Вторичная оценка состояния ребенка с травмой

Цель вторичной оценки состояния ребенка с травмой — определить сопутству­ющие повреждения и другие нарушения и измене­ния нетравматического происхождения, которые, не угрожая непосредственно в данный момент жиз­ни больного, в дальнейшем, будучи пропущенными, могут привести к осложнениям или даже смер­ти. В большинстве случаев только 90% поврежде­ний идентифицируются в течение первых 24 часов после травмы.

Вторичная оценка состояния ребенка с травмой включает в себя осмотр больного «с головы до пят», оценку рентгенограмм и данных других диагностических методов, а так­же составление плана дальнейшего лечения.

Осматривать ребенка следует самым тщатель­ным образом, начиная «с макушки» и продвигаясь шаг за шагом вниз. При вторичном обследовании врач обычно имеет больше времени, чем при пер­вичном осмотре, для подробного выяснения меха­низма травмы и характера повреждений.

Голова и лицо. При осмотре головы и лица сле­дует обратить внимание на уровень сознания, на наличие ран, ссадин, субапоневротических гема­том, кровоизлияний позади ушной раковины в об­ласти сосцевидного отростка (признак Бэтла, воз­никающий при переломе основания черепа), на выделение из носа или ушей крови или ликвора. Необходимо также детально осмотреть глаза, желательно при этом (разумеется, если позволяет состояние больного), провести калорическую про­бу — определение функции вестибулярного аппа­рата путем раздражения наружного слухового про­хода горячей или холодной водой, что вызывает возбуждение вестибулярного аппарата, приводя­щее к нистагму. Используется также прием «ку­кольных глаз» (в горизонтальном положении боль­ного его глаза закрыты, в вертикальном — откры­ваются). Осмотр глаз завершается пальпацией, повторной оценкой состояния зрачков и исследова­нием функции черепно-мозговых нервов.

Травма челюстно-лицевой области достаточно редко встречается в детском возрасте. Если эти повреждения не связаны с обструкцией дыхатель­ных путей, то лечение их должно проводиться после того как состояние больного полностью стабилизировано и устранены жизнеопасные по­вреждения.

Шея. Все пациенты с повреждениями, локализу­ющимися выше уровня ключиц, должны рассмат­риваться как больные с возможным поражением шейного отдела позвоночника и спинного мозга до тех пор, пока этот диагноз не исключен, а потому очень важно с самого начала защитить шею от дальнейшего травмирования.

Травма спинного мозга у детей может не иметь рентгенологических проявлений, в связи с чем дан­ные рентгенографии должны внимательно сопо­ставляться с неврологическим статусом. Следует помнить и о том, что физиологический подвывих позвонков в детском возрасте часто неправильно интерпретируется как повреждение шейного отде­ла позвоночника. Поэтому нельзя в процессе диа­гностики основываться только на данных обычной боковой рентгенограммы шейного отдела, даже ес­ли на ней видны все семь шейных позвонков. О нормальном состоянии позвоночника можно с уверенностью говорить лишь при отсутствии оча­говой неврологической симптоматики и напряже­ния шейных мышц в сочетании с нормальной кар­тиной шейного отдела на боковой рентгенограмме. Наиболее достоверная диагностика поражения шейного отдела обеспечивается обычным осмотром шеи в комбинации с неврологическим обследова­нием и компьютерной томографией (КТ).

Грудная клетка. Исследование грудной клетки проводится с целью подтверждения травмы, обна­руженной при первичном осмотре, а также для вы­явления других, более скрытых нарушений. Чтобы оценить состояние спины, ребенка следует осто­рожно перевернуть на живот («перекатить, как бревно») и тщательно пропальпировать весь позво­ночник, стараясь определить переломы, гематомы.

Живот. Внутрибрюшное кровотечение, будучи довольно значительным, может представлять боль­шие трудности для диагностики. Кроме тот, во время падения дети обычно заглатывают большое количество воздуха, что может привести к выра­женному растяжению желудка, затрудняющему в свою очередь дыхание. Подобная ситуация ино­гда симулирует повреждение органов брюшной по­лости.

Декомпрессия желудка является одним из перво­очередных мероприятий и производится с по­мощью назогастрального зонда. Однако при нали­чии явных повреждений в области головы и шеи лучше провести орогастральное зондирование, чтобы избежать такого редкого, но возможного осложнения, как введение трубки в полость черепа через перелом решетчатой кости. Осмотр, аускуль­тация и пальпация живо га позволяют диагностиро­вать травму органов брюшной полости.

Промежность и прямая кишка. Диагностика повреждений промежности и прямой кишки осуще­ствляется путем обычного осмотра и ректального исследования. При этом может быть выявлена кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала, что говорит о возможном разрыве уретры. Кровь, визуально определяемая в мошонке или больших половых губах, свидетельствует о внутри- брюшном кровотечении или переломе таза. IIри ректальном исследовании можно выявить высокое расположение предстательной железы, что иногда является одним из симптомов разрыва уретры.

Осмотр конечностей и выявление переломов. Конечности должны быть тщательно осмотрены с целью выявления ушибов, деформаций и измене­ний длины. При осторожной пальпации в области обнаруженной деформации можно определить кре­питацию, подтверждающую наличие перелома. Не­обходимо также оценить характер пульса. Типич­ными для детей являются надломы и переломы, вколоченные либо по типу зеленой ветки. В диа­гностике переломов таза помогает прием, заключа­ющийся в надавливании спереди назад на передневерхние подвздошные ости.

Неврологический статус. По анамнестическим данным относительно характера происшествия и поведения при этом пострадавшего ребенка мож­но порой судить об уровне сознания пациента не­посредственно после травмы (например, крик или плач сразу после травмы, благополучный интер­вал с последующей потерей сознания).

Всестороннее неврологическое обследование включает повторное определение уровня сознания пациента и реакции зрачков, двигательных функ­ций и чувствительности. Именно в это время обыч­но производится оценка но ШКГ. Стандартная ШКГ должна быть модифицирована для примене­ния ее у маленьких детей в возрасте до 4 лет. ШКГ является, кроме того, достаточ­но точным методом контроля за изменениями уровня сознания пациента и неврологического ста­туса.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА И ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Видео: Шкала Апгар: что это такое?

Большинство диагностических алгоритмов, испо­льзуемых при оценке состояния у детей с травмой, подразумевают дви­жение от общих представлений о деятельности ор­ганизма к знаниям специфических особенностей органов и систем. После проведения реанимацион­ных мероприятий и стабилизации состояния ребен­ка все внимание должно быть направлено на вы­явление повреждений отдельных органов. Например, у ребенка с гиповолемическим шоком прежде всего необходимо лечить шок. Вторая задача — точно определить его причину, третья — ликвиди­ровать изменения, к которым привело основное по­вреждение, чтобы окончательно остановить про­цесс.

Эти принципы можно проиллюстрировать на примере разрыва селезенки с возникшим в резуль­тате этого внутрибрюшным кровотечением и шоком. Сначала все усилия в таком случае должны быть направлены на лечение шока. Когда достигнута достаточная стабилизация состояния, необхо­димо проводить дальнейшую диагностику, чтобы выявить повреждение внутренних органов. Наибо­лее часто с этой целью производится КТ с контра­стированием. Решение о показаниях к оперативно­му вмешательству принимается в зависимости от состояния гемодинамики и степени повреждения селезенки. Если, однако, не удастся достичь ста­билизации, то не следует откладывать операцию в надежде на спонтанную остановку кровотечения.

Видео: 31.07.2016 ДТП на трассе Воткинск - Шаркан, пьяный на Ниссане в кювет (Удмуртия)

В большинстве детских травматологических цен­тров КТ активно используется для оценки состояния ребенка и диагностики повреждений органов брюшной полости. Практи­чески любой КТ-аппарат дает сегодня столь каче­ственное изображение, что степень разрыва по­врежденных органов, таких, как селезенка или пе­чень, определяется очень точно. Консервативное лечение может проводиться, как правило, без осо­бых опасений и преимущественно оказывается эффективным. Операция показана лишь в тех случа­ях, когда невозможно легко и быстро восстановить нормальную гемодинамику. Соответственно, если после введения крови в объеме 20 мл/кг, гемоди­намика остается нестабильной, должно быть пред­принято хирургическое вмешательство.

Если лечение шока дает лишь временное улуч­шение, но состояние ребенка тем не менее упорно продолжает оставаться тяжелым, либо в тех случа­ях, когда не установлен источник кровотечения, полезным оказывается перитонеальный лаваж, ко­торый не должен откладываться для того, чтобы сделать КТ, ибо во время проведения КТ пациент находится вне постоянного контроля травматоло­гов и не может, как правило, получить немедлен­ную помощь. При наличии длительной или реци­дивирующей гемодинамической нестабильности оперативное вмешательство должно быть срочным. Повреждение селезенки чаще всего может лечить­ся неоперативным путем. Консервативный метод особенно показан в тех случаях, когда для стаби­лизации состояния не потребовалось даже перели­вание крови.

Опасности и преимущества, связанные с вы­бором метода лечения. Консервативное лечение повреждений внутренних органов, как правило, об­ладает преимуществами перед стандартными хи­рургическими методами. В частности, например, при консервативном лечении травмы селезенки умень­шается, по сравнению с хирургическим лечением, риск, связанный с анестезиологическим пособием, самим оперативным вмешательством и постспленэктомическим наслоением инфекции. Более того, даже в случае безуспешности консерва­тивного ведения, возможность развития различных осложнений и последствий значительно ниже, чем при оперативном вмешательстве. Поэтому, прини­мая решение о выборе метода лечения, хирург дол­жен тщательно взвесить опасности, которые могут возникнуть в результате лапаротомии, гемотранс­фузии (гепатит А и В, СПИД) и постспленэктомического наслоения инфекции, понимая при этом, что риск при консервативном лечении по меньшей мере не превышает риска, связанного с хирургическим вмешательством.

Принятие решения о переводе ребенка в со­ответствующее медицинское учреждение. Как только завершено первичное и вторичное обследо­вание, начаты соответствующие реанимационные мероприятия и поставлен диагноз (иногда предпо­ложительный), необходимо принять решение о том, где ребенку может быть оказана дальнейшая наиболее квалифицированная помощь — в данном стационаре или в каком-либо ином. В большинстве лечебных учреждений есть все условия для обеспе­чения любой помощи при травме. Однако если в стационаре, где ребенок находится, такие воз­можности отсутствуют, пострадавший должен быть переведен туда, где эту помощь могут оказать наилучшим образом.