Профузные желудочно-кишечные кровотечения - аневризмы аорты - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Другим заболеванием, внезапно возникшим, является прорыв аневризмы аорты в пищевод или узура стенки аорты со стороны пищевода при его ранении, пролежнях от инородных тел или изъязвлениях раковой опухоли. У таких больных причина кровотечения выясняется при тщательно собранном анамнезе, проведенном при обследовании, и редко предпринимается операция по ложно установленному диагнозу, но в некоторых случаях возможны ошибки.
В качестве примера приведем историю болезни больного Ш., с ошибочно установленным диагнозом «профузное кровотечение». Смерть наступила от кровотечения из аррозированной грудной аорты язвой пищевода спустя много лет после ожога каустической содой.
Больной Ш, 21 год, доставлен скорой помощью в больницу 19/03 1948 г. с диагнозом «кровоточащая язва желудка». В 1932 г. был ожог пищевода каустической содой, по поводу чего он лечился в стационаре 3 месяца. Анамнез собран поверхностно в связи с тем, что больной временами терял сознание. В 11 часов утра внезапно возникла кровавая рвота со сгустками, отмечался дегтеобразный стул. Больной терял сознание. Резкая анемия. Холодные конечности. Пульс не прощупывается. Артериальное давление не определяется. Живот мягкий, безболезненный. Шум плеска в желудке. После введения сердечных средств и капельного переливания крови (6 ампул) появился пульс 104 удара в минуту и артериальное давление соответствовало 70/45 мм рт. ст. Больному проводилась консервативная терапия. Смерть наступила внезапно (кровотечение).
Патологоанатомический диагноз: язва пищевода после ожога каустической содой. Аррозия грудной аорты со смертельным кровотечением. Анемия. Дегенеративное перерождение внутренних органов.
Кровотечение из раковой опухоли обычно происходит при ее распаде, то есть в поздних стадиях, когда уже имеются признаки затрудненного прохождения пищи по пищеводу. Но на вскрытии у больных, погибших от кровотечения, иногда обнаруживают изъязвление небольшой раковой опухоли пищевода, перфорировавшей стенки пищевода и аорты. У таких больных, экстренно поступивших в больницу и не обследованных ранее, за источник кровотечения принимают аррозированный сосуд из язвы желудка, бывшей до этого «немой», бессимптомной. Иногда такое кровотечение на время прекращается, так как образуются тромбы в сосудах, а затем с поднятием артериального давления снова возникает кровотечение. Это следует подчеркнуть, так как считают, что кровотечение из аорты должно быть всегда смертельным. До летального исхода у таких больных проходят дни, а иногда и недели (Б. С. Рыбаков, 1941).
Кроме того, рак пищевода иногда не сопровождается дисфагией, а распространение раковой опухоли за пределы пищевода вызывает появление болевых ощущений в спине и груди.
Приводим выписку из истории болезни больного с ошибочно установленным диагнозом «желудочное кровотечение», с которым поступил больной.
Больной К., 62 лет, доставлен в больницу 28/VII 1951 г. 20/VII во время еды «чем-то подавился». Вечером почувствовал себя плохо, поднялась температура до 40°. Больной лечился по поводу правосторонней пневмонии (пенициллинотерапия). 27/VII утром была обильная рвота кровью (около 600 мл). В 16 часов того же дня и в ночь с 27 на 28/VII кровотечения повторились.
При поступлении в клинику у больного повторилась рвота с примесью крови. Вызванный на консультацию терапевт никаких патологических изменений в легких не обнаружил. При рентгеноскопии пищевода и желудка было обнаружено, что жидкая смесь бария задерживается на уровне Д7—8 и не смывается водой. Полная непроходимость пищевода. На основании рентгенологических данных был поставлен диагноз «инородное тело пищевода (?), рак пищевода (?)». 29/VII была сделана эзофагоскопия. При эзофагоскопии в пищеводе был обнаружен жидкий барий. В среднегрудном отделе — полпая обтурация пищевода инородным телом. Рассмотреть инородное тело не удалось, оно опустилось в желудок. В этот момент началось сильное кровотечение из пищевода, которое и привело к смерти.
На вскрытии была обнаружена перфорация стенки пищевода и аорты инородным телом (костью). Профузное кровотечение из аорты в желудочно-кишечный тракт, острое малокровие.
К редким причинам массивного кровотечения относят геморрагии, развивающиеся вследствие перфорации атеросклеротической аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт. По данным Schiff, они встречаются в 0,8%, а по нашим данным,— в 0,7% случаев всех желудочно-кишечных кровотечений.
Первое описание прорыва аневризмы брюшной аорты в тонкую кишку мы встречаем в лекциях по хирургии Cooper, прочитанных в Лондоне в 1817 г. В зарубежной литературе до 1966 г. было опубликовано 92 наблюдения.
В отечественной литературе удалось найти описание 13 случаев перфораций аневризмы аорты в желудочно-кишечный тракт (Г. С. Моисеев, 1954- В. П. Лавров, 1955- В. Н. Дагаев, Н. Гейнеман, 1956- С. Л. Минник, 1957- Р. М. Шевченко, 1961- М. Б. Дубинский, Г. З. Маркман, 1961- Ю. Г. Папунин, 1963- Я. Анброх, 1965). Из этого числа наблюдений у 10 больных перфорация аневризмы произошла в двенадцатиперстную кишку и у 3— в тощую. Если присоединить 2 наших наблюдения (перфорация аневризмы аорты в duodenum и sigma), то окажется, что в мировой литературе описано 107 наблюдений.
Как известно, аневризмы на почве атеросклероза или сифилиса носят название истинных, или первичных аневризм. Вторичными или ложными аневризмами называют аневризмы, развивающиеся после реконструктивных операций на аорте. Кроме этого, к ложным аневризмам относят также пульсирующую гематому травматического происхождения, стенка которой представлена перестроенной соединительнотканной оболочкой, в то время как истинная аневризма может иметь изнутри обычную эндотелиальную выстилку.
По Schmaus, в 75% случаев при первичных аневризмах и в 25% при вторичных перфорация наступает в нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Это зависит от того, что данная часть двенадцатиперстной кишки фиксирована мезентериальными сосудами спереди и аортой сзади, не может противостоять нарастающему давлению аневризмы.
Как первичные, так и вторичные осложнения аневризмы у мужчин встречаются чаще, чем у женщин (6: 1). Возраст обеих групп больных соответствовал 45—100 годаm. Наряду с этим следует отметить, что аневризмы встречаются и у грудных детей (Рокитанский, П. С. Полыковский).
Больной К., 64 лет, пенсионер. Направлен в стационар из поликлиники 21/Х 1966 г. с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение». Заболел 19/Х 1966, когда появились боли в животе, головокружение, общая слабость и стул черного цвета. В течение 3 лет болеет гипертонией, язвенная болезнь не отмечалась, были приступы бронхиальной астмы.
При поступлении: больной бледен, пульс 98 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 170/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании в ампуле прямой кишки обнаружен черный кал. 24/Х общее состояние удовлетворительное. Черный стул был еще 22/Х 1966, а 24/Х — обычного цвета. 25/Х после обильного дегтеобразного стула появилось головокружение, общая слабость, бледность. Артериальное давление 85/50 мм рт. ст. Пульс 100 ударов в минуту. Срочно произведено внутривенное
вливание 1% раствора хлористого кальция и 2 ампул консервированной крови. Кровотечение прекратилось, состояние улучшилось. Гемоглобин — 55%, эритроциты — 2 250 000, лейкоциты — 9000, палочкоядерные—17,5%, тромбоциты— 180 000, протромбиновый индекс — 80%, рекальцификация плазмы — 97, тромбиновое время - 11, фибриноген — 526 мг%, фибринолиз — 5%, вязкость крови — 3, гематокрит — 30/70, pH — 7,33, щелочные резервы — 62,4 см3, моча — без особенностей, диастаза — 64 ед., остаточный азот — 75 мг%, общий белок — 6,34 г%, альбумин — 50,5%, глобулин — 49,5%, билирубин — 0,4%, сахар крови — в пределах нормы. До 3/XI 1966 состояние больного было хорошее. 3/XI в 18 часов 20 минут внезапно появились кровавая рвота и черный стул. Артериальное давление упало. Несмотря на принятые энергичные меры, включающие переливание крови, больной умер.
Больной умер от профузного желудочно-кишечного кровотечения невыясненной этиологии, гипертонической болезни, аортокардиосклероза.
Патологоанатомический диагноз: мешковидная аневризма брюшной аорты. Перфорация аневризмы в двенадцатиперстную кишку. Постгеморрагическая анемия. Гипертоническая болезнь. Смерть наступила от анемии.
В данном случае разрыв во времени между первым н последним кровотечениями составил 14 дней.
Больная П., 80 лет, пенсионерка.
Доставлена врачом скорой помощи 17/VIII 1966 в 22 часа 10 минут по поводу профузного кровотечения из прямой кишки. Кровотечение началось за 30 минут до поступления в больницу. До этого была относительно здорова, отмечала в животе какую-то пульсирующую опухоль и длительное время боли.
Состояние больной при поступлении очень тяжелое: кожные покровы резко бледные, пульс аритмичный, малого наполнения, 100 ударов в минуту. Тоны сердца глухие. Артериальное давление90/50 мм рт. ст., гемоглобин — 54%, эритроциты — 3 600 000, лейкоциты— 9000, палочкоядерные — 36%, РОЭ —45 мм в час. Диастаза—256 ед., общий белок —5,9 г%, остаточный азот —56 жг%, протромбиновый индекс — 88%, тромбиновое время — 10, фибриноген— 308 мг%, фибринолиз — 3%. Из прямой кишки выделяется алая кровь, жидкая, со сгустками. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не обнаружено. Живот при пальпации мягкий, принимает участие в акте дыхания. В левой половине живота определяется плотная опухоль, уходящая в левое подреберье и таз, ниже пупка — кожный рубец. Гинекологи патологических изменений не обнаружили, за исключением опухоли, которая определяется выше дна матки, то есть в малом тазу и доходит до левого подреберья. Опухоль плотная, ограничена в подвижности, пульсирует, над ней выслушивается шум.
С целью гемостаза внутривенно введено 300 мл 1% раствора хлористого кальция, викасол и 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты. Кровотечение прекратилось. На следующий день: гемоглобин— 35%, эритроциты — 2 000 000, через день больной перелито еще 250 мл одногруппной крови. 23/VIII — после клизмы был оформленный стул нормальной окраски. Кровотечения нет. 26/VIII больная была активной, начала ходить по палате. Стул самостоятельный. Пульс 85 в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. 27/VIII (10-й день после поступления) для уточнения диагноза решено сделать ретропневмоперитонеум. В 12 часов больная взята в перевязочную, уложена в гинекологическом положении. В момент, когда врач ввел указательный палец в задний проход, началось сильнейшее кровотечение. Сразу же начали больной переливать кровь, фибриноген и другие гемостатические средства. Всего больной
влито 2000 мл крови, 2 раза удавалось поднять артериальное давление и кровотечение останавливалось, но через 20—30 минут оно снова возобновлялось. В 17 часов наступила смерть.
Больная умерла от аневризмы брюшной аорты, общего атеросклероза, постгеморрагической анемии.
Патологоанатомический диагноз: общий резко выраженный атеросклероз с преимущественным поражением аорты. Мешковидная аневризма брюшной аорты и подвздошных артерий. Перфорация аневризмы в сигмовидную кишку с профузным кровотечением. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Правосторонняя верхнедолевая пневмония.
В этом случае время между первым и последним кровотечением было равно 10 дням.
Очень большая сложность установления диагноза «перфорация аорты и кровотечение». Поэтому нужно исходить из предшествующей клинической картины аневризмы брюшной аорты. Каковы же симптомы этого заболевания? Согласно данным литературы и нашим наблюдениям, почти все больные жалуются на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, мошонку, бедро, реже в плечо и руку. В этот же период наступает понижение аппетита и умеренная потеря веса. Жалобы этих больных иногда похожи на жалобы, характерные для язвенной болезни желудка или острых заболеваний других органов брюшной полости. В связи с этим описаны случаи, когда больным производили резекцию желудка, аппендэктомию, искали кишечную непроходимость (Pollock, Rattu и Smiddy), а иногда, подозревая язвенную болезнь, длительное время держали таких больных на диете, и только после смерти выяснялась истинная природа заболевания (Lawton, Peterson и Brity).
Вышеописанные боли объясняются давлением аневризмы на многие нервные корешки и симпатические ганглии, расположенные в непосредственной близости от аорты, а также сужением верхней брыжеечной артерии.
Rod и Williams (1961) изучив 100 историй болезни больных аневризмой аорты отметили, что боли в поясничной области были у 43 больных, причем у 25 локализовались в эпигастральной области, у 8 — в спине, у 6 — в паху и у 2 — носили корешковый характер. Г. К. Богдановский отмечает, что корешковые боли сопровождались слабостью в ногах. Наряду с этим встречаются описания больных, у которых болевой симптом вовсе отсутствует. Так, по данным Estes, боли в животе имели место только у 37,3% больных.
Вторым симптомом является пульсация опухоли в брюшной полости, располагающейся обычно левее средней линии (в 50—80% случаев). Величина аневризматического мешка может быть различной: от вишневой косточки, когда его не удается прощупать, до огромных размеров, когда опухолевидное образование начинается от уровня пупка и уходит в полость таза. Малые аневризмы могут не развиваться, по мере их увеличения опасность прорыва возрастает. При аускультации опухоли можно услышать систолический шум, который прослушивается над бедренными сосудами. В крови обнаруживают повышение РОЭ. Иногда больные отмечают повышение температуры тела, что объясняется инфицированием тромботических масс, откладывающихся в аневризме. В редких случаях наблюдается узурирование позвонков от давления аневризмы. Если этот признак обнаруживается, необходимо обратить внимание на состояние межпозвоночных дисков, которые остаются нетронутыми.
Сдавливание аневризмой двенадцатиперстной кишки может вызвать признаки непроходимости, при этом появляется рвота. Рентгенологически отмечаются такие изменения, как при опухоли головки поджелудочной железы. В этих случаях в связи со стенозом больного оперируют и накладывают гастроэнтероанастомоз.
По данным Estes, только 10 больных с аневризмой брюшной аорты жили в течение 8 лет- обычно летальные исходы наступают через 1—2 года после ее распознавания.
Как указывалось выше, весьма трудным для распознавания является образование аортоинтестинальной фистулы, сопровождающейся кровотечением различной степени (Hunt и Weller, Baer, Loewenlerger, Sohromek и др., Viard и Lombardo, de Backey).
Из наблюдений можно отметить, что перфорация брюшной аневризмы в кишечник происходит не одномоментно. Первое кровотечение редко бывает сильным, смертельным, что объясняется образовавшимся узким отверстием, легко закрывающимся сгустком крови. У 50% больных между начальным и смертельным кровотечениями был интервал более чем в 24 часа- во многих случаях он исчисляется неделями. По данным Brock и Gross, интервал между первым и шестым кровотечениями равнялся году. Это же характерно и для вторичных аневризм. Garret с сотрудниками описал больного, у которого кровотечения рецидивировали в течение 11 месяцев. В первом случае у наших больных интервал составлял 14 дней, во втором — 10 дней.
Клиническая картина кровотечения в результате перфорации аневризмы трудно отличима от язвенного кровотечения: кровавая рвота и черный стул различной интенсивности наблюдаются в обоих случаях. Возникающее напряжение мышц брюшной стенки, характерное для обоих заболеваний, еще больше затрудняет диагностику, особенно аневризмы, когда пальпировавшаяся до этого опухоль, как правило, несколько уменьшается в размерах.
При прорыве аневризмы в тонкий кишечник у больных появляется черный стул, при прорыве в нижние отделы кишечного тракта (сигмовидная кишка) вытекает алая кровь со сгустками, как это отмечалось во втором пашем наблюдении. Подобные случаи описаны Foster и Vetto (1962).
Многие авторы отмечают, что признаками, свидетельствующими о близком по времени прорыве аорты, являются усиление болей в животе, участившиеся болевые приступы и исчезновение пульсации опухоли в брюшной полости. Исчезновение или отсутствие пульсации зависит от заполнения аневризмы тромботическими массами, которые суживают просвет сосудов.
При профузном кровотечении можно ожидать уменьшения уровня фибриногена и увеличения фибринолитической активности крови и др. Однако часто коагулограмма, как правило, бывает без изменений.
Отмечено, что при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении из аневризмы увеличивается диастаза мочи (Lipschutz и Chodoff, Hunt и Weller, В. М. Коган-Ясный). У обследованных нами больных количество диастазы было повышено у одного больного и достигало 250 ед.
Важное значение в диагностике брюшных аневризм имеет рентгеновское исследование, которое дает возможность на основании прямых или косвенных признаков поставить правильный диагноз.
Прямая пункционная аортография опасна, поэтому чаще производят внутривенную- de Backey рекомендует производить обычную боковую рентгеноскопию и рентгенографию.
Аневризмы брюшной аорты, как правило, по форме веретенообразные, но встречаются и мешкообразные. Располагаются они только в 3% случаев в верхнем сегменте брюшной аорты, в которой включаются почечные артерии, в остальных 97% случаев они расположены в нижнем сегменте брюшной аорты.
Лечение аневризм брюшной аорты хирургическое — резекция пораженного участка и замещение его дакроновым протезом.
Б. В. Петровский (1962) опубликовал несколько вариантов оперативного вмешательства при таких аневризмах.
По данным de Backey с сотрудниками, летальность на первых этапах составляла 17%, на более поздних — 3%. Следует отметить, что на исход заболевания влияют возраст больного, наличие гипертонии, заболевания сердца и внезапность разрыва аневризмы. Например, при нормальном давлении летальность отмечается в 1 % и при гипертонии — в 7% случаев. При заболеваниях сердца летальность увеличивается в 7 раз. Этими авторами было оперировано 629 больных без разрыва аневризмы. Летальность в этих случаях составляла 4,6%. При оперативном вмешательстве в момент прорыва аневризмы летальность достигала 33%. Трудность представляют операции на аневризмах верхнего сегмента брюшной аорты, так как здесь необходимо предварительное шунтирование сосудов для питания почек.
