Травма селезенки у детей

Консервативное лечение травмы селезенки у детей обычно проводится в тех случаях, когда гемодинамика и систоличе­ское АД стабилизированы, а потребность в транс­фузии при этом не превышает 50% объема цирку­лирующей крови. Лапаротомия, как правило, про­изводится у детей, состояние которых не удается стабилизировать, и при наличии более высокого коэффициента тяжести травмы по сравне­нию с теми больными, которые лечатся консерва­тивно. В среднем лапаротомии требуют менее 10% детей с повреждением паренхиматозных орга­нов и менее 15% — с гемоперитонеумом.

Показания к операции при травме селезенки у детей

Опера­тивное вмешательство при травме селезенки у детей необходимо при наличии следующих показаний:

—острое ухудшение состояния во время прове­дения или после завершения реанимационных ме­роприятий,

—проникающие ранения огнестрельным или холодным оружием;

—явные признаки перфорации желудочно-ки­шечного тракта;

—невозможность стабилизировать гемодинами­ку при очень массивной или продолжающейся кровопотере;

—потребность в гемотрансфузии, превышаю­щей половину объема циркулирующей крови дан­ного ребенка (или более 40 мл/кг).

К несомненным признакам повреждения полого органа, являющимся показанием к срочной опера­ции, относятся пневмоперитонеум и выхождение в свободную брюшную полость контрастного веще­ства при рентгенологическом обследовании. При выборе метода лечения для каждого ребенка дол­жны быть четко оценены потенциальные возможно­сти реакции на гемотрансфузию и инфицирования при се проведении. Для достижения успеха при консервативном лечении повреждений паренхима­тозных органов необходимо самое тщательное и непрерывное наблюдение за детьми в условиях медицинского учреждения, имеющего соответству­ющее оборудование и квалифицированный пер­сонал.

При лечении травмы селезенки у детей необходимо учитывать три глав­ных фактора. Во-первых, во многих случаях к то­му времени, когда производится лапаротомия, кро­вотечение из ран селезенки, как правило, уже пре­кращается. Во-вторых, благодаря исследованиям последних лет, иммунологическая значимость се­лезенки стремительно возросла в нашем сознании. И в-третьих, широкое распространение КТ сдела­ло возможным точно локализовать повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, что позволило в частности разработать классифика­цию разрывов селезенки. Однако необходимость в операции определяется не только установленной по КТ протяжен­ностью разрыва селезенки. Решение вопроса зависит в большей степени от гемодинамического статуса.

Если состояние ребенка с выявленным на КТ повреждением селезенки стабильно, то больной по­мещается в отделение интенсивной терапии и в те­чение 5-7 дней находится на строгом постельном режиме. Показатели гемодинамики и гематокрита исследуются тщательно и часто. У ребенка со стабильной гемодинамикой вопрос о том, при каком уровне гемоглобина необходимо производить гемотрансфузию, решается строго индивидуально. Если гемоглобин стойко держится в пределах 70—80 г/л, то от переливания крови лучше воздержаться. Гемотрансфузия при травме селезенки у детей показана в тех случаях, когда продолжающаяся кровопотеря приводит к гипотензии или тахикардии. Если при переливании крови в количестве, не превышаю­щем 50% объема циркулирующей крови, достигну­та стабилизация состояния, консервативное лече­ние продолжают.

Видео: Школьницу сбили на пешеходном переходе

Показаниями к операции при травме селезенки у детей являются очевидные признаки кровопотери, продолжающейся, несмотря на адекватно проводимые оптимальные реанима­ционные мероприятия, а также сочетанная травма других органов брюшной полости, требующая хирургического вмешательства. При отсутствии на операции видимого кровотечения и сопутствующих повреждений, которые делают нежелательным уд­линение оперативного вмешательства, селезенку следует сохранить, ушив ее разрывы. Существуют различные методы остановки кровотечения при травме селезенки у детей. К ним относятся: наложение обычных швов, применение местных гемостатических средств, подшивание к месту разрыва сальника или специальной рассасывающейся сетки и, нако­нец, частичная резекция селезенки. Хотя некото­рыми хирургами рекомендуется оставлять и имп­лантировать кусочки селезеночной ткани, однако вопрос о роли этих фрагментов в предотвращении постспленэктомического сепсиса после травмы селезенки у детей остается весьма спорным.

Видео: УЗИ селезенки

Наблюдение и обследование в динамике травмы селезенки у детей, показывают, что за­живление ее разрывов происходит не ранее, чем через месяц после травмы. А потому при успешном консервативном лечении ребенок должен быть ограничен в физической активности в течение 1 — 3 месяцев, до тех пор, пока полное заживление селезенки не будет подтверждено на КТ.

Многочисленными исследованиями доказано, что после консервативного лечения травмы селе­зенки у детей функция ее совершенно нормальна. Уровень у детей с зажившими разрывами селезенки близок к показателям в контрольной группе и зна­чительно выше, чем у пациентов после спленэктомии. Аналогичные данные получены и в экспери­менте. При пневмококковом заражении крыс, у животных с зажившими ранами селезенки отме­чался более высокий бактериальный клиренс и ре­акция антител, чем у тех, которые были подверг­нуты спленэктомии.

Постспленэктомический сепсис

У детей, перенесших спленэктомию по поводу травмы селезенки, летальность от сепсиса в 58 раз выше, чем в общей популяции. Поэтому в тех случаях, когда показана спленэктомии, необходимо соблюдать ряд предосторожностей, помогающих предотвратить развитие постспленэктомического сепсиса. В частности, ребенок должен быть имму­низирован поливалентной пневмококковой вакци­ной. Кроме того, против половины микроорганиз­мов, вызывающих эту форму сепсиса, вполне эффективным оказывается профилактическое вве­дение антибиотиков.

Хирург обязан предупредить родителей о воз­можности развития постспленэктомического сепси­са и насторожить в этом плане педиатра или дру­гого врача, постоянно наблюдающего данного па­циента после выписки из стационара. При любом болезни с температурой выше 38,5° ребенок должен быть обязательно осмотрен врачом, и лече­ние (если не ясен диагноз — симптоматическое) следует начинать незамедлительно. Существуют также специальные медицинские браслеты, кото­рые рекомендуется носить таким детям, чтобы сталкивающиеся с ними медики могли сразу ви­деть, что данный ребенок перенес спленэктомию. Родителям следует консультироваться со специа­листами относительно мер профилактики постспленэктомического сепсиса регулярно, не реже, чем раз в 3 года, поскольку с течением времени, ростом ребенка и развитием медицины рекоменда­ции могут меняться.