Закрытые травматические повреждения селезенки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
При закрытых повреждениях селезенки одним из частых симптомов является обморочное состояние, наступающее в различные сроки после травмы. Пострадавшие отмечают боли в левом подреберье, иногда разлитые боли по всему животу. Некоторые отмечают иррадиацию болей в левое плечо и лопатку. Дыхание у таких больных может быть поверхностным. В зависимости от размера повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, реактивности организма пострадавшего наблюдаются изменения частоты пульса. При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении пульс становится частым, слабого наполнения. При этом если вести за больным динамическое наблюдение, отмечается падение артериального давления, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов. Вскоре после травмы отмечается умеренное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Многие авторы указывают на симптом Куленкампфа, то есть на несоответствие между выраженной болезненностью живота и отсутствием той интенсивности defense musculaire, которая бывает при «остром животе» (разрыв полового органа, воспалительный процесс). При перкуссии находят увеличение тупости в области селезенки. При кровотечении кровь может стекать в полость таза.
В. И. Акимов и З. И. Кантор в связи с этим придают диагностическое значение измерению температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Температура в подкрыльцовой ямке обычно бывает субнормальной, а в прямой кишке — повышенной. Эту разницу авторы объясняют наличием крови в тазу. При травме селезенки больной обычно лежит на левом боку с поджатыми к животу нижними конечностями — он не может лежать в другом положении. Если больного поворачивают на спину или на другой бок для осмотра врачом, он старается принять (иногда быстро) прежнее положение, при котором испытывает уменьшение болей. Другие, при попытке придать им горизонтальное положение, быстро садятся в постели — симптом «ваньки-встаньки». У больных при разрыве селезенки с кровотечением отмечается признак Вейнерта — с обеих сторон охватывается верхний отдел поясничных областей четырьмя пальцами, расположенными спереди у подреберья. При сравнении ощущений рука врача, даже при глубокой пальпации, не встречает справа препятствия. Слева определяется резистентность, болезненность, припухлость, подобная эластической подушке (рис. 21). При разрыве селезенки описан также признак Питсса и Белленса (1936) — перкуторно определяется тупость с обеих сторон живота. Слева тупость бывает постоянная, а справа она появляется при поворачивании больного направо. Этот признак объясняется наличием свернувшейся крови (слева вокруг селезенки), справа притупление появляется при перемещении в ту сторону жидкой крови.
Рис. 21. Прием Вейнерта при разрыве селезенки (по Д. А. Бельцу).
При травме селезенки живот может быть мягким или напряженным. При наблюдении за больным отмечается различная выраженность данных симптомов, что зависит от времени, прошедшего с момента травмы, степени кровотечения, выраженности шоковых явлений и др.
В. Н. Мешкова (1961) описывает изолированные повреждения селезенки у 51 больного со следующими симптомами: местные — ушибы, кровоподтеки и ссадины кожи в области левого подреберья, переломы ребер слева- боли в левом подреберье с отдачей в левое плечо- напряжение брюшной стенки в первые часы после повреждения, вздутие живота и симптом раздражения брюшины в более позднее время- при перкуссии увеличение тупости в области селезенки.
Общие признаки: рвота, симптомы кровотечения в брюшную полость (анемия, учащение пульса и падение артериального давления), симптом «ваньки-встаньки», шок (25%). Currie, Watne, Heiskell, Gerniq (1964) из 35 человек с закрытыми повреждениями живота наблюдали повреждения селезенки у 8. Авторы описывают признаки, которые могут помочь: правильно поставить диагноз ее разрыва. Так, боль при пальпации в левом верхнем квадранте отмечалась у 5 человек, жидкость в животе — у 4, общая слабость и шок — у 3, боль в левом плече — у 2, падение гемоглобина — у 2, перелом ребер слева — у 2 человек. При проколе брюшной полости обнаруживалась кровь, лейкоцитоз (свыше 20 000 не наблюдался).
Некоторые из вышеприведенных признаков повреждения селезенки симулируются травмой грудной клетки, особенно при переломах ребер слева. И. С. Липкин приводит случай ошибочного диагноза повреждения селезенки при недостаточном учете травмы груди и ее отраженных явлений.
К аналогичным ошибкам могут привести такие комбинированные повреждения как черепно-мозговая травма и переломы ребер слева. Нередко травма селезенки сопровождается и забрюшинным кровотечением, в связи с чем у данных больных быстро наступает парез кишечника и живот вздувается. В таких случаях при перкуссии можно отметить притупление в отлогих местах, которое, нарастая, изменяет свои границы. Иногда в заблуждение могут ввести случаи кровотечений из трещин селезенки, когда после тяжелого коллапса наступает временное улучшение. В последующем все же нарастают признаки кровопотери: бледность, похолодание конечностей и другие.
У большинства больных налицо выраженные симптомы обескровливания.
Больной С., 76 лет, через 3 часа после травмы поступил в больницу с жалобами на боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе и кашле. Во время внезапной остановки троллейбуса получил ушиб в левую половину грудной клетки. Прейдя домой, лег спать и проснулся от болей в груди. В приемное отделение больницы больной пришел сам. Общее состояние вполне удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 130—65 мм рт. ст. Живот принимал активное участие в дыхании при пальпации отмечалась незначительная болезненность в левом подреберье. Напряжения мышц не было. При перкуссии — обычный тимпанит. Переломов костей не обнаружено. Состояние больного было настолько хорошим, что дежурный врач хотел отпустить его домой, но затем решил оставить для наблюдения. Утром внезапно состояние больного резко ухудшилось: он побледнел, покрылся липким холодным потом, появились боли за грудиной, беспокойство и при попытке встать — головокружение. Пульс стал нитевидным, артериальное давление снизилось до 75/65 мм рт. ст., живот перестал принимать участие в дыхании, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Свободная жидкость в брюшной полости определялась в обеих подвздошных областях.
Кровь: эритроцитов — 1 995 000, гемоглобина — 40%. Назначена срочная операция. В брюшной полости обнаружено много жидкой крови и полный разрыв селезенки на две половины. Произведена спленэктомия. К концу операции произошла внезапная остановка дыхания. Меры, принятые для выведения больного из состояния клинической смерти, не дали эффекта.
Ошибка дежурного врача была в том, что он вовремя не установил за больным настоящего динамического наблюдения: отсутствовали измерение артериального давления, пульса, подсчет эритроцитов и определение количества гемоглобина. Эти показатели, несомненно, дали бы возможность своевременно заподозрить разрыв селезенки.
Диагностика повреждения селезенки, как мы уже выше указывали, затруднена. С. В. Лобачев и О. И. Виноградова сообщают о том, что правильный диагноз до операции был ими поставлен лишь в 71% случаев. А. П. Сосновский пишет, что, по его данным, правильный диагноз был поставлен у 28 (80,6%) из 36 больных. В. Н. Мешкова приводит данные о 94 больных с травмой селезенки. Правильный диагноз был поставлен у 88 человек, ошибочный — у 6: прободная язва желудка — у 3, острый аппендицит — у 1, внематочная беременность и разрыв яичника — у 1.
