Грыжи белой линии - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Грыжи белой линии составляют 2—4% всех наружных брюшных грыж, по данным Е. В. Власовой, 1954,— 17%. Среди них ущемления наблюдаются в 1,8% (Е. В. Власова) и в 3—4% случаев (П. И. Тихов, 1914- В. С. Маят, 1947). Эти грыжи встречаются чаще у мужчин, у женщин лишь в 5,6% случаев. Наиболее часто грыжи белой линии бывают в возрасте 25—45 лет. Ущемленные грыжи чаще встречаются у женщин старше 50 лет и при длительности заболевания свыше 10 лет.
Белая линия живота представляет собой перекрещивающиеся волокна апоневроза прямых мышц, в которых с одной и другой стороны передний листок апоневроза в этом месте переходит на задний, а задний становится передним. Эти переплетающиеся волокна образуют щели, через которые проходят сосуды и нервы. При недостаточном смыкании щелей, при постоянной подвижности брюшной стенки во время напряжения брюшного пресса происходит расширение указанных щелей, и сквозь них вначале выпячивается предбрюшинный жир, а по мере увеличения нагрузки вслед за ним втягивается брюшина, которая входит в щель в виде дивертикула. И, наконец, как дальнейший этап развития процесса из этого дивертикула образуется грыжевой мешок, в который начинают выпадать внутренности.
Белая линия живота простирается от мечевидного отростка до лобкового сочленения, она хорошо выражена над пупком и менее выражена ниже пупка. В зависимости от места образования грыжи они носят название надпупочные, вблизи пупка — околопупочные и ниже пупка — подпупочные. Наиболее часто наблюдаются первая и вторая разновидности грыж. Величина выпячивания может быть различной- по данным клиники С. И. Спасокукоцкого, диаметр этих грыж бывает от 1 до 10 см. Симптоматика грыж белой линии может быть разнообразной: часть больных не знает о наличии у них грыжи, и она обнаруживается случайно при осмотре. Другие могут жаловаться на наличие болей в подложечной области, усиливающихся при напряжении брюшного пресса и диспептические явления. При осмотре обычно имеется выпячивание, болезненное при ощупывании, иногда в глубине его можно прощупать отверстие.
Грыжа белой линии живота часто может сопровождать язвенную болезнь и наряду с этим может существовать самостоятельно. Поэтому всякий больной с жалобами на боли в подложечной области подлежит прежде всего тщательному осмотру.
Выявление грыжи производят в лежачем положении больного, осматривая его в полупрофиль в спокойном состоянии и при напряженном брюшном прессе.
Признаки ущемления грыжи белой линии живота те же, что и при грыжах других локализаций: внезапно появляются острые боли в животе, определяется выпячивание, которое не вправляется, болезненное на ощупь, может быть рвота, задержка стула и газов. В связи с остро возникшими болями в области грыжевого выпячивания, которое перестало вправляться, больного необходимо срочно госпитализировать. Согласно нашим данным, у 252 больных с различными ущемленными грыжами ущемления грыж белой линии живота наблюдались в 2,04% случаев.
Ошибки в диагностике отмечаются чаще вне состояния ущемления, а при ущемлении грыж белой линии они возможны только в случаях так называемых скрытых грыж (П. Н. Напалков). При этом невправимое выпячивание или хотя бы видимые под кожей его контуры позволяют правильно поставить диагноз. Содержимым грыжевого мешка при ущемлении бывает сальник, тонкий, реже толстый кишечник и еще реже желудок. Так, по данным А. И. Васильева (1942), в 49% случаев ущемленными оказались петли тонкого кишечника и сальник, толстый кишечник и сальник — в 18%, тонкая и толстая кишка — в 3%, сальник— в 12%, желудок — в 3%, желчный пузырь — тоже в 3% случаев. Из других образований может оказаться ущемленной круглая связка печени. При таком ущемлении развивается картина, весьма похожая на приступ желчнокаменной болезни. Однако при внимательном осмотре можно обнаружить невправимое болезненное выпячивание на передней брюшной стенке, которое и должно заставить врача изменить свое мнение об ущемлении грыжи белой линии живота.
В случаях ущемления сальника при исследовании обнаруживается дольчатость образования и при перкуссии над выпячиванием притупленный звук- при ущемлении кишечника основными жалобами, кроме болей, является задержка стула и газов и при перкуссии — тимпанический звук. Наконец, при ущемлении стенки желудка возникает кровавая рвота, больной не может глотать даже воду (С. М. Колдаев, 1931- В. А. Жмур, 1935- В. С. Маят, 1947).
Операцию производят под местной анестезией. После разреза кожи и подкожной клетчатки вокруг грыжевых ворот освобождают апоневроз от жира, рассекают его вдоль белой линии живота или поперек. Если оказывается ущемленным предбрюшинный жир, его перевязывают и отсекают. Если имеется грыжевой мешок, а это встречается в 23—38,8% (С. А. Верхратский, Негели) и даже в 60% (В. С. Маят), то с ним поступают так же, как и при других видах грыж: вскрывают, проверяют содержимое, прошивают у основания и отсекают. Если ущемлена одна из петель кишок и в ней имеются явления некроза, приходится производить резекцию кишки. Однако следует отметить, что некроз кишки и стенки желудка при ущемленных грыжах белой линии наблюдается очень редко. Чаще достаточно только осмотреть ущемившееся место и при отсутствии изменений в ущемившихся органах опустить их в брюшную полость, после чего произвести пластику передней стенки путем зашивания апоневроза вдоль по методу К. М. Сапежко либо по П. И. Дяконову. Либо рассекают кожу над грыжевым выпячиванием вдоль белой линии, а апоневроз рассекают поперек в обе стороны от грыжевого отверстия. Грыжевой мешок обрабатывают обычным способом. Затем П-образными швами подшивают нижний лоскут под верхний, верхний подшивают к нижнему. Летальность при ущемленных грыжах белой линии живота достигает 1,5% (Б. А. Петров) и то за счет основного какого-нибудь другого заболевания, а не в связи с истинной ущемленной грыжей, по поводу которой производилось оперативное вмешательство.
Мы разобрали ошибки в диагностике и лечении наиболее часто встречающихся ущемленных грыж. Описание было бы неполным, если бы мы не упомянули о возможных ошибках при лечении больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами. Последние могут возникать в любом месте брюшной стенки, как результат операционной травмы, при вторичном заживлении ран и при тупой травме живота. Операции при этих грыжах труднее, так как при их выполнении необходимы большие знания и опыт в связи с встречающимися неожиданностями. К таким же трудным в диагностике и лечении должны быть отнесены редкие формы ущемленных грыж (спигелиевой линии, влагалища прямой мышцы живота, грыжи запирательного отверстия, седалищная, промежностные и большая группа внутренних ущемленных грыж).
