Оперативное лечение закрытых повреждении селезенки - закрытые повреждения органов брюшной полости у детей

Видео: Хирургическая операция синус лифтинг

Все операции при повреждении селезенки у детей принято делить на 2 группы.

1. Органосохраняющие — тампонада, селенография, резекция селезенки, перевязка селезеночной артерии и др.
2. Радикальные — спленэктомия.

Тампонада разрыва селезенки при закрытой травме живота, по данным . М. Крюкова (1901), впервые была произведена Synec в 1896 г. ребенку 10 лет. Однако этот метод не нашел широкого применения в практике вследствие возможности вторичного кровотечения при удалении тампона. Кроме того, марлевый тампон часто способствовал нагноению в операционной ране, что ухудшает прогноз лечения, приводит к развитию послеоперационных грыж. . Н. Березнеговский (1916), Д. М. Гроздов (1962), J. М. Foster, D. Pley (1940) считают, что применять марлевую тампонаду у взрослых больных можно только при наличии плотных сращений селезенки с окружающими тканями. У детей во время операции по поводу повреждения селезенки мы, как правило, отмечали слабо выраженный спаечный процесс или он вовсе отсутствовал. В настоящее время марлевая тампонада при травме селезенки у детей не применяется.
С целью гемостаза при травмах селезенки накладывают швы (спленорафия). Некоторые авторы (Гирголав С. С., 1907- Богданюк М. А., 1950- Ефременко В. М., 1954, и др.) предлагают предварительно у взрослых больных производить биологическую тампонаду раны свободным куском сальника, что дает возможность получить хороший гемостаз и уменьшить опасность прорезывания швов. Другие хирурги (Хелимский М. А., 1950- Краснер М. И., 1959- Нефедов А. Ф., 1959- Думбадзе Г. Г., 1962- Иванникова Г. П. и др., 1962- Bolon G. R., Verzosa Е. С., 1967, и др.) полагают, что более рационально применять пластинку из свободного кусочка сальника только после наложения швов на рану селезенки.

По мнению А. Г. Сосновского (1950) и Д. Л. Пармененкова (1952), выполнение органосохраняющих операций в виде спленорафии показано в следующих случаях.

1. При повреждении полюсов и латерального края селезенки без размозжения органа и сосудов: а) одиночные, линейные, поверхностные и глубокие (не глубже 4 см) разрывы и надрывы- б) 2—3 небольших разрыва одного из полюсов при условии хорошего выведения органа в рану- в) разрыв одного из сосудов селезенки в области ворот.
2. При поверхностных ранах и ссадинах с остановившимся или незначительным кровотечением.
3. Когда наблюдается большое число спаек и сращений или тяжелое состояние ребенка (редко), если имеется значительное разрушение селезенки, а удалить ее невозможно. После перевязки основного ствола селезеночной артерии и вены производят тампонаду раны сальником.

Однако А. Н. Абрамов (1955), Д. А. Василенко (1956), М. S. Mazel .(1945) и другие хирурги наложение швов считают допустимым только при небольших разрывах выпуклой поверхности селезенки в отдалении от сосудистого пучка.
С. И. Елизаровский в 1943 г. впервые у ребенка 12 лет с закрытым повреждением селезенки выполнил органосохраняющую операцию — подшивание селезенки отдельными швами, захватывающими свободный край органа и пристеночную брюшину, покрывающей диафрагму. Автор рекомендовал применять его во всех случаях, за исключением полного размозжения органа и разрыва в области ворот селезенки. Дальнейшую разработку вентроспленофиксация получила в работе Е. Б. Асламазовой (1969). Автор пришла к выводу, что в ряде случаев подобная операция может заменить спленэктомию.
К числу редко применяющихся оперативных вмешательств относится резекция селезенки, которая, по мнению Д. М. Гроздова (1962), допустима только при повреждении нормальной селезенки В. В. Дибижев (1954, 1957), разработавший детально этот метод, так определяет показания к спленэктомии: а) при разрывах в области полюсов, когда по степени повреждения оторванную часть сохранить нельзя, выполняют клиновидную резекцию с перитонизацией раневой поверхности свободным кусочком сальника- б) при разрыве в области сосудистой ножки поврежденные полюса должны быть проверены на кровоточивость (при наличии артериального кровотечения из них оба полюса сохраняются).
Для решения вопроса о сохранении органа В. В. Дибижев (1954, 1957) предлагает следующий прием: на сосудистую ножку селезенки накладывают мягкий зажим, пульсирующее кровотечение на участке раны свидетельствует о хорошем кровоснабжении части органа, что и позволяет его сохранить. Автор впервые произвел операцию, сохранив лишь нижний полюс у ребенка 10 лет. Однако этот метод не нашел широкого распространения из-за ограниченности показаний и трудности гемостаза.
Перевязка селезеночной артерии или ее ветвей при повреждении селезенки применяется давно (Крюков . М., 1901- Beckman F., 1929). Однако и она не нашла широкого применения.
Термические средства остановки кровотечения — холод, горячий пар, коагуляция — представляют в настоящее время только исторический интерес.
Появились сообщения об использовании для закрытия дефекта в селезенке полимерных соединений (Гагуа А. М., 1969- Перехрестенко . М., 1966). Однако данный метод находится в стадии экспериментального исследования, а первые клинические наблюдения еще малочисленны.
Большинство отечественных и зарубежных хирургов (Дамье Н. Г., 1960- Караванов А. Г., Данилов И. В., 1967- Donhauser J. L., Locke D. S., 1960, и др.) справедливо указывают, что независимо от достижений некоторых авторов в выполнении различных органосохраняющих операций для большинства больных, в том числе и детей, наилучшим методом остается спленэктомия, обеспечивающая надежный гемостаз. А. Н. Тер-Маркарян (1937) категорически возражает против попыток паллиативных операций и во всех` случаях разрыва органа рекомендует производить радикальную операцию (спленэктомия), для которой, по его мнению, не может быть противопоказаний.
. М. Собстель (1959), экспериментально проверяя надежность и целесообразность различных швов при разрывах селезенки, пришел к выводу, что последние не могут быть рекомендованы для широкого применения, как не обеспечивающие надежного гемостаза. Этого же мнения придерживаются . Н. Лебедев (1934), О. А. Ставровская (1967), А. З. Чигляев (1967) и другие. О. А. Ставровская приводит пример, когда после наложения швов в послеоперационном периоде возникали тромбозы селезеночной артерии и тромбоз сосудов печени.

Данные микроскопических исследований удаленных селезенок, проведенных нами у всех оперированных детей, и исследования Н. С. Ефимшина (1953) у взрослых больных показывают, что в большинстве случаев в отдалении от основного разрыва в паренхиме селезенки обнаруживаются подкапсульные гематомы, внутритканевые разрывы и кровоизлияния, а также очаговые изменения паренхимы, которые в дальнейшем могут привести к некрозу и вторичным кровотечениям.
Таким образом, исходя из имеющихся данных, мы считаем спленэктомию методом выбора при закрытых ее повреждениях у детей. Из 209 детей, оперированных по этому поводу, спленэктомия выполнена у 207 из них, и только у 2 — с поверхностными трещинами капсулы на выпуклой поверхности и отсутствием кровотечения — оперативное вмешательство ограничилось наложением кетгутовых швов с предварительной тампонадой ран свободным кусочком сальника.
Объем оперативных вмешательств при изолированных и сочетанных повреждениях селезенки приведен ниже.

Вид операции                                                                                                  Число детей
Спленэктомия.......................................................................................... .        171
Ушивание раны                    селезенки ............................................................ 2
Спленэктомия, ушивание раны диафрагмы.................................................... 3
Спленэктомия, нефрэктомия ........................................................................... 2
Спленэктомия, ушивание раны печени....................................................... 11
Спленэктомия, ушивание раны тонкой кишки............................................ 12
Спленэктомия, ушивание ран печени и тонкой кишки                                 4
Спленэктомия, ушивание ран желудка, печени и тонкой
кишки.................................................................................................................... 1
Спленэктомия, ушивание ран желудка, печени и тонкой
кишки................................................................................................................... 1
Спленэктомия, ушивание ран диафрагмы, желудка и
сальника ............................................................................................................... 1
Спленэктомия, ушивание ран желудка и поджелудочной
железы.................................................................................................................. 1
Спленэктомия, ушивание раны поджелудочной железы .                             1
Всего ................................................................................................................. 209

Техника спленэктомии принципиально не отличалась от общепринятой, довольно хорошо и подробно описанной в руководствах по оперативной хирургии (рис. 31). Хотя большинство авторов при спленэктомии у взрослых больных настаивают на раздельной перевязке селезеночной артерии и вены (Геловани О. Г., Двалищвили И. Д., 1963, и др.), у детей вследствие частых сопутствующих кровоизлияний в область ножки селезенки, а также при обильном кровотечении из разрыва не всегда это удается. Поэтому чаще ножку перевязывают двумя лигатурами возможно ближе к органу во избежание повреждения прилежащей к органу части поджелудочной железы с последующим дополнительным прошиванием и перевязкой сосудов.
Завершающим этапом операции является тщательное осушение брюшной полости от излившейся крови.

Для предупреждения инфицирования брюшной полости и профилактики нагноений очень часто вводят антибиотики.
Целесообразность дренирования брюшной полости после операции остается до настоящего времени спорным вопросом. L. Parsons, J. F. Tompson (1958) и другие хирурги считают тампонаду возможной только при сопутствующих повреждениях органов брюшной полости или с целью гемостаза. С. М. Луценко (1958) во всех случаях разрыва селезенки рекомендует дренировать брюшную полость марлевыми тампонами и вводить микроирригаторы для введения антибиотиков. А. З. Чигляев (1967) при изолированных разрывах селезенки у детей вводит только микроирригатор для антибиотиков. Другие авторы (Телиянц . П., 1935- Александрович Л. И., 1949- Jung О. S. et al., 1961) категорически против дренирования брюшной полости. L. Н. Cohn (1965), сравнивая количество осложнений в группе больных, которым был введен тампон, с группой, у которых брюшная полость была зашита наглухо, приходит к выводу, что дренирование ложа селезенки увеличивает число послеоперационных осложнений.
Из оперированных нами детей брюшная полость была зашита наглухо у 192 больных. У 17 больных дренирование было произведено в связи с сочетанными повреждениями или вследствие кровотечения из ложа селезенки.
Таким образом, на основании данных литературы и собственных наблюдений мы можем сделать вывод, что методом, обеспечивающим надежный гемостаз при разрывах селезенки у детей, является спленэктомия, для которой нет и не может быть противопоказаний. Операция должна по возможности заканчиваться ушиванием брюшной полости наглухо, что снижает количество послеоперационных осложнений.