Консервативное лечение тупой травмы печени

Консервативное лечение тупой травмы печени (ТТП) стало стандартным для гемодинамически стабильных пациентов, число которых около 85% всех случаев тупой травмы печени.  С увеличением клинического опыта консервативное лечение стало применяться и для введения тяжелых случаев тупой травмы печени. Создается ощущение, что и литература активно пропагандирует консервативное лечение при травмах всех степеней тяжести.

Видео: Поликистоз печени © polycystic liver

В многоцентровом исследовании, проведенном в 2010 году группой Исследовательского консорциума нового центра травматологии Англии (ReCONECT), было показано, что при изначально консервативном лечении травм селезенки 4-го и 5-го классов, в конечном счете, в 38% случаев потребовалось хирургическое вмешательство. Кроме того, документально подтверждено, что при 64% тяжелых травм селезенки требуется безотлагательная спленэктомия или удаление селезенки следует после неудачного консервативного лечения.

Опыт показывает, что тяжелые тупые травмы печени более гемостатически стабильны, нежели тяжелые травмы селезенки. В ходе предыдущего исследования с участием 206 пострадавших было обнаружено, что консервативное лечение тупой травмы печени на 17% успешнее, чем терапия травм селезенки. На сегодняшний день было проведено только одно исследование консервативного введения тупой травмы печени, которое показало успешность у 41% пострадавших, но это исследование ограничено несколькими травмами 5-го класса (10% от всех).

Для увеличения размера выборки при редких видах травм группа ReCONECT объединила коллективный опыт нескольких центров.  Целью настоящего исследования стало определение частоты и предикторов неудачного консервативного лечения тупой травмы печени 4-го и 5-го классов. Авторы настоящего исследования предполагают, что такие тяжелые травмы печени можно вести консервативно.

МЕТОДЫ: Было проведено ретроспективное исследование с включением 393 взрослых с тупой травмой печени 4 или 5 степени, госпитализированных в 11 травматологических центров Англии в период с 1 января 2000 года по 31 января 2010 года. В исследование не включались пострадавшие с 6 степенью травмы печени, так как они исключительно редко живыми доезжают до больницы или умирают в течение нескольких часов после прибытия в стационар.

Классификация степени травм печени основана на данных компьютерной томографии (КТ) и шкале травматических повреждений органов Американской хирургической ассоциации.

Степень повреждения печени	Вид повреждения	Морфология повреждения
I	Гематома	Подкапсульная, стабильная, занимает менее 10 % поверхности
	Разрыв (рана)	Глубина менее 1 см без кровотечения
II	Гематома	Подкапсульная, стабильная, занимает 10-50 % поверхности, диаметром менее 10см
	Разрыв (рана)	Глубина 1-3 см, длина менее 10 см
III Видео: Хирургия шейного отдела позвоночника, академик Г.С.Юмашев © Cervical Spine Surgery	Гематома	Подкапсульная, стабильная, занимает более 50 % поверхности Подкапсульная, нестабильная, любого диаметра или центральная (гематома паренхимы)
	Разрыв (рана)	Глубина более 3см
IV	Разрыв (рана)	Разрушение на 25-75 % паренхимы доли или от 1 до 3 сегментов одной доли
V	Разрыв (рана)	Разрушение более 75 % паренхимы доли или более 3 сегментов одной доли
	Сосудистые повреждения	Юкстапеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки)
VI Видео: Жить Здорово! Лечение фурункула	Сосудистые повреждения	Отрыв печени

Гемодинамическая нестабильность – признаки гиповолемического шока и развитие перитонита были показаниями для хирургического вмешательства. Главный критерий в данном исследовании – неуспешное консервативное лечение, которое определяется как необходимость в оперативном вмешательстве у пациента, изначально получающего консервативную терапию, или смерть на фоне консервативной терапии тупой травмы печени.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Средний возраст пациентов – 28 лет (от 15 до 95 лет). 54% пострадавших – мужчины, 46 % – женщины. У 43,8% пациентов диагностированы комбинированные повреждения органов брюшной полости, у 13,9% сочетание с черепно-мозговой травмой, а у 31,8% были весьма серьезные повреждения.

Средняя длительность пребывания в больнице составила 8 дней, в пределах от 1 до 204 дней. Умерло 84 пациента (21,4%), в том числе 60 пациентов – в течение 24 часов, 11 пациентов умерли в период между 2 и 7 днями, 13 пациентов умерли после 7 дня.

Всего 131 пациент (33,3%) были безотлагательно прооперированы, как правило, из-за нестабильной гемодинамики. Из 262 пациентов (66,7%), получавших консервативное лечение, неуспешным оно оказалось у 23 пациентов (8,8%): у 7 развилось печеночное кровотечение, 10 – желчный перитонит, у остальных 6 пациентов были повреждения других органов, в том числе, у 3 небольшие травмы кишки, по одному – повреждения толстой кишки, двенадцатиперстной кишки и некроз желчного пузыря.

Многофакторный анализ выявил два независимых предиктора неэффективности консервативного лечения:

Видео: Особенности комбинированного лечения больных с метастазами КРР в печени. Взгляд хирурга

• при поступлении пострадавшего в стационар систолическое АД равно или меньше 100 мм рт. ст.
• сочетание тупой травмы печени с другими повреждениями органов брюшной полости.

При наличии у пострадавшего двух независимых прогностических факторов неудача консервативного лечения отмечалась в 23% случаев, а с одним из независимых предикторов – только в 4%.

При успешном консервативном лечении смертность достигала 5,4%, при неуспешном – 8,7% (P=0,52). У 10,0% пациентов на фоне признанного успешным консервативном лечении развились осложнения со стороны печени, что не привело к серьезным последствиям.

ВЫВОДЫ: Консервативное лечение тупой травмы печени 4 или 5 степеней является безопасным для двух третей пострадавших, удачный результат достигается в 91,3%. Только у 6,5% пациентов консервативная терапия завершается отсроченной операцией.

При тяжелых травмах печени возможны два варианта развития событий: либо печеночное кровотечение развивается сразу и явно требует хирургического вмешательства, либо повреждения не кровоточат, и возможно консервативное лечение при низкой вероятности отсроченного кровотечения.