Эпиплоиты - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
К редко встречающимся заболеваниям брюшной полости относится острое воспаление сальника — эпиплоит (epiploitis acuta). Диагностика этого заболевания представляет большие трудности. Так, Н. К. Адрюк и М. К. Михалевич изучили 8 историй болезни с воспалением сальника. Ни в одном случае не был правильно поставлен диагноз. 3 больных оперировали по поводу кишечной непроходимости, 3 — с острым аппендицитом, 1 — с «острым животом» и 1 — с опухолью брюшной полости. А. Н. Луканов (1940), К. Н. Лазарева (1958) оперировали больных с диагнозом «острый живот», и только во время операции был поставлен диагноз «оментит».
А. Н. Антипина (1957) приводит наблюдение, когда больной была сделана резекция части сальника толстой кишки и удален желчный пузырь по поводу прорастающей опухоли из правой почки, а на самом деле оказался эпиплоит.
О. А. Соколов (1933) произвел резекцию желудка по поводу его опухоли, а в опухоли, состоящей из сальника, обнаружены кости воблы, перфорировавшие стенку желудка и вызвавшие воспалительный процесс в сальнике. Хронический воспалительный процесс в сальнике описывают Н. С. Перешивкин (1921), М. С. Калмановский (1924) и др.
Эпиплоиты могут быть различного происхождения: первичные, возникающие в результате первичного попадания инфекции в сосуды большого сальника или в результате травматического повреждения его во время операции, и вторичные, развивающиеся в результате перехода воспалительного процесса из какого-нибудь соседнего органа, и, наконец, эпиплоиты, развивающиеся в результате перекручивания сальника и реактивных изменений в нем в связи с нарушением кровообращения.
Наибольшее количество эпиплоитов обнаруживается у тех больных, которым хирурги во время операции резецируют сальник. Чаще это бывает у больных с ущемленными грыжами, когда отмечается резко измененный сальник.
Так, Braun собрал из литературы 33 случая оментита, из них у 31 больного он был вызван ущемленными грыжами, по поводу которых производилась операция с резекцией сальника. Prutz описал 46 эпиплоитов, из них в 37 случаях производилась операция грыжесечения по поводу ущемления сальника. В этих случаях эпиплоиты явились следствием пользования шовным материалом, шелком или кетгутом. Раньше эпиплоиты наблюдались чаще, чем сейчас. Это объясняется несовершенством в прошлом асептики и техники операции.
Второе место по частоте занимают воспалительные процессы сальника в результате перфорации стенки желудочно-кишечного тракта рыбьими костями. А. Л. Аксельдорф в 1961 г. собрала 63 наблюдения воспалительных опухолей сальника на месте инородных тел брюшной полости. А. Л. Аксельдорф оперировала женщину с диагнозом «ущемленная послеоперационная грыжа». Во время операции была обнаружена воспалительная опухоль сальника, а в ней — рыбьи кости.
Острый воспалительный процесс в сальнике напоминает клинику острого живота: инвагинации, перфоративного аппендицита, острого холецистита и др. Клиника эпиплоита характеризуется острыми различной интенсивности болями в животе, возникающими внезапно. Боли могут быть локализованными или разлитыми, сопровождаться диспептическими расстройствами: тошнотой, иногда рвотой, отрыжкой. В различной степени нарушена функция кишечника, иногда не отходят газы и отсутствует стул. Температура нормальная или в пределах 37—38°, иногда может достигать 40°.
При объективном исследовании: заметная на глаз опухоль различной величины — от куриного яйца до головы ребенка, болезненна при пальпации. Эта опухоль может располагаться в различных местах живота. При пальпации брюшная стенка резистентна, опухоль гладкая, болезненная, подвижная, а иногда почти неподвижная. При формировании гнойника он может самостоятельно вскрыться в кишку и через брюшную стенку.
Во время операции в брюшной полости обнаруживают утолщенный, отечный с резкой гиперемией, спаянный с окружающими органами сальник. В некоторых случаях сальник бывает настолько изменен, что макроскопически не удается решить вопрос о характере процесса. Вокруг воспалительного очага появляется значительная инфильтрация и нередко в связи с этим можно поставить неправильный диагноз «опухоль». В этих случаях назначают ошибочные операции.
При вторичных поражениях сальника диагностика не так трудна, однако и здесь могут наблюдаться ошибки, которые приводят больных к гибели.
Больной К., 48 лет, поступил в хирургическое отделение областной больницы, где оперирован по поводу рака желудка. Резекция желудка происходила в трудных условиях из-за наличия спаечного процесса. Сальник удален частично. В послеоперационном периоде у больного развились явления высокой непроходимости: рвота, обезвоживание, истощение. Все эти симптомы расценивались как анастомозит и поэтому проводилась соответствующая терапия: отсасывание содержимого, промывание желудка, введение жидкостей, переливание крови, тонизирующие средства. Несмотря на терапию, рвота у больного продолжалась, больной ослабел, температура в пределах 37—37,6°. Боли в животе усиливались. Прощупать в брюшной полости ничего не удавалось.
На 5-й день после операции больному сделана рентгеноскопия желудка, барий в кишечник не поступил. На 6-й день сделана релапаротомия. При этом обнаружено, что культя правой половины сальника представляет собой булавовидное образование, припаявшееся к отводящей кишечной петле анастомоза у нижнего его края, и создает препятствие для выхода пищи из желудка. Остатки сальника резецированы, при отделении воспалительной опухоли от петли кишки вскрылся гнойник, внутри которого на верхушке культи сальника была лигатура. Больной на 3-й день после повторной операции умер при явлениях резкого истощения и перитонита.
Из анализа истории болезни видно, что во время первой операции хирургом была допущена ошибка: сальник не был удален полностью, в левой половине его была оставлена большая культя. Развилась воспалительная опухоль культи сальника, которая сдавила отводящий конец кишечной петли и создала непроходимость анастомоза. Второй ошибкой является поздняя релапаротомия. Все явления расценивались как анастомозит, а на самом деле у больного была высокая кишечная непроходимость механического характера.
Больная Ш., 41 года, поступила с жалобами на острые боли в животе, возникшие 2 дня назад. Одновременно с болями появилась рвота, повысилась температура (37,6°). Стул был только после клизмы. Усиление болей при возрастающей температуре (38,6°) заставило больную обратиться за медицинской помощью. Язык суховат, живот слегка напряжен справа- справа же прощупывается инфильтрат в глубине, больше к средней линии, подвижность его ограничена. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положительный. Пульс 100 ударов в минуту.
Лейкоцитов 16 000.
С диагнозом «аппендикулярный абсцесс» больная взята на операционный стол. Разрезом Ленандера вскрыта брюшная полость. В рану предлежит резко гиперемированный на ограниченном участке, утолщенный и отечный сальник. Патологических изменений в кишечнике не обнаружено. Произведена резекция сальника. В брюшную полость введены антибиотики. Наступило выздоровление.
Можно ли было избежать ошибочного диагноза? Анализ истории болезни показывает, что диагноз эпиплоита при наличии такой острой картины заболевания поставить невозможно, даже если хирург не забыл о возможности эпиплоита. Начало заболевания было острое, нарастание явлений способствовало диагностированию аппендицита: учащение пульса, высокая температура, лейкоцитоз, симптомы раздражения брюшины, прощупывание инфильтрата справа.
Дальнейшая тактика хирурга была правильной — резекция сальника. Можно ли, вскрыв брюшную полость и обнаружив эпиплоит, не резецировать сальник и назначать больному консервативное лечение? Нет, такая тактика была бы неправильной. Необходимо производить резекцию сальника. Консервативной терапии могут подвергаться больные с уверенным диагнозом оментита- там же, где этой уверенности нет, необходимо проводить хирургическое лечение. Из консервативных мероприятий показано применение тепла, УВЧ, антибиотиков.
