Лечение травм поджелудочной железы - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Видео: Мануальная терапия, остеопатия, кинезиология. В чем отличие? Что лучше?
Видео: Popular Videos - Health Care & Physician
Лечение травмы поджелудочной железы должно быть только хирургическим. В. И. Добротворский указывает, что на 21 больного, оперированного в первые часы (2—11 часов) после закрытой изолированной травмы поджелудочной железы летальность отмечается в 11 % случаев, а в более поздние сроки (1—4 суток)—в 42%. Таким образом, запоздалая операция значительно увеличивает плохой исход.
В ранние сроки операции после травмы поджелудочной железы очагов жирового некроза еще может и не быть, поэтому их отсутствие не говорит о невнимательном осмотре данного органа во время операции.
У большинства больных при лапаротомии в брюшной полости находят многочисленные бляшки жирового некроза на сальнике, что указывает на травматическое повреждение поджелудочной железы. Даже при этих признаках, обнаружив травму самой поджелудочной железы, хирург не должен забывать, что ее разрыв часто комбинируется с повреждениями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому проводится тщательный осмотр брюшной полости и забрюшинного пространства. Огнестрельные или колоторезаные раны живота чаще, чем закрытые, могут быть множественными. Для обнажения панкреатической железы можно рассечь lig. hepatogastricum и малый сальник или через lig. gastrocolicum со вскрытием bursa omentalis и наконец, через mesocolon transversum.
Лучшим доступом оказывается вскрытие lig. gastrocolicum. При этом для осмотра железы желудок оттягивается кверху, a colon transversum — книзу. Лапаротомия должна быть произведена с широким раскрытием брюшной полости. При внимательном осмотре органов и тканей брюшной полости характерными признаками повреждений поджелудочной железы будут кровоизлияния в сальниковой сумке, разрывы малого сальника, желудочно-ободочной связки, повреждения кровеносных сосудов поджелудочной железы и наличие большого количества крови в брюшной полости. В поджелудочной железе находят гематомы в капсуле и под капсулой, кровоизлияния в забрюшинной клетчатке и в области солнечного сплетения.
Паренхима поджелудочной железы может быть травмирована в головке, теле или хвосте. При исследовании поджелудочной железы нужно помнить, что повреждения на задней ее поверхности могут быть при осмотре пропущены, что может привести к серьезным осложнениям. Наибольшая степень повреждения — это полный разрыв поджелудочной железы. Derobert в 1961 г. на основании данных литературы обобщил 38 случаев таких разрывов, Mocquot и др.— 13 случаев и т. д.
Изолированный полный подкожный разрыв железы описывают О. Н. Сычугова (1966), Н. Г. Яйло (1966), Н. М. Кравец (1966) и др.
При травме происходят надрывы капсулы, неполные разрывы паренхимы и полные разрывы ее па части с отслоением отдельных кусков. Иногда уже через 2—3 часа обнаруживают тотальный острый травматический геморрагический некроз поджелудочной железы и бурный панкреатический перитонит. Через 1—2 часа после травмы также находят распространенный жировой некроз самой железы, сальника и кровоизлияние в брюшной полости. Тактика хирурга при травме поджелудочной железы сводится к следующему. Из брюшной полости отсасывается кровь и производится гемостаз. При наличии оторванных кусочков ткани железы их удаляют. Края раны поджелудочной железы, если они рваные, экономно иссекают и накладывают кетгутовые швы на капсулу. Если это невозможно, края раны оставляют не зашитыми и подводят тампоны. Сшивать края раны паренхимы поджелудочной железы нецелесообразно, так как швы, при их затягивании, прорезают ткань железы. Это приводит к нежелательному выделению панкреатического сока в брюшную полость. Место операции на железе перитонизируют, сшивая передний и задний листки брюшины, используя при этом сальник или листок, выкроенный из брыжейки поперечноободочной кишки.
Ошибочно и опасно зашивать брюшную полость наглухо после операции, произведенной по поводу травматических повреждений поджелудочной железы. К месту операции нужно подводить тампоны и дренировать сальниковую сумку.
Е. Л. Березов и В. П. Кравченко предложили закрытие дефекта пластикой в три этажа: I — лоскут на ножке во всю толщу брыжейки поперечноободочной кишки, — сальник, III — париетальная брюшина или остатки спаек. Рана поджелудочной железы должна быть тщательно ушита, что является профилактикой осложнений. Если часть поджелудочной железы иссекается в виде клина или производится плоскостное иссечение железы, то пересекается много мелких панкреатических ходов. Тогда сшивание краев раны ведется только через капсулу При поперечном пересечении железы пластика упрощается и поперечно усеченная рана надежно укрывается одним этажом пластического материала. При этом открывается только идущий основной проток ductus рапсreaticus Wirsungii, который необходимо перевязать (Е. Л. Березов). У больных более молодого возраста с тяжелым общим состоянием и у стариков достаточно подвести тампоны к области поджелудочной железы.
П. В. Кравченко считает, что капсулу поджелудочной железы можно шить шелком, а паренхиму нельзя, так как вокруг шелковых нитей возникают некротические участки железы.
При разрыве вирсунгиевого протока применяется шинирование отрезком мочеточникового катетера или трубкой из полиэтилена и других синтетических материалов. Pellegrini, Stein (1961) у больной 37 лет при полном разрыве поджелудочной железы на границе тела и головки, с кровотечением из верхней и нижней поджелудочных артерий произвели гемостаз и иссечение части поврежденной ткани железы. Найдены пересеченные концы вирсунгиевого протока. После холецистэктомии общий желчный проток вскрыт и из него в двенадцатиперстную кишку проведен катетер. Затем произведены дуоденотомия и сфинктеротомия. Из ампулы в головной конец протока провели нижний конец катетера, который потом продвинули в сторону хвоста железы и сблизили края раны. В общий желчный поток введен Т-образный дренаж, который вместе с катетером выведен в отдельную рану. Больная выздоровела. При повреждениях крупных протоков железы рекомендуют также производить имплантацию их в двенадцатиперстную кишку (Brunschwig).
Идеальной операцией считается восстановление нарушения непрерывности паренхимы и протоков поджелудочной железы. Но сближение протоков в размозженной ткани очень затруднено, тем более трудно определить местонахождение вирсунгиевого протока. В таких случаях приходится прибегать к дуоденотомии и ретроградной катетеризации, что также возможно только в здоровых, неповрежденных тканях. Doubilet и Mulholland (1959) при повреждении вирсунгиевого протока производили сфинктеротомию для снижения давления внутри протока и снятия спазма сфинктера Одди.
Резекцию поджелудочной железы производят при больших повреждениях, главным образом, в области хвоста. Культя раневой поверхности перитонизируется. Если оторвана головка железы, то край тела ее внедряется в двенадцатиперстную или тощую кишку с дополнительным энтероанастомозом ниже участка имплантации.
И. М. Воронцов приводит следующие методы операций при ранении поджелудочной железы у 21 больного: у 13 — произведено ушивание, у 4 — резекция и у 4 — тампонада. Опытные хирурги, по данным своих наблюдений считают, что введение дренажа и тампонов к концу операции целесообразнее, чем зашивание раны наглухо, при котором летальность выше.
Отметим еще один вид повреждения поджелудочной железы, который может иметь место при операциях на органах, расположенных в верхней половине брюшной полости.
