Острый аппендицит - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Среди острых заболеваний брюшной полости острый аппендицит занимает по частоте первое место.
В 1952 г. в больницах Москвы было произведено 19 911 аппендэктомий, в 1966 г.— 31 334 (Б. С. Титов, 1966). За такой же промежуток времени в УССР количество операций по поводу острого аппендицита возросло с 90 711 до 139 788 (А. Г. Караванов, 1966). Эти цифры показывают рост больных с острым аппендицитом.
В больницах 30% всех операций составляет аппендэктомия, а в стационарах, где оказывают неотложную хирургическую помощь,— 75 — 85% (Б. А. Петров, 1957- И. И. Неймарк, 1963- А. Г. Караванов, 1968), с летальным исходом — 0,1—0,2%. Летальность у больных с деструктивными формами аппендицита увеличивается до 1% (Д. А. Арапов, К. С. Симонян, 1968). Однако она зависит не только от формы аппендицита, но и от сроков госпитализации и оперативного вмешательства. Так, среди оперированных после 24 часов от момента заболевания летальность увеличивается в 10 раз (А. Г. Караванов, 1968).
При массовом поступлении больных с острым аппендицитом увеличиваются ошибки в его диагностике, нередко с роковыми последствиями. В. В. Ласковский (1968) отмечает, что на 17 605 операций по поводу острого аппендицита количество диагностических ошибок до операций составляло 413 случаев (2,3%).
Снижение летальности после аппендэктомии удалось добиться широким внедрением раннего оперативного вмешательства. На основании статистических данных удалось установить, что летальность среди больных, оперированных в первые сутки заболевания, не превышает 0,3%, если операция произведена на 2-е сутки летальность составляет 1%, на 3-и сутки — 4%- операции, произведенные на 4-е и 5-е сутки, дают до 10% летальных исходов. Тяжелые осложнения после операции наступают в основном при деструктивных аппендектомиях. Чем больше времени прошло с момента заболевания, тем более выражены деструктивные изменения и тропке и тем чаще встречаются осложнения у таких пильных. Раннее оперативное вмешательство дало свои положительные результаты, и при этом резко снизилась летальность от острого аппендицита. Полностью ликвидировать летальность не удается из-за поздней обращаемости за медицинской помощью, несвоевременной госпитализации больных и ошибок врачей в диагностике острого аппендицита.
Мы называем острый аппендицит коварным заболеванием потому, что он встречается иногда без четко очерченной клинической картины, на основании которой можно было бы поставить диагноз. У одних больных при отсутствии выраженной клинической симптоматики во время операции обнаруживаются грубые деструктивные изменения в отростке, у других — при ярко выраженной клинической картине отросток оказывается мало измененным.
Попытаемся привести наиболее часто встречающуюся клиническую картину этого, весьма разнообразно протекающего заболевания.
Как правило, острое воспаление червеобразного отростка начинается внезапно у здоровых людей. Появляются боли в животе, тошнота, рвота, повышается температура и может быть задержка стула. При объективном исследовании больного чаще всего определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, а также симптом воспаления брюшины (Щеткина — Блюмберга). Пульс бывает учащен, и если поднимается температура, щеки становятся розовыми, глаза блестят. В крови определяется лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Такова классическая картина острого аппендицита. Однако отмечаются и другие варианты клинической его картины. Прежде всего острога болей в животе бывает различная: одни спокойно переносят их, лежа в постели, или даже ходят, другие мечутся в постели и не находят себе места, третьи принимают вынужденное положение и лежат на правом боку с приведенными к животу ногами. Хотя чаще всего боли локализуются в правой подвздошной области, иногда они бывают в подложечной области, в правом подреберье, в тазу и, наконец, может отмечаться разлитая боль по всему животу.
Тошнота и рвота являются частыми жалобами, причем может быть лишь только тошнота или рвота, однократная и многократная. Температура бывает нормальной, субфебрильной, иногда поднимается до 38—39° или субнормальной (у стариков).
Нарушение функции кишечника проявляется в виде запора и редко поноса. У некоторых больных стул остается нормальным. Клинические наблюдения показывают, что понос может быть в начале развития воспаления червеобразного отростка и вскоре сменяется характерным для этого заболевания запором. Частый жидкий стул у больного заставляет думать о другом заболевании, например, об остром колите.
При объективном исследовании больного также встречаются весьма разнообразные данные. При пальпации живота болезненность может вовсе отсутствовать или быть выраженной в самой различной степени, иногда отмечаются сильные боли. Локализация максимальной болезненности определяется в правой и левой подвздошных областях, в подложечной области, в правом подреберье и вокруг пупка. Напряжение мышц живота иногда может отсутствовать. Доскообразный живот отмечается при прободной язве желудка, при остром аппендиците чаще не бывает.
Симптом Щеткина — Блюмберга может отсутствовать, быть неясно или четко выраженным.
Необходимо сказать и о других признаках острого аппендицита, которых предложено различными авторами 120! Нет ни одного из них, который был бы специфичным только для острого аппендицита.
Изменения в белой крови могут варьировать, иногда доходя до гиперлейкоцитоза с нейтрофилезом и без пего, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и, наконец, кровь может оставаться нормальной.
Частота отдельных симптомов острого аппендицита, встречающихся на 100 случаев, представлена ниже (Ю. Ю. Джанелидзе, 1935).
Локализованная боль 100
Температура 37—38° 40
» 38—39° 48
Ригидность брюшной стенки 77
Признак Щеткина—Блюмберга 72
Признак Ровзинга 67
Умеренная тахикардия 57
Рвота 42
Тошнота 41
Местная болезненность 40
Болезненность по всему животу 32
Запор 10
Понос 2
Исходя из вышеизложенного, ни один хирург при положении на острый аппендицит у больного не должен пытаться выявить все возможные признаки, упуская время раннего оперативного вмешательства. Это будет тактической ошибкой. Такие же причины ошибок в диагностике острого аппендицита отмечаются не только у молодых хирургов, но и у врачей, имеющих большой клинический опыт.
Источником ошибок при диагностике всегда является поспешное собирание анамнеза и поверхностное клиническое исследование больного. Однако от этих ошибок хирург может всегда сам себя предостеречь.
Нередко острый аппендицит по клинической картине напоминает острый холецистит. В качестве примера приводим следующие наблюдения.
Больной П., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на острые боли в правом подреберье и рвоту. Заболел внезапно: после обильного приема довольно жирной и острой пищи появились сильные боли в области правого подреберья, которые отдавали в правое плечо и лопатку. Была однократная рвота. В прошлом ничем не болел и болей в животе никогда не отмечал.
Объективно: больной ожиревший, отмечается незначительная иктеричность склер. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37°, язык сухой. Живот вздут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье соответственно локализации желчного пузыря. Поколачивание по правой реберной дуге безболезненное, отмечается незначительное напряжение брюшных мышц в этой области. Кашлевой симптом выражен, но болезненность при нем возникает ниже края печени, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Лейкоцитов 10 000.
Видео: здоровье
После консультации с другим врачом, хирургом назначена операция и больной взят в операционную с диагнозом «острый холецистит».
Под эфирно-кислородным наркозом произведена лапаротомия косым разрезом вдоль правой реберной дуги. При ревизии в области желчного пузыря изменений не обнаружено, а несколько ниже, под печенью, были рыхлые спайки, после разделения которых показался гной и еще глубже оказался замурованным деструктивно измененный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, в брюшную полость введены антибиотики, рана зашита наглухо. Наступило выздоровление.
В данном случае, несмотря на то что диагноз был поставлен неправильно, операция оказалась своевременной, и только это спасло больного. Разрез, который был сделан не для аппендэктомии, не помешал достаточно удобному выполнению операции, учитывая атипичное положение отростка.
О возможности многих вариантов положения червеобразного отростка хирург никогда не должен забывать. У данного больного, действительно, клиническая картина напоминала симптоматику воспаления желчного пузыря: начало заболевания после приема обильного количества жирной и острой пищи, некоторая иктеричность склер, характерная локализация и иррадиация болей. Столь быстро появившаяся иктеричность скорее указывала на общую интоксикацию организма, нежели на возможность механической закупорки желчных путей, поколачивание по правой реберной дуге не вызывало болезненности и, наконец, для острого холецистита характерен более высокий лейкоцитоз, чем он отмечался у данного больного.
Приведенный пример подтверждает, что ошибки в диагнозе острого аппендицита могут встречаться и у опытных хирургов. Однако не всегда наступает благополучный исход заболевания после допущенных ошибок в диагностике.
У данного больного можно было поставить правильный диагноз до операции. Практическая ошибка допущена хирургом во время операции: он не дренировал брюшную полость через дополнительный разрез в правой подвздошной области, в месте локализации гнойного процесса.
В разделе о прободных язвах желудка приведены наши наблюдения 166 больных с прободными язвами, из них у 22 больных до операции был поставлен диагноз «острый аппендицит», у 7 отросток был удален, после чего была обнаружена прободная язва.
Ошибочный диагноз встречается, если больному с истинной кишечной непроходимостью ставят диагноз «острый аппендицит» и наоборот.
Больной Ш, 49 лет, поступил в хирургическое отделение районной больницы с диагнозом «острый аппендицит». Заболевание началось 2 дня назад с болей в животе и рвоты. Стула не было с момента заболевания.
Объективно: пульс 100 ударов в минуту. Тоны сердца чистые. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, справа определяется напряжение мышц живота. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. С диагнозом «острый аппендицит» больного направили в операционную.
Под местной анестезией вскрыта брюшная полость разрезом Волковича — Дьяконова, появился гной с каловым запахом. Отросток замурован в спайках. Слепая кишка не выводится в рану. Произведена аппендэктомия лигатурным способом. В брюшную полость введены антибиотики (пенициллин и стрептомицин), дренаж. Рана зашита вокруг дренажа.
Послеоперационный период протекал тяжело, газы не отходили, живот вздут. Общее состояние больного тяжелое: язык сухой, глаза запавшие, черты лица заострились. На 3-й день после операции больному произведена рентгеноскопия брюшной полости. В ней обнаружены уровни жидкости. С диагнозом кишечной непроходимости больного оперировали повторно. Под местным обезболиванием произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена перетяжка (штранг) вблизи места владения подвздошной кишки в слепую. При рассечении и отделении штранга обнаружено отверстие в подвздошной кишке, которое ушито. В кишечнике, выше места перетяжки тонкой кишки,— обильное количество жидкости. Сделан прокол в трех местах топкого кишечника (!) и выпущено содержимое. Больной умер через 2 дня от перитонита. Гистологически в червеобразном отростке признаков воспаления не было обнаружено.
Анализ данных истории болезни показывает, что анамнез собран плохо, начало заболевания и подробности его развития не были уточнены, поэтому хирург не установил, что отмечались боли приступообразного характера. Обнаруженные в брюшной полости во время операции изменения хирург расценил неправильно. Слепая кишка не выводилась в рану вследствие того, что подвздошная кишка удерживалась штрангом. Гной, обнаруженный в брюшной полости, появился в результате нарушения кровообращения и проникновения бактерий через стенку кишки, но не вследствие острого воспаления червеобразного отростка. Это подтверждается гистологическим исследованием червеобразного отростка.
Пунктирование тонкого кишечника, которое производил хирург, при самом тщательном выполнении его, всегда грозит инфицированием брюшной полости.
У некоторых больных начало острого аппендицита проявляется болями в правой подвздошной области, не отходят газы и вздувается живот. У таких больных нередко ставят диагноз «частичная кишечная непроходимость или копростаз», по поводу чего врач назначает соответствующую терапию в виде слабительных, клизм и др. После такого лечения процесс обостряется и больные поступают в больницу с опозданием.
Таким образом, когда хирургу приходится проводить дифференциальный диагноз острого аппендицита и кишечной непроходимости, он должен ориентироваться на то, что при аппендиците боли не носят выраженного схваткообразного характера, связанного с перистальтикой кишечника, как это бывает при кишечной непроходимости. Лейкоцитоз и температура в большинстве случаев при аппендиците повышены, в то время как при кишечной непроходимости эти симптомы появляются только в позднем периоде заболевания. Кроме того, необходимо сделать рентгеноскопию органов брюшной полости, которая вносит ясность в диагноз. При непроходимости кишечника живот часто асимметричен, имеется усиленная перистальтика, определяемая аускультацией и даже на расстоянии. При ректальном исследовании у таких больных обнаруживают пустую и расширенную ампулу прямой кишки, а при остром аппендиците исследование прямой кишки пальцем вызывает болезненность в области дугласова пространства.
Среди заболевших острым аппендицитом лица пожилого возраста встречаются в 3—8% случаев, причем многие из них с опозданием поступают в стационар (З. И. Бесфамильная, 1954). Это объясняется тем, что аппендицит у лиц пожилого и престарелого возраста характеризуется стертой клинической картиной. Ю. В. Астрожников (1962) приводит случай течения острого аппендицита, протекающего без болей у больной Ш, 64 лет, оперированной в плановом порядке по поводу неосложненной паховой грыжи. При грыжесечении был удален флегмонозно-гангренозный отросток. В диссертации Л. А. Даниловой (1951) «Причины смерти лиц пожилого возраста» отмечено, что в больнице из 12 умерших от острого аппендицита у 6 больных не был поставлен при жизни этот диагноз, а предполагали, что у 2 — рак желудка, у 2 — инфаркт миокарда, у 1 — непроходимость кишечника и у 1 — гнойный плеврит.
У стариков при аппендиците обычно боли неострые, нарастают постепенно, рвота наблюдается редко, мышечное напряжение часто отсутствует и незначительно выражены симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз не увеличивается, но температура повышается. Часто начало приступа сопровождается нарушением функции кишечника: запор или понос.
У некоторых больных при остром аппендиците слева в животе внезапно возникают боли, сопровождающиеся поносами. В таких случаях больному ставят диагноз «гастроэнтерит, колит или сигмоидит».
Однако не всегда аппендэктомия при ретроцекальном положении червеобразного отростка заканчивается благоприятным исходом. В литературе отмечено наибольшее количество диагностических ошибок при ретроцекальном положении отростка. Таких больных часто оперируют с опозданием и нередко с тяжелыми осложнениями. У данной больной повышенная температура, высокий лейкоцитоз, резкая болезненность в области петитова треугольника и отсутствие, эффекта от блокады дали возможность хирургу поставить правильный диагноз. Надо считать ошибкой, что у больной не был произведен анализ мочи, который необходим для постановки правильного диагноза и исключения гематурии. Однако наличие эритроцитов в моче не исключает полностью острого аппендицита, так как при последнем может быть микрогематурия. Только совокупность клинических симптомов и правильный их анализ, сделанный врачом, приводит к постановке истинного диагноза заболевания.
