Резекция селезенки
Видео: Лапароскопия, парциальная резекция селезенки. Laparoscopy, partial resection of the spleen.
В настоящее время несколько изменилось отношение к щадящим операциям на селезенке. Если раньше спленэктомия являлась чуть ли не единственной операцией при повреждениях и заболеваниях селезенки, не считая вынужденной необходимости ограничиться перевязкой селезеночных сосудов, то в настоящее время шире стали рекомендовать резекцию селезенки и ушивание ран ее при ограниченных патологических процессах, стремясь к возможному сохранению неповрежденной селезеночной ткани.
Но и теперь, несмотря на то, что достаточно изучено сегментарное кровоснабжение селезенки, сегментарные резекции этого органа по тому типу, как они применяются в хирургии печени и особенно в легочной хирургии, не нашли широкого применения. Это обусловлено отсутствием отчетливых границ между селезеночными сегментами, более многочисленными анастомозами между их сосудами, большой вариабельностью ветвления селезеночного сосудистого дерева, не позволяющей наметить типовые границы сегментарной резекции селезенки. Главная же причина преимущественного выбора спленэктомии, а не резекции селезенки по-прежнему лежит в убеждении о небольшом ущербе для организма при ее удалении и в наличии богатых компенсаторных возможностей для замены функций этого органа- такое положение позволяет легко решаться на удаление селезенки и мало оправдывает попытки сохранить часть ее ценой усложнения операции и менее надежных ее результатов. К тому же при системных заболеваниях селезенки никогда не возникает необходимости удаления части этого органа и хирург стоит перед дилеммой: или производить спленэктомию, или сохранить селезенку и ограничиться консервативным лечением.
Показаниями к резекции селезенки, таким образом, являются ограниченные травматические повреждения ее и изолированные доброкачественные опухоли. При злокачественных опухолях, даже изолированных, которые чаще всего бывают метастатическими, резекция нецелесообразна, и уж если идти на операцию, то на более радикальную, т. е. опять-таки на спленэктомию.
При неглубоких единичных разрывах (вернее, надрывах) селезенки, расположенных в известном отдалении от ее ворот, можно попытаться ограничиться ушиванием, а не резекцией селезенки. Следует применять толстый и обязательно эластичный кетгут (сухой грубый кетгут прорезывается и только усиливает повреждение), избегая очень тугого затягивания швов. Кладут «стебельчатый» шов, при котором каждый последующий стежок захватывает предыдущую петлю. Также во избежание прорезывания и для лучшей остановки кровотечения под шов подкладывают или им подшивают полоску сальника, свободную или на ножке. Сальник может быть проведен в виде довольно тугого «биологического тампона» через раневой канал селезенки при ее огнестрельных ранениях. Во избежание выскальзывания его фиксируют парой тонких кетгутовых швов у входного и выходного отверстий.
Техника резекции селезенки
При более глубоких, иногда рвано-ушибленных, ранах, захватывающих тот или иной полюс селезенки (преимущественно нижний), может быть произведена резекция селезенки, которую начинают с перевязки в воротах одной или нескольких ветвей селезеночной артерии с сопутствующими венами, соответственно месту повреждения (т. е. при повреждениях нижнего полюса перевязывают нижние ветви, при повреждениях верхнего полюса — верхние ветви селезеночных сосудов и короткие желудочные артерии). После этого клиновидно иссекают поврежденную часть органа, сейчас же захватывают кровоостанавливающими зажимами более крупные из кровоточащих сосудов и лигируют их кетгутом. Предварительное отжимание селезеночной ткани мощным зажимом по линии резекции не оправдывает себя, так как зажим перерезает паренхиму и кровотечение при этом ничуть не уменьшается.
Видео: Циркулярная резекция трахеи по поводу опухоли (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)
При резекции селезенки удобно оставить некоторый избыток капсулы, чтобы можно было хорошо перитонизировать линию разреза. Ушивают культю обвивным кетгутовым швом, стремясь к плотному соприкосновению плоскостей клиновидного сечения культи. Для более надежной остановки кровотечения между ними может быть помещена пластинка сальника, свободная или на ножке.
В случае, если по завершении резекции селезенки продолжается кровотечение и его не удается остановить дополнительными швами или тампонадой сальником, т. е. если резекция не удалась (чего никогда нельзя предугадать заранее), производят спленэктомию.
Альтернативы резекции селезенки
Тампонада селезенки как самостоятельное вмешательство, которым раньше иногда ограничивались при разрывах селезенки или ее повреждениях во время операции, почти не находит применения при современном развитии брюшнополостной хирургии (речь идет о марлевых тампонах, а не о «биологической тампонаде» сальником, которой пользуются в соответствующих случаях и в настоящее время).
Этот метод может быть применен лишь в очень редких случаях как выход из трудного положения при невозможности остановки кровотечения иным путем, например из-за сращений и крайне тяжелого состояния больного.
Не применяется в настоящее время и вапоризация в старом виде (остановка кровотечения из селезенки горячим паром по Снегиреву).
Различные кровоостанавливающие препараты местного действия, например гемостатическая губка, могут принести пользу при операциях, но в качестве самостоятельного средства для окончательной остановки кровотечения из селезеночной паренхимы оказываются достаточными лишь в случае небольших повреждений.
