Оперативное лечение закрытых повреждении поджелудочной железы - закрытые повреждения органов брюшной полости у детей

При закрытой травме поджелудочной железы у детей наиболее часто в результате консервативной терапии все острые явления стихают, и их выписывают из стационара в удовлетворительном состоянии. Основными принципами консервативной терапии являются:

1. максимальный функциональный покой поджелудочной железы и торможение секреции ее (пищевая разгрузка, нейтрализация кислотности желудочного сока, холинолитики парентерально и per os, ганглиоблокаторы);
2. дезинтоксикационная терапия. Устранение нарушений обменных процессов, предупреждение и компенсация развившихся расстройств гемостаза, удаление из организма метаболических и пищевых аллергенов, а также токсических продуктов (внутривенное капельное введение 5—10% раствора глюкозы, солевых растворов, гемодеза, полиглюкина, витаминотерапия);
3. борьба с болью. Устранение спазма холедохопанкреатической системы, восстановление оттока секрета путем назначения антиспастических и обезболивающих средств внутривенно, внутримышечно, per os, в виде прописей «сложных порошков» Губергрица, Шелагурова, а также седативная терапия;
4. гипосенсибилизирующая терапия. Применение препаратов, уплотняющих стенку сосудов, и антигистаминных средств;
5. антиферментная терапия. Назначение ингибиторов протеолитических ферментов (аминокапроновая кислота, трасилол, контрикал и др.);
6. ликвидация инфекции. Профилактика возможного инфицирования (антибактериальная терапия);
7. компенсация нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ферментозаместительная терапия комплексными препаратами);
8. симптоматическая терапия, направленная на устранение плюривисцеральных поражений при панкреатите (регуляция мочеотделения, желчеотделения, моторной функции желудочно- кишечного тракта, сердечной деятельности, внутрисекреторной функции поджелудочной железы) ;
9. профилактика возможных рецидивов и осложнений (антикоагулянты- кортикостероидные препараты, ингибиторы ферментов поджелудочной железы синтетического, животного, растительного происхождения- средства, стимулирующие репаративные процессы).

Рис. 32. Оперативный доступ к поджелудочной железе (по Бочарову, 1967).

Однако в ряде случаев (от 2,5 до 4%), по данным П. В. Кравченко (1947), Г. А. Баирова (1975), Ж. П. Гудзенко (1979), больные нуждаются в оперативном лечении.
В лечении закрытых повреждений поджелудочной железы у детей оперативные методы играют ведущую роль. Выделение панкреатического секрета приводит к самоперевариванию железы, некрозу жировой клетчатки, сальника с дальнейшим возникновением тяжелого перитонита. В отдельных случаях, при медленном воздействии панкреатического сока на окружающие ткани, у больных развиваются ложные посттравматические кисты, требующие оперативных вмешательств. При проведении операции в ранние сроки очагов жирового некроза у детей, как правило, не наблюдается.
Подход к поджелудочной железе осуществляется через достаточно широкое рассечение желудочно-ободочной связки или путем вскрытия полости малого сальника (рис. 32).
При осмотре органов брюшной полости характерными признаками повреждения поджелудочной железы являются: кровоизлияния в сальниковую сумку- разрывы малого сальника, желудочно-ободочной связки- наличие гематомы в забрюшинном пространстве и свободной крови в брюшной полости.
Тактика хирурга при разрывах поджелудочной железы чаще всего сводится к следующим мероприятиям: тщательному осушению брюшной полости- удалению оторванных фрагментов ткани железы- экономному иссечению краев раны, если они имеют вид бахромы, ножницами с последующим наложением швов на капсулу. Если иссечь края раны нельзя, они остаются незашитыми, а к месту разрыва подводятся тампон и дренажная трубка.
П. В. Кравченко и Е. Л. Березов (1947) предлагают ушивать разрыв поджелудочной железы в 3 этажа: 1-й этаж — подводят лоскут брыжейки поперечной ободочной кишки на ножке на всю ее толщину- 2-й этаж — участок сальника и, наконец, 3-й этаж — участок париетальной брюшины.
Если в отношении характера оперативного вмешательства у большинства хирургов отмечается единогласие (шить только капсулу, не затрагивая при этом паренхиму железы и не создавая дополнительных условий для развития участков панкреонекроза), то относительно шовного материала имеются разногласия: одни авторы считают возможным ушивать капсулу шелком (Кравченко П. В., 1947)- другие — кетгутом (Воронцов И. Б., Сурвилло О. Н., 1949), третьи — капроном (Баиров Г. А., Кущ Н. Л., 1975).
Наиболее эффективной считается операция восстановления непрерывности ткани и протоков поджелудочной железы при их повреждениях. Однако найти, сблизить и сшить протоки в размозженной ткани технически трудно, особенно обнаружить вирсунгов проток.
Резекцию поджелудочной железы выполняют при больших поперечных повреждениях ее (главным образом в области хвоста) с последующей перитонизацией культи. Если же имеется отрыв головки поджелудочной железы, то край тела железы внедряют в двенадцатиперстную или же тонкую кишку с дополнительным энтероанастомозом ниже участка внедрения.
Главной задачей при оперативном лечении закрытых повреждений поджелудочной железы является максимальное предотвращение истечения панкреатического сока в свободную брюшную полость, которое предупреждает развитие некротического процесса и перитонита. Для этого производят тампонаду линии швов, которая отграничивает область повреждения от свободной брюшной полости и создает свободный отток секрета поджелудочной железы в рану. Необходимо учитывать при этом, что тампонада должна быть широкой и концы тампонов, выведенные в рану, не должны сдавливаться ее краями (рис. 33).
Особо следует остановиться на лечении посттравматических кист поджелудочной железы. При установлении диагноза применяют следующие виды операций: марсупиализацию и наложение внутреннего дренажа (в тонкую кишку, желудок и. др.).

Рис. 33. Подведение тампона к поджелудочной железе по Бочарову
Марсупиализация кисты — наиболее целесообразная операция, на наш взгляд, у детей. При этом наступает слипчивый процесс, ведущий к облитерации полости и быстрой ликвидации кисты.