Ведение больных с травмой селезенки
После того, как было назначено консервативное лечение, первоначальная интенсивная терапия должна быть продолжена, а также другие диагностические и терапевтические процедуры.
Существует мало доказательных данных о том, как правильно проводить консервативное лечение у пациентов с травмой селезенки. Большинство рекомендаций сводятся лишь к здравому смыслу.
Большинство пациентов на начальном этапе должны проходить лечение в условиях палаты интенсивной терапии, в том числе включая тех, которые имеют вторую или большую степень тяжести повреждения селезенки. Это же касается и пациентов с множественными сочетанными повреждениями, которым необходимо выполнять физикальные осмотры и серию тестов для оценки уровня гематокрита.
Больные, имеющие небольшие повреждения селезенки (первой степени), в целом, не требуют лечения и наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии.
Но даже и таких пациентов желательно первоначально помещать в палату интенсивной терапии для большей надежности.
В начале лечения пациентам назначается голод, поскольку в любой момент может понадобится операция.
Назогастральная интубация не требуется, если нет других причин для этого.
Видео: Селезёнка от удара
Хотя есть некоторые теоретические причины, по которым пациенту желателен постельный режим, но они носят лишь эмпирический характер.
Ранняя активизация пациентов оказывает в целом благотворное влияние и рекомендована пациентам с травмой селезенки.
Достаточно назначить постельный режим на одни – двое суток, если нет других причин для его продления, при этом необходимо постоянно оценивать гемодинамику и проводить физикальные осмотры в динамике.
Также необходимо в динамике оценивать показатели гематокрита и выполнять анализы мочи.
Как уже подчеркивалось, изменение уровня гематокрита может наблюдаться из-за кровотечения из сопутствующих повреждений или непосредственно из селезенки. Все это важно учитывать при лечении пациента.
Многие хирурги используют уровень гематокрита как точку отсчета при решении вопроса о необходимости выполнения операции. Как уже говорилось выше, на эту точку отсчета оказывает влияние наличие сопутствующих повреждений.
В процессе наблюдения необходимо провести вакцинацию от менингококковой, стрептококковой и гемофильной инфекции.
Есть некоторые теоретические соображения, по которым вакцинацию лучше проводить, когда селезенка находится на своем естественном месте (in situ). По этой причине предпочтительней проводить вакцинацию пациентов в начале консервативного лечения, чем тогда, когда они ожидают операцию.
Доказательства в поддержку такой тактики являются очень противоречивыми, и поэтому очень трудно определить тот момент, когда эффективность вакцинации у пациентов после спленэктомии будет наибольшей, поскольку заболеваемость постспленэктомическим сепсисом очень низка.
Также нет четкой ясности, сколько времени должен находиться пациент в палате интенсивной терапии .
В большинстве клиник пациенты с травмами селезенки находятся там от 24 до 72 часов, и затем, если они гемодинамически стабильны, их переводят в общее отделение и им разрешается питание, если только другие повреждения не ограничивают способность к пероральному приему пищи.
Сколько пациент должен находиться в стационаре, тоже вопрос дискутабельный и определяется личным опытом.
Нет убедительных доказательств решения этой проблемы, но в большом мультицентровом исследовании было показано, что опасность неэффективности консервативного лечения сохраняется в период от шести до восьми дней после травмы. В нашей клинике принято держать пациентов в стационаре в течение семи дней.
Такой подход имеет очевидные финансовые и страховые последствия, но помогает отследить большую часть отсроченных кровотечений, поскольку пациент находится в стационаре. Время стационарного лечения зависит также и от вида травмы селезенки.
Очевидно, что пациенты с небольшими повреждениями могут быть безопасно выписаны раньше, чем пациенты с более серьезными травмами.
Часто время госпитализации определяется в большей степени наличием сопутствующих повреждений, чем травмой селезенки.
Иногда играет роль, где пациент проживает и будет ли он(она) иметь возможность для хорошего медицинского наблюдения после выписки. Пациентов, которые проживают вдалеке от медицинских учреждений, необходимо держать в стационаре дольше.
Профилактика глубокого венозного тромбоза может быть затруднительной у пациентов с травмой селезенки, которым проводится консервативное лечение.
Рекомендуется ношение компрессионного трикотажа на нижних конечностях. Фармакологическая профилактика более проблематична из-за опасности кровотечения. Ранняя активация пациентов является важным средством в профилактике тромбоэмболических осложнений.
После 24-48 часов успешного консервативного лечения разумно начинать профилактику глубокого венозного тромбоза с помощью подобранной дозы гепарина или низкомолекулярных форм гепарина.
Если требуется, то профилактика варфарином также может быть назначена. Начинать ее можно примерно через одну неделю после травмы.
Видео: Лекция 2 Алгоритмы лечения больных с внебольничной пневмонией Доцент кафедры терапии и эндокринолог
Важно отметить, что эти рекомендации основаны в большей степени на здравом смысле, чем на доказательной основе.
Дело в том, что тромбоэмболические осложнения, равно как и неэффективность консервативного лечения у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, очень низки. Поэтому выполнение проспективного исследования для выяснения риска и пользы антикоагулянтной профилактики очень затруднительно.
Видео: Закрытая черепно-мозговая травма. Чем опасны удары головой
Необходимость выполнения серии КТ исследований у пациентов, получающих консервативное лечение по поводу травм селезенки, также вопрос спорный.
В большинстве исследований указывается, что не зависимо от того, выполняются эти исследования или нет, это оказывает мало влияния на успех лечения.
В литературе существуют различные рекомендации на предмет необходимости выполнения серий КТ исследований. Некоторые рекомендуют вообще не делать серийных КТ исследований, некоторые наоборот советуют повторять эти исследования через короткий промежуток времени.
Большая часть хирургов находят золотую середину. Они назначают серию КТ исследований с целью осмотра лишь селезенки, когда пациенты планируют начать занятия спортом или другой физической активностью, которая может стать фактором риска повторного повреждения селезенки.
Политика клиники, в которой работает автор, такова, что серия КТ исследований назначается тем пациентам, у которых персистируют абдоминальные боли после недели лечения.
В нескольких случаях у таких пациентов развивались псевдоаневризмы селезенки, даже если при первичном КТ исследовании не было признаков кровоизлияния.
Трудно понять, какова была бы динамика этих псевдоаневризм в случае, если их не лечить, но они могут иметь впечатляющий внешний вид и поддаются лечению путем ангиографической эмболизации.
После выписки из стационара таких пациентов необходимо предупреждать о необходимости ограничивать занятия спортом и физическими нагрузками, которые могут быть связаны с ударами по телу. Как долго необходимо соблюдать такие рекомендации, точно не известно, но наиболее часто считается, от двух до шести месяцев.
Существуют экспериментальные данные, что большинство поврежденных селезенок не восстанавливают свою целостность и прочность по крайне мере от шести до восьми недель после получения травмы. Таким образом, рекомендации избегать занятий спортом от двух до шести месяцев являются наиболее разумными. Кроме этих, нет других значимых ограничений для пациентов, получавших консервативное лечение.
