Профузные желудочно-кишечные кровотечения - синдром маллори-вейса - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

При гастротомии можно обнаружить кровотечение из разрыва слизистой оболочки кардиального отдела желудка — синдром Маллори — Вейса (1929).
При поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением следует помнить о малоизвестном заболевании — синдроме Маллори — Вейса, при котором причина обильной кровавой рвоты остается неизвестной. Геморрагия, отмечающаяся при этом заболевании, по данным Vanel (1968), встречается в 2,3% случаях всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
Впервые в 1929 г. Mallory и Weiss опубликовали свои 15 наблюдений, когда кровавая рвота возникала в результате разрыва слизистой кардиального отдела пищевода и желудка, у 4 больных данный диагноз был подтвержден на аутопсии. В 1932 г. этими же авторами были опубликованы еще 6 наблюдений с 2 подтвержденными патологоанатомическими исследованиями. Затем значительно позднее стали появляться работы следующих авторов: Palmer (1952), Deeker и др. (1953), Etheredge (1960), Atkinson и др. (1961), Dobbins (1963), Freerk, (1964), Hardy (1964), Hodges (1964), Boulle и др. (1968), С. Э. Каминский (1968), В. И. Пчелкин (1968).
Всего уже описано свыше 100 случаев данного заболевания. Из этого числа больных мужчин было 65, женщин 24 (пол остальных неизвестен). Эта патология встречается у людей всех возрастов, главным образом у больных среднего возраста.
Заболевание встречается нечасто. Decker на 10 000 вскрытий, произведенных за 10 лет, обнаружил болезнь Маллори — Вейса в 11 случаях. По-видимому, такие кровотечения встречаются значительно чаще, так как геморрагии могут прекращаться и сами при консервативном лечении, поэтому больные не подвергаются исследованиям или оперативным вмешательствам.
По мнению Mallory и Weiss, основной причиной этого заболевания является острый и хронический алкоголизм, ведущий к атрофическому гастриту, а затем к кровавым рвотам. Такие причины наблюдались у 36% больных. Однако последующие наблюдения показали, что хотя алкоголизм и отмечен в анамнезе, но основными причинами повреждения слизистой оболочки у больных были панкреатит, стеноз привратника и язва желудка (11% случаев), а также и другие болезни — мигрень, рвота беременных, инфаркт миокарда, уремия, отравление медикаментами, диафрагмальные грыжи (обнаруживаются часто), глистная инвазия. Описаны случаи данного заболевания без рвот: но при пароксизме тошноты, приступе астмы, эпилепсии, ушибе живота. Не всегда наблюдается и обильная кровавая рвота, нередко она бывает менее обильной, иногда кровотечение проявляется в виде дегтеобразного стула.
Патогенез данного синдрома следующий: считают, что в результате нарушения координации перистальтики происходит разрыв слизистой кардиального отдела желудка и пищевода при одновременном внезапном сокращении брюшного пресса. При резком сокращении диафрагмы, когда она находится в положении глубокого вдоха, повышается внутрижелудочное давление и содержимое желудка с большой силой выбрасывается в кардиальный отдел при сокращенном привратнике и не открытой кардии. В этот момент пища разрывает слизистую оболочку желудка. Разрывы чаще бывают множественными (4—5), поверхностными и глубокими: 1—6 см длиной и 4—5 мм глубиной, а иногда и более глубокими.
Как правило, синдром Маллори — Вейса наблюдается у совершенно здоровых людей.
Главным симптомом заболевания является кровавая рвота. При небольшой кровавой рвоте болей может не быть. Иногда во время рвоты больные отмечают значительные боли в эпигастральной области или нижнем отделе грудной клетки. Считают, что эти боли связаны с внезапным растяжением кардии и нижнего отдела пищевода. При тщательно собранном анамнезе можно выяснить, что кровавой рвоте предшествовали диспептические явления — тошнота и некровавые рвоты. Все это говорит о наличии синдрома Маллори — Вейса.
У таких больных как пальпаторно, так и рентгенологическим методом ничего патологического обнаружить не удается. При рентгеноскопии необходимо давать небольшое количество бария, без компрессии. Многие авторы придают определенное значение гастроскопическому исследованию (Hardy и др.).
Не нужно забывать, что эндоскопическое исследование желудка во время кровотечения делать очень сложно, место повреждения можно не найти, наряду с этим не исключена возможность дополнительного повреждения слизистой.
Исследование коагуляционной способности крови у таких больных указывает на отсутствие каких-либо нарушений. При значительной кровопотере может быть выражена анемия, а также можно обнаружить недостаток фибриногена и незначительное снижение коагулабильности крови.

Таблица 3
Клинические и лабораторные показатели при различной степени желудочно-кишечных кровотечений

Дифференцировать данное заболевание необходимо с циррозами печени, разрывом варикозно расширенных вен пищевода, при которых обнаруживают увеличенную селезенку, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, но обычно геморрагия при этом не бывает такой обильной и протекает без приступа тошнот и рвот. Имеется некоторое сходство синдрома Маллори — Вейса со спонтанным разрывом пищевода, при котором кровотечение сопровождается резчайшими загрудинными болями, одышкой, цианозом и эмфиземой средостения, чего не бывает при описываемом синдроме.
В значительном большинстве случаев диагноз ставят во время оперативного вмешательства.
Лечение данного заболевания заключается прежде всего в восстановлении кровопотери при помощи переливания крови, кровезаменителей, альбумина, плазмы. Если кровотечение не обильное, то под влиянием консервативного лечения оно может прекратиться. Если кровотечение обильное, то остановить его можно только оперативным путем. Прогноз без оперативного лечения плохой. Умерло 34 (87%) из 39 больных, которых не оперировали.
Применение зонда Блекмора совершенно неэффективно. После лапаротомии и исключения язвенной болезни производят широкую гастротомию и, тщательно раздвигая складки слизистой, вначале обнаруживают поступление крови из верхних отделов желудка, а затем в складках обнаруживают трещины пищеводнокардиального отдела желудка. Повреждения слизистой ушивают кетгутом, что позволяет избежать травматичной и неэффективной операции — гастрэктомии. Stoica (1959) рекомендует перевязывать a. gastrica sinistra.
В заключении данного раздела мы приводим табл. 3, в которой представлены некоторые клинические и лабораторные показатели при различной степени желудочно-кишечных кровотечений. Данная таблица заимствована нами у Reding и значительно дополнена.