Отдаленные результаты лечения закрытых повреждений селезенки - закрытые повреждения органов брюшной полости у детей

5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения повреждений органов брюшной полости у детей позволяет дать критическую оценку различным видам оперативной тактики.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ СЕЛЕЗЕНКИ

Отдаленные результаты лечения закрытой травмы селезенки были изучены у 39 детей. Изолированное повреждение было диагностировано у 29 детей, сочетанное с повреждением других органов брюшной полости — у 4. Сопутствующие внебрюшинные повреждения отмечались у 6 больных. Всем детям была произведена спленэктомия. Гистологические исследования удаленной селезенки свидетельствовали об отсутствии в ней до момента травмы патологических изменений.
Катамнестически обследовано 39 детей. Все дети жалоб не предъявляли. Непостоянные боли в области левого подреберья при физической нагрузке отмечали 5 человек. Из числа обследованных 3 жаловались на повышенную раздражительность, 1 — на частые диспепсические расстройства, 2 больных страдали частой головной болью, 1 из обследованных страдал пониженной потенцией.
Антропометрические данные и состояние питания у 29 обследованных соответствовали нормостеническому конституционному типу, у 10 телосложение приближалось к астеническому. Масса тела мужчин, обследованных в возрасте 20— 30 лет, колебалась в пределах 62—87 кг при росте 164—188 см (средняя масса 67 кг, средний рост 173 см). Учебой или умственным трудом заняты 27 человек, 12 обследованных заняты физическим трудом.
Двое из обследованных в разные сроки после спленэктомии были оперированы: 1 — по поводу спаечной непроходимости и послеоперационной грыжи, 1 — по поводу послеоперационной грыжи. Операционный и послеоперационный периоды у этих больных протекали без каких-либо особенностей. У остальных обследованных послеоперационный рубец прочный и безболезненный. У 13 больных ниже и медиальнее горизонтальной части рубца отмечается снижение тактильной и болевой чувствительности, что, по-видимому, связано с пересечением ветвей кожных нервов передней брюшной стенки.
До настоящего времени не утихают споры о функции селезенки, о возможности снижения иммуноглобулинов у больных, которым произведена спленэктомия, и значительной их восприимчивости к различным инфекционным заболеваниям (Noack L., Miiller G., Gdanietz ·, 1978, и др.). В этой связи представляют определенный интерес наши исследования.
Повышенной предрасположенности к инфекционным или гнойно-септическим заболеваниям ни у одного из обследованных нами больных отметить не удалось. Только у 1 больного наблюдаются частые обострения хронического тонзиллита. Один из больных перенес дизентерию в легкой форме.
У 25 больных с целью проверки иммунологического состояния были поставлены основные иммунологические тесты. Установлено, что титр антистрептолизина находился у всех обследованных в пределах нормы (в среднем 1/165), С-реактивный белок отсутствовал, титр антигиалуронидазы соответствовал верхней границе нормы (в среднем 1/315). Проведенные исследования свидетельствуют о том, что иммунологический фон у больных со спленэктомией остается ненарушенным. Так, у 3 больных, обследованных в разные сроки после спленэктомии, в результате транспортной травмы произошли переломы костей конечностей. Ни у одного из них не отмечено удлинения сроков консолидации. Костная мозоль образовалась в обычные сроки, деформации конечностей не наблюдалось.
Наибольший интерес представляет изучение влияния спленэктомии на систему гемопоэза, поскольку многие клинические и экспериментальные исследования указывают на важную роль селезенки в процессе кроветворения и кроворазрушения. Необходимо отметить, что эти исследования дают противоречивые сведения о гемопоэзе у таких больных. Достаточно сослаться на работы авторов, указывающих на уменьшение числа эритроцитов, понижение содержания гемоглобина, наличие явлений ретикулеза. Ими обнаружены в крови тельца Жолли, базофильная зернистость эритроцитов, изменения осмотической резистентности эритроцитов (Ek J., Rayпёг S., 1950- Breu H. et al., 1952- Simpson R. L. et al., 1959- Eiipu N. G., 1961- Pedersbn B., Videback A., 1966, и др.). В то же время другие исследователи достаточно обоснованно и объективно` указывают на отсутствие указанных выше изменений (Дарбер В. Б., 1947- Качнов А. П., Луцевич Э. В., 1964- Чигляев А. З., 1967- Wsser L., 1963, и др.).
Не исключено, что разноречивость представленных данных связана с обследованием неодинакового числа больных после спленэктомии и в различные сроки после оперативного вмешательства. Поэтому нами для выяснения роли спленэктомии в нарушении гемопоэза у 39 обследованных больных были изучены показатели периферической крови.
Установлено, что в отдаленные сроки (от 6 мес до 19 лет) общее количество лейкоцитов находится в пределах нормы. Из 39 обследованных только у 2 (при отсутствии каких-либо воспалительных заболеваний и жалоб) лейкоцитоз был равен 13,1 *109/л и 12,4 - 109/л соответственно. Количество лимфоцитов у большинства обследованных находилось, в пределах верхней границы нормы или несколько превышало ее. Процент моноцитов соответствовал в среднем 9—10 (верхняя граница нормы). Примерно у 1/3 обследованных обнаружена эозинофилия, составляющая в среднем 6%. Колебания числа тромбоцитов находились в пределах нормальных величин. При анализе средней длительности их жизни методом изменения фосфатположительных тромбоцитов (Мосягина Е. Н., Торубарова Н. А., 1962) отмечено, что разницы по сравнению со сроком длительности жизни тромбоцитов у здоровых людей этого же возраста не существует.
До сих пор остается спорным вопрос о влиянии спленэктомии на общее количество эритроцитов, на интенсивность их образования и разрушения. Несмотря на имеющееся мнение о физиологическом угнетении селезенкой гемопоэза (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), наблюдения над больными, оперированными по поводу травмы селезенки, показывают, что удаление ее приводит либо к временной анемии, либо вообще не отражается на содержании гемоглобина и количестве эритроцитов.
Мнения о влиянии селезенки на эритропоэз, о котором чаще всего судят по содержанию ретикулоцитоз, до настоящего времени остаются разноречивыми. Однако количество ретикулоцитов еще не полностью отражает интенсивность эритропоэза и пропорциональное отношение количества ретикулоцитов к среднему времени созревания их в крови.
Что касается влияния спленэктомии на среднюю длительность жизни эритроцитов, а отсюда и на интенсивность их разрушения, то следовало бы ожидать, что данная операция должна привести к увеличению длительности жизни эритроцитов, поскольку основным органом кроворазрушения в физиологических условиях ^является сама селезенка, клетки которой фагоцитируют состарившиеся или поврежденные эритроциты (Герцен П. А., 1925- Фаерман И. Л., 1938- Геллер Л. И,, 1964, и др.). После удаления селезенки ее кроворазрушающую функцию выполняют печень и другие органы ретикулоэндотелиальной системы, как это доказано путем введения эритроцитов, меченных радиоизотопным препаратом (Ашкинази И. Я., 1968- Miescher Р., 1957, и др.).
Учитывая, что вопрос о влиянии спленэктомии на показатели эритрокинетики у детей в отдаленные сроки после спленэктомии недостаточно ясен, нами проведено исследование эритропоэза у 20 больных в различные сроки после операции, определены средняя длительность жизни эритроцитов, количество ретикулоцитов и среднее время их созревания. Исследование эритрокинетики осуществлялось на основании изучения созревания ретикулоцитов (метод предложен Е. Н. Мосягиной в 1962 г.).
Для объективной оценки полученных данных нами была выделена относительно однородная группа (15 человек), состоящая из лиц мужского пола в возрасте 17—30 лет. Для этой группы была определена средняя ошибка.
Среднее количество эритроцитов в 1 л у изучаемой группы оказалось равным 4,32· 1012 при средней ошибке, равной ±0,07· 1012 (для взрослых мужчин нормальным показателем числа эритроцитов в 1 л, по данным Института педиатрии АМН СССР, являлось 4,63· 1012±0,033· 1012. Следовательно, различия между полученными нами данными и нормой являются статистически значимыми и свидетельствуют о некотором снижении числа эритроцитов в отдаленные сроки у людей, перенесших в прошлом спленэктомию. Поскольку цветовой показатель у всех обследованных оставался нормальным, пропорционально уровню эритроцитов снижалось и содержание гемоглобина.
Среднее значение суточного эритропоэза оставалось равным 64,3· 109/л±6· 109/л эритроцитов в сутки, средняя длительность жизни эритроцитов равнялась 76±6 сут. По данным Е. Н. Мосягиной (1962), средняя длительность жизни эритроцитов у мужчин, определенная с помощью метода созревания ретикулоцитов, составляет 60 ±6 сут при максимальных значениях в 110—130 сут (нормальные значения эритропоэза равны 80· 109/л±85· 10-9/л эритроцитов в сутки). Сравнивая данные контрольной группы (15 человек) после статистической обработки с результатами, полученными у 20 обследованных нами больных в различные сроки после спленэктомии, мы отметили некоторое снижение эритропоэза после спленэктомии. Это снижение можно, по-видимому, объяснить уменьшением общего количества эритроцитов, наблюдаемым сразу после операции. Что касается длительности жизни эритроцитов, то, несмотря на получение нами более высоких, чем в норме, показателей, сделать окончательный вывод об увеличении длительности жизни эритроцитов мы не можем, так как различия между полученными и нормальными значениями, лежат на границе статистической значимости.
Данные клиники были подтверждены в эксперименте (нами была выполнена спленэктомия у 15 кроликов). В отдаленные сроки у животных были изучены показатели эритрокинетики.
В первые дни после спленэктомии у подопытных животных обнаружено существенное понижение уровня эритроцитов при незначительном снижении эритропоэза. Через 4 мес количество эритроцитов увеличивалось, оставаясь, однако, ниже дооперационных данных. Со стороны эритропоэза отмечалось незначительное его снижение.
Во время изучения анализов красной крови больных, перенесших спленэктомию (различные сроки после операции), было отмечено, что количество ретикулоцитов и среднее время их созревания оказались различными. Эти показатели в значительной степени зависят от методики, используемой для их определения.
По данным Института педиатрии АМН СССР, количество ретикулоцитов в норме колеблется от 6 до 8%. Из 20 обследованных нами больных у 5 оно было повышенным. Причем у этих же больных одновременно увеличивалось и время созревания ретикулоцитов в периферической крови. Повышение количества ретикулоцитов нельзя связывать с усилением эритропоэза. Даже при нормальном количестве ретикулоцитов в большинстве случаев время их созревания превышало нормальные величины, достигая 15 ч и более.
Произведенные измерения размеров эритроцитов показали, что среднее значение этого показателя было равно 7,9± 0,4 мкм (норма 7,2±0,2 мкм), что указывает на некоторое увеличение диаметра эритроцитов. Отмечаемый· отдельными авторами планоцитоз, т. е. повышенный сферический индекс, достигал верхних пределов нормы, а объем эритроцитов значительно превышал нормальное значение.
У 10 больных оказалась увеличенной осмотическая резистентность эритроцитов, особенно минимальная. Причем наблюдалась корреляция между величиной сферического индекса и осмотической резистентностью.
Итак, на основании проведенных нами исследований можно сделать вывод, что наблюдаемые у небольшого процента обследованных отклонения показателей периферической крови (лимфоцитоз, снижение количества эритроцитов, увеличение осмотической резистентности эритроцитов) были незначительными и не могут препятствовать нормальной жизнедеятельности людей, перенесших в детстве спленэктомию по поводу закрытого ее повреждения.