Динамическая непроходимость кишок - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

По данным литературы, динамическая непроходимость кишок отмечается в 3—15% случаев к общему количеству непроходимости. Д. П. Чухриенко (1957) собрал 5937 случаев непроходимости кишечника из всех больниц республики по историям болезни. Динамическая непроходимость была у 281 больного (4,7%).
Динамическая непроходимость бывает спастической и паралитической. При спастической непроходимости наблюдается тоническое сокращение — спазм кишки на ограниченном участке, просвет кишки резко суживается, иногда до полного закрытия. Спазм может наблюдаться в одном или в нескольких отрезках кишечника, при этом в некоторых случаях может развиться расстройство кровообращения в стенке спазмированной кишки.
Тоническое сокращение кишечника зависит от разных причин, наиболее часто от глистной инвазии( аскаридами). Аскариды, собираясь в клубок в определенном отрезке кишки, могут вызвать механическую непроходимость кишечника и наряду с этим спастические явления в результате воздействия аскаридотоксина на слизистую оболочку кишки. Спазм кишки может развиться при отравлении свинцом, неудобоваримой пищей, при попадании инородных тел. Кроме этого, спазм кишки может наступить рефлекторно. При паралитической форме кишечной непроходимости происходит ослабление перистальтики, расширение просвета кишки, а при глубоких нарушениях функций наступает полный паралич кишечника.
Как при спастической форме кишечной непроходимости, так и при паралитической нарушается продвижение кишечного содержимого.
Таким образом, спастические и паралитические явления в кишечнике нужно рассматривать как единый процесс, при котором параличу предшествует спазм.

Ведущим фактором в развитии функциональной непроходимости является глубокое нарушение моторной деятельности кишок с явлениями перерастяжения петель кишечника жидкостью (до 8—10 л) и газами, изменения в них кровообращения и резорбционной способности. Все это ведет к нарушению обмена веществ, газообмена, гемодинамики и развитию тяжелого состояния больных (Ю. М. Гальперин, А. А. Шалимов и др.).
Торможение моторики пищеварительного тракта быстро ведет к интоксикации, нарушению водного, солевого, белкового, кислотно-щелочного равновесия и дисфункции почек. Эти изменения характеризуют клиническую картину заболевания. Для их устранения назначают переливание крови, введение сывороточного альбумина, восстанавливают электролитные нарушения и потери белков, вводят жидкости в обезвоженный организм.
Основными причинами, вызывающими паралич кишечника, являются воспалительные процессы брюшной полости, в частности перитонит. Через брюшину всасываются токсины, которые вызывают паралич блуждающего нерва, нарушение перистальтики кишечника, в результате чего расширяются кишечные петли, развивается метеоризм.
Паралич кишечника может наступить и при травме живота, кровоизлиянии в брыжейку и забрюшинной гематоме. Примером рефлекторного паралича и пареза кишечника могут служить послеоперационные нарушения функции кишечника, при которых отсутствует перистальтика кишечника и 3—4 дня нет стула, газов и др. При непроходимости кишечника, вызванной механическим фактором, мы наблюдаем одновременно и спастические, и паралитические явления. Приводящий отдел кишечника, как правило, находится в состоянии паралича, а отдел ниже места препятствия спазмирован. Иногда же кишечник бывает парализованным как ниже места препятствия, так и выше его.
Клиническая картина кишечной непроходимости характеризуется резкими болями в животе схваткообразного характера, рвотой, не отходят газы и отсутствует стул. При объективном исследовании при спастической форме непроходимости обнаруживают спазмированные петли кишечника в виде опухоли или тяжа, которые при прекращении спазма расправляются. При паралитической непроходимости живот равномерно вздут, при перкуссии равномерный тимпанит, при аускультации перистальтика не слышна, может определяться шум плеска, живот мало болезненный. Пульс сначала замедленный, затем становится частым.
Диагностика динамической непроходимости представляет большие трудности. Это видно из статистических данных Д. П. Чухриенко (1960), который отмечает, что больным с динамическим илеусом были поставлены следующие диагнозы: непроходимость кишечника — в 46,7% случаев, острый живот — в 19,2%, острый аппендицит — в 8,6%, перфоративная язва желудка — в 8,3%, перитонит— в 3,5% и гастроэнтерит — в 5,1% случаев. Клиническая картина динамического илеуса весьма напоминает симптоматику непроходимости и поэтому для дифференциальной диагностики, а также с целью лечебного воздействия назначают новокаиновую поясничную блокаду и внутривенно метиленовую синь по А. В. Вишневскому (1936). Одновременно с этим применяют весь арсенал консервативных мероприятий: сифонные клизмы, тепло на живот в виде грелок или общей ванны, атропин, питуитрин под кожу при наличии спазма и физостигмин, прозерин при паралитической форме непроходимости. Рекомендуется промывание желудка, введение гипертонического раствора внутривенно (20 мл 15% хлористого натрия), до 5 мл 1% метиленовой сини. При отсутствии эффекта в течение нескольких часов показана лапаротомия.
Одни хирурги во время операции инфильтрируют брыжейку раствором новокаина с пенициллином, другие — накладывают подвесную энтеростомию. Многие авторы считают, что подвесная энтеростомия полезна при условии, если перистальтика кишечника полностью еще пе утрачена, а Г. Г. Караванов (1967) ставит под сомнение эффективность подвесной энтеростомии при уже наступившем паралитическом илеусе. Рекомендуется применение постоянного желудочного тонкого зонда для аспирации содержимого желудка.
Как указывалось выше, диагностика динамической непроходимости сложна, в связи с чем возможны ошибки в диагностике и выборе метода лечения. Для подтверждения сказанного приведем свои наблюдения.
Больной И., 43 лет, доставлен машиной скорой помощи с места происшествия с диагнозом «перелом позвоночника в поясничном отделе». Ночью, будучи в нетрезвом состоянии, упал с автомашины. Домой добрался сам, беспокоили боли в пояснице, а затем появились боли в животе. Была рвота, перестали отходить газы.
Объективное исследование: больной бледен, черты лица заострены. Движения в ногах сохранены. Пульс 120 ударов в минуту удовлетворительного наполнения. При пальпации в области остистых отростков I и II поясничных позвонков, отмечает значительные боли. Живот вздут, болезненный. Перистальтики кишок не слышно. Симптом Щеткина — Блюмберга неясен, температура 37,5°.
Дежурный хирург на основании анамнеза и объективного исследования поставил диагноз «компрессионный перелом тел I и II поясничных позвонков. Забрюшинная гематома. Динамическая непроходимость кишечника». В назначениях отметил: уложить больного на щит с приподнятым головным концом кровати, ввести пантопон под кожу, наблюдать. В течение суток больной продолжал жаловаться на боли и вздутие живота, его беспокоила рвота. Вечером хирург опять назначил пантопон. Во время утреннего обхода у больного обнаружена явная картина общего перитонита: пульс слабый и частый, язык сухой, как щетка, глаза запавшие, черты лица заострены. Живот резко вздут, при пальпации тимпанит, в отлогих местах притупление. Шум перистальтики не прослушивается. Появился положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
Под эфирно-кислородным наркозом произведена лапаротомия. В брюшной полости: мутная жидкость с каловым запахом, петли кишечника вздуты, гиперемированы, местами покрыты пленками фибрина. Обнаружен небольшого размера разрыв стенки подвздошной кишки. Отверстие в кишке ушито. Брюшная полость осушена и зашита наглухо. Через капиллярный дренаж введены антибиотики. Произведено переливание крови. На 3-й день наступила смерть от перитонита.
На вскрытии обнаружен перелом тела I поясничного позвонка и разлитой перитонит.
Позднее вмешательство не дало эффекта.
Во втором наблюдении хирург переоценил клинические данные и произвел оперативное вмешательство, где консервативные мероприятия, безусловно, оказали бы лечебный эффект и без операции.
Больной В., 23 лет, поступил в областную больницу с жалобами на острые боли в животе, которые появились несколько часов назад. Перестали отходить газы. Утром была однократная рвота. При объективном исследовании живот несколько вздут, напряжен больше в верхнем отделе. Печеночная тупость отсутствует. Пульс 78 ударов в минуту. Симптом Щеткина — Блюмберга неясен.
Дежурный хирург оперировал больного с диагнозом перфоративной язвы желудка. Во время лапаротомии перфорации не найдено. Кишечник раздут, не перистальтирует. В брыжейку кишечника инфильтрирован новокаин с пенициллином. Брюшная полость зашита наглухо. Сразу же больному введен тонкий зонд в желудок, при этом вышло небольшое количество жидкости. Введен прозерин под кожу и поставлена газоотводная трубка. Боли в животе успокоились. Самочувствие больного хорошее. На 3-й день был самостоятельный стул. Наступило выздоровление.
У данного больного поверхностно собранный анамнез и недостаточно тщательное объективное исследование привели к неправильному диагнозу. Данных о перфоративной язве у больного не было.
Расспрос после операции показал, что боли не носили столь острый характер, как при перфорации и в подложечной области никогда не отмечались. При осмотре больного хирург не применил метод аускультации брюшной полости. Тимпанит над печенью был принят как исчезновение печеночной тупости от скопления воздуха, а он появился в результате пареза кишечника.
В дальнейшем тактика хирурга в проведении консервативных мероприятий была правильной.
В заключение приводим схему симптомов функциональной и механической непроходимости кишок при рентгенологическом исследовании для проведения дифференциальной диагностики (В. И. Петров, 1953).
Таблица 4
Дифференциальная диагностика функциональной механической непроходимости