Осложнения в послеоперационном периоде - закрытые повреждения органов брюшной полости у детей
Наблюдаемые в послеоперационном периоде осложнения делят на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся: гипертермический синдром, шок, коллапс, воспаление легких, плеврит, эмпиема плевры, ателектаз легкого. К поздним— перитонит, эвентрация и непроходимость кишечника, нагноение послеоперационной раны, гемофилия, почечный синдром, поддиафрагмальный абсцесс, тромбоз магистральных сосудов, некроз хвоста поджелудочной железы.
Ранние осложнения.
Синдром Омбреданна, или гипертермический синдром, характерен для детского возраста » выражается в том, что в 1-е сутки после операции температура тела ребенка внезапно повышается до 39—41°С и может привести к смертельному исходу вследствие бурно развивающегося отека головного мозга с ишемией и резким нарушением гемодинамики центрального происхождения.
Наиболее типичная клиническая картина синдрома Омбреданна: высокая температура, частый пульс, резкая бледность, нередки судороги. Быстрое развитие синдрома может остаться
нераспознанным и борьба с ним начинается слишком поздно. Нами синдром Омбреданна был диагностирован у 5 детей.
Чтобы вовремя диагностировать синдром, следует измерять температуру через каждые 1—2 ч в 1-е сутки после операции, особенно у детей младшей возрастной группы, а борьбу с гипертермией начинать уже при повышении температуры выше 38,5°С, не дожидаясь развития синдрома Омбреданна.
Лечение состоит в применении физических методов (растирание тела ребенка смесью спирта с эфиром- обдувание воздухом- промывание желудка холодной водой, если нет повреждения полых органов- прикладывание пузырей со льдом на область крупных сосудов) и медикаментозных средств (внутримышечное введение 4% раствора пирамидона из расчета 1 мл на год жизни ребенка вместе с 50% раствором анальгина из расчета 0,1 мл на год жизни). Анальгин, являясь действенным жаропонижающим средством, усиливает и пролонгирует действие пирамидона. Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин и кордиамин. В течение всего лечения следует постоянно проводить наблюдение за пульсом, дыханием, АД и температурой тела больного. При снижении температуры тела с 38 до 37,6°С указанные терапевтические мероприятия можно прекратить, так как в последующем температура самостоятельно снизится до нормальных или субфебрильных цифр. В ряде случаев, когда проводимое лечение не приводит к желаемому результату, могут быть использованы нейроплегические средства (аминазин, дипразин), которые применяют по 2 мл 2,5% раствора, разводя в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 1 мг каждого препарата в 1 мл раствора, доводя общее количество раствора до 50 мл. Полученную смесь вводят подкожно (1 мл на 1 кг массы тела ребенка) через каждые 3 ч до стойкого снижения температуры. Следует помнить, что синдром Омбреданна может развиться и в более поздние сроки послеоперационного периода, через 3—5 дней, что было отмечено нами у 1 ребенка.
Осложнения со стороны органов грудной полости в виде воспаления легких, экссудативного плеврита, ателектаза легкого, по данным литературы, встречаются относительно часто. Причину легочных осложнений в послеоперационном периоде чаще всего связывают с травмой диафрагмы во время операций на паренхиматозных и полых органах брюшной полости, что влечет за собой снижение ее мышечного тонуса с последующим ограничением дыхательных экскурсий. Наличие постоянной микрофлоры в легких в сочетании с явлениями ушиба их приводит к развитию воспалительных процессов в легких. Л. М. Канторович (1965), изучая послеоперационные легочные осложнения у детей, считает, что, помимо вышеперечисленных факторов, в возникновении осложнений значительная роль принадлежит таким моментам, как возраст ребенка, степень упитанности его, тяжесть повреждения, а также состояние ЦНС после травмы. Нами диагностированы легочные послеоперационные осложнения у 9 детей (у 3 после спленэктомии, у 1 после ушивания разрыва кишки, у 2 после травмы печени и у 4 после операции по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости). Из них воспаление легких было отмечено у 8 больных (у 5 детей правосторонняя пневмония, у 2 — левосторонняя и у 1—двусторонняя). У 1 ребенка послеоперационный период осложнился левосторонним экссудативным плевритом (у ребенка имелись сочетанные повреждения желудка, ножек диафрагмы и малого сальника). И еще у 1 ребенка с разрывом печени плевропневмония в послеоперационном периоде осложнилась эмпиемой плевры.
Отмечено, что частота послеоперационных осложнений у больных с изолированными и сочетанными повреждениями приблизительно одинакова.
Поздние осложнения.
По данным различных авторов, из осложнений наиболее часто встречаются послеоперационное нагноение раны и эвентрация кишечника. А. Г. Сосновский (1950), Г. Ф. Николаев (1956), Е. С. Керимова (1959), Ю. М. Хомяков (1961), Т. Denneky и соавт. (1938) подобные осложнения наблюдали у 1—5% взрослых больных с травмами органов брюшной полости. По мнению этих хирургов, эвентрация кишечника является результатом развития анемии, уменьшения регенеративных процессов, обусловленных острой кровопотерей у больного, разлитым перитонитом и операционной травмой, а также снижением тонуса тканей передней брюшной стенки. Эвентрации кишечника могут способствовать воспалительные процессы в легких, кашель ребенка, особенно у детей младшей возрастной группы.
Нагноение в послеоперационной ране наблюдалось нами у 2 больных (у 1 с повреждением селезенки, у 1 с повреждением желудочно-кишечного тракта). У обоих имелось нагноение поверхностных слоев раны без серьезных последствий.
Эвентрация кишечника была у 3 детей (после удаления селезенки у 2 и у 1 после ушивания разрыва кишки). У 2 из них отмечено изолированное повреждение органа и у 1 — комбинированное (травма почки). У всех больных причиной эвентрации явилось расхождение раны брюшной стенки после снятия швов.
Профилактика расхождения послеоперационной раны состоит в борьбе с анемией путем восполнения кровопотери и применения обезболивающих средств. Следует отметить, что у детей невосполненная кровопотеря приводит к нежелательным последствиям, так как их система гемодинамики более чувствительна к потере даже небольшого количества крови.
Из поздних послеоперационных осложнений следует иметь в виду кровотечения в желудочно-кишечный тракт, известные в литературе как синдром травматической гемофилии, наблюдаемые у больных, оперированных по поводу закрытых повреждений печени. Впервые клиническая картина этого синдрома была описана A. Owem в 1848 г. Однако только через 100 лет Р. Sandblom (1948) для обозначения этого заболевания ввел термин «гемобилия». По данным R. R. Spenser и соавт. (1961), в зарубежной литературе было описано всего 19 случаев гемобилии после закрытой травмы печени, что свидетельствует о редкости подобного осложнения. Однако в последующие годы появилось значительное число работ, посвященных этому тяжелому и опасному осложнению у взрослых больных (Еремеевская А. Ф., 1954- Авдей П. В., 1961- Македонская Л. Н., 1961- Тунг Тон Тхан и др., 1969- Vojtisek V. Р., 1961- Detrie Ph., 1962- Amerson J. R., Ferguson J. A., 1963- Gamier H. et. al., 1963- Bandurski A. et. al., 1965- Atik M., 1966). К сожалению, в литературе описаны только единичные случаи гемобилии у детей.
Патогенез вторичных кровотечений после травмы печени до настоящего времени не совсем ясен. Имеются предположения, что после ушивания раны печени в глубине печеночной ткани может образоваться полость, заполненная кровью и желчью. Продолжающийся аутолиз и давление содержимого полости приводит к дальнейшему некрозу печеночной ткани и увеличению полости, содержимое которой может прорваться в одних случаях через капсулу и тем самым вызвать кровотечение из раны, а в других — в желчные пути, тогда наблюдаются стул черного цвета и кровавая рвота. Образующиеся при этом свищи между кровеносными сосудами (веной или артерией) и желчными путями приводят к профузным кровотечениям в кишечник (Ingelraus Р. et al., 1960- Detrie Ph., 1962- Graff R. J., 1963- Whelan T. J., Gillepsie J. T., 1965, и др.).
Диагностика травматической гемобилии трудна. Большинством авторов отмечено, что предвестником желудочно-кишечного кровотечения могут служить резкие боли в животе в послеоперационном периоде, одновременно с которыми появляется и кровавая рвота. На следующий день в кале больного определяется значительное количество крови. Затем нарастает анемия с признаками легкой желтухи. Учитывая в анамнезе травму печени и вид повреждения, можно заподозрить у больного травматическую гемобилию. Определенную роль в постановке диагноза может сыграть операционная холангиография (Spenser et al., 1963). Из консервативных методов лечения необходимо отметить предложение V. Р. Vojtisek (1961), он рекомендует внутривенное введение питуитрина (1 мл содержит 5 ЕД). А. В. Еремеевская (1954) назначает витамин 12.
Из оперативных методов лечения, помимо удаления целой доли, отдельные авторы методом выбора считают декомпрессивную холецисто- или холедохотомию, а также перевязку сосуда, поддерживающего свищ. М. Andreassen, I. Lindenberg (1959), W. W. Byrd, D. K. McAfee (1961), J. Hepp et al. (1966), R. Judd, T. C. Moore (1966) рекомендуют в случае гемобилии руководствоваться следующим: а) при локализации травматической полости в области левой или правой доли показана резекция доли печени- б) если полость расположена в центральной доле печени, производят перевязку сосуда с тампонадой или дренированием полости- в) если любой из этих 2 методов неприемлем (общие противопоказания), то следует перевязать артериальные ветви.
Заслуживают внимания наши 3 клинических наблюдения.
Первое наблюдение. Больной К., 10 лет, поступил в больницу 22/11 1962 г. Во время катания на лыжах наткнулся на лыжную палку. При поступлении состояние ребенка тяжелое, боли в правой половине живота, тошнота, пульс 80 в минуту, слабого наполнения, АД 80/40 мм рт. ст. Печеночная тупость сохранена, симптом Блюмберга—Щеткина положительный, френикус-симптом отрицательный. Пальпация живота резко болезненна в области правого подреберья.
С подозрением на разрыв печени ребенок был оперирован. Верхняя срединная лапаротомия. Обнаружен краевой разрыв правой доли печени длиной около 12 см. Рана ушита П-образными кетгутовыми швами и тампонирована изолированным куском сальника. Брюшная полость осушена, после введения антибиотиков ушита наглухо.
12 дней послеоперационного периода протекали гладко. На 13-й день у мальчика внезапно появились боли в животе, которые сопровождались кровавой рвотой. Через день был дегтеобразный стул. После переливания крови (500 мл) состояние ребенка улучшилось. Помимо этого, больной получал антибиотики, камполон, витамин В12, поливитамины. После проведенного лечения рвота прекратилась, состояние ребенка улучшилось. Больной выздоровел.
Второе наблюдение. Больной Г., 11 лет, поступил 8/VII 1962 г. с диагнозом: шок, подозрение на разрыв внутренних органов. Мальчик упал с дерева с высоты около 5 м. При поступлении состояние ребенка тяжелое, бледен, заторможен, на лице пот, пульс 116 в минуту, слабого наполнения, АД 85/65 мм рт. ст. Живот напряжен, болезнен при пальпации в эпигастральной области. Симптом Блюмберга—Щеткина нечеткий. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах живота. Ребенок оперирован с диагнозом разрыв печени. Срединная лапаротомия. Обнаружен разрыв верхней поверхности правой доли печени, переходящий на нижнюю, с размозжением печеночной ткани. Рана размером 20X5 см. Тампонада раны свободным куском сальника, печень подшита к париетальной брюшине (гепатопексия).
Послеоперационный период протекал тяжело. На 12-й день у ребенка отмечено ухудшение состояния. Появились приступы, которые начинались с болей в животе, сопровождались рвотой с кровью. Каждый приступ продолжался 3—4 дня с ремиссией в 3—7 дней. Всего было 7 приступов. За этот период перелито 4,2 л крови, 0,9 л сухой плазмы. Одновременно больной получал антибиотики, раствор хлорида кальция, рутин, викасол, комплекс витаминов группы В.
Для исключения портальной гипертензии ребенку была произведена спленопортография. Давление в селезенке равнялось 120 мм вод. ст. Сосудистый рисунок печени, системы воротной вены и селезеночной вены без патологии. Через месяц после последней ремиссии у больного вновь возникла кровавая рвота. При рентгеноскопии желудка был заподозрен гипертрофический гастрит с возможными эрозиями. Была произведена пробная лапаротомия и гастротомия. При гастротомии патологии не выявлено. Рана желудка ушита.
В последующие дни ребенок получал диету, антианемин, витамины В1,6,12, викасол. Кровавая рвота прекратилась. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выздоровел.
Третье наблюдение. Больной И., 12 лет, поступил в больницу 15/ 1963 г. Мальчик во время катания на лыжах ударился животом о пень. При поступлении состояние ребенка тяжелое, бледен, пульс 90 в минуту, среднего наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, 24 в минуту. Живот вздут, напряжен, больше справа, симптомы Блюмберга—Щеткина, френикус-симптом положительные. Притупление в отлогих местах живота. Перистальтика кишечника не прослушивается.
Больной оперирован по поводу разрыва печени. На операции обнаружен разрыв правой доли размерами 15X10 см. Рана печени тампонирована участком сальника, печень подшита к париетальной брюшине (гепатопексия). К ране печени подведены 2 марлевых тампона.
В послеоперационном периоде получал антибиотики, сухую плазму, препараты кальция. На 8-й день после операции появились резкие боли в животе, обильная кровавая рвота, АД понизилось до 70/30 мм рт. ст., а затем перестало определяться. Струйно перелито 750 мл крови — АД поднялось до 90/60 мм рт. ст. Состояние ребенка улучшилось. Рвота прекратилась. На 36-й день после операции вновь выявилась кровавая рвота, отделяемое из раны стало кровавым. Удален тампон. Состояние больного несколько улучшилось, но в дальнейшем 5 раз повторялись приступы болен в животе, сопровождающиеся кровавой рвотой. К лечению был добавлен комплекс витаминов группы В. Состояние ребенка вновь несколько улучшилось. Рвота прекратилась и не возобновлялась. За время пребывания в больнице больной получил 4 л крови, 0,8 л сухой плазмы. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выздоровел.
Как и у предыдущих больных, нарушения со стороны свертывающей системы крови и функций печени не были выявлены.
Анализ наших наблюдений показал, что действенными мерами в профилактике этих осложнений являются: тщательная ревизия раны печени- перевязка кровоточащих сосудов с учетом сегментарного и долевого строения печени- обязательное удаление размозженных участков печеночной ткани. Из консервативных методов лечения заслуживает внимание введение комплекса витаминов В, уровень которых может заметно снизиться в результате травмы печени.
