются активное кровотечение, полная деваскуляризация и поступление мочи в забрюшинную клетчатку. Поскольку фасция Герота способна сдерживать кровотечение, даже при значительном разрушении органа может применяться консервативный подход, при условии стабильной гемодинамики. При необходимости хирургического вмешательства выполняют резекцию почки и ушивание сосудов. Такой подход особенно справедлив для проникающих ранений. Однако, несмотря на существующую тенденцию к органосохраняющим операциям, частым исходом тупых почечных травм становится нефрэктомия.
При операции по поводу почечной травмы перед вскрытием фасции Герота рекомендуют обеспечить контроль над почечными сосудами. Прочная фасция способна достаточно эффективно сдерживать кровотечение, которое может резко возобновиться при ее рассечении. Поэтому перед обнажением почки берут под контроль почечные сосуды непосредственно вблизи нижней полой вены, аорты.
Исходы и осложнения
Двусторонняя травма почек может приводить к нарушению их функции или развитию хронической почечной недостаточности. Однако такое повреждение бывает достаточно редко. Типичными ранними осложнениями травм почки являются повторное кровотечение и скопление мочи. Кровотечение может быть остановлено эмболизацией или оперативно. Скопление мочи устраняют чрескожным дренированием. В большинстве наблюдений, если скопление не препятствует антеградному оттоку мочи, оперативное вмешательство не требуется.
К поздним осложнениям травм почек относятся артериовенозный свищ и гипертония. Артериовенозный свищ устраняют эмболизацией. Гипертонию лечат консервативно, однако иногда выполняют нефрэктомию.
