Травмы поджелудочной железы при операциях - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Поджелудочная железа при лапаротомиях травмируется, но не всегда это вызывает вредные последствия воздействия секрета на поврежденную ткань как самой железы, так и жировой ткани. Даже грубые вмешательства во время операции не вызывают иногда явлений травматического панкреатита.
По данным литературы, большинство осложнений со стороны поджелудочной железы приходится на резекцию желудка, а иногда острый панкреатит возникает и после операций, производимых вдали от железы. А. Т. Рожков на 393 резекции желудка
отмечает 18 случаев повреждений поджелудочной железы, причем у 9 больных развился некроз железы.
С. В. Лобачев сообщает о 106 случаях повреждений поджелудочной железы с осложнением у 17 больных. Warren после субтотальных резекций желудка 9 раз наблюдал случай острого панкреатита, Denfy с сотрудниками — 8 раз, после различных операций, произведенных на органах, расположенных по соседству с поджелудочной железой.
Frieden сообщает о 22 случаях послеоперационного панкреатита, подтвержденного микро- и макроскопическими исследованиями.
Повреждения поджелудочной железы происходят при мобилизации желудка и duodenum для резекции в случаях прорастания опухоли в pancreas, при пенетрирующих и низко расположенных язвах двенадцатиперстной кишки.
Расширенные операции на желудке в случаях, когда приходится удалять селезенку и часть поджелудочной железы, а также иссечение и даже удаление pancreas при вовлечении ее в процесс заставляют принимать меры для предупреждения возможных осложнений.
Опасной с точки зрения возможного повреждения поджелудочной железы является спленэктомия, особенно при коротких связках неувеличенной селезенки. В этих случаях селезенку вывести полностью в рану не удается и при наложении клемм на ножку можно захватить ткань хвоста поджелудочной железы. Раздавливание ткани хвоста железы приводит к началу кровотечения, которое при попытке остановить прошиванием приводит к еще большему и новому повреждению ткани железы со всеми вытекающими последствиями и осложнениями.
Приводим свое наблюдение.
Больная О., 36 лет, поступила в хирургическое отделение по поводу болезни Верльгофа. Страдала тяжелейшими кровотечениями — маточным и из носа. Количество тромбоцитов при поступлении — 20 450. Длительное время принимала гормоны, на почве чего у нее наступило значительное ожирение. Оперирована под интубационным наркозом. Разрез параллельно левой реберной дуге, отмечается значительное количество жира. Селезенка нормальной величины, не выводилась в рану. Удаление селезенки производилось с наложением клемм в глубине. Одна из клемм наложена с захватом хвоста поджелудочной железы, что было обнаружено уже после отделения селезенки. Сделана попытка прошить кровоточащую часть поджелудочной железы, однако это успеха не дало, кровотечение усилилось, остановить его удалось только, сблизив поврежденную капсулу железы. Поврежденная часть железы закрыта сальником, прикрепленным несколькими швами к капсуле. Подведены тампон и резиновый дренаж. Брюшная полость зашита до дренажа и тампона. На следующий день диастаза в моче 512 ед. по Вольгемуту. Лейкоцитов 18 800, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (30 палочкоядерных). Состояние тяжелое. Пульс 140 ударов в минуту. Тромбоцитов 0. Тяжелейшее профузное носовое кровотечение, которое остановилось после введения 2 г фибриногена, 4 г эпсилон-аминокапроновой кислоты и тампонады носа. Диастаза в отделяемом из брюшной полости 1024 ед. На 7-й день удалены тампон и дренаж. Рана быстро закрылась, однако общее стояние больной оставалось тяжелым. Температура достигала вначале 38—38,7°, а затем снизилась до 37,3°. Наблюдалась тахикардия. Все это происходило на фоне активной гормональной терапии: введено 250—300 мг преднизолона в день. На 9-й день обнаружен участок затемнения левого легкого, которое вначале было расценено как инфарктная пневмония, затем, при более тщательном рассмотрении, диагностирован поддиафрагмальный абсцесс слева, с высоким стоянием диафрагмы и сочувственным плевритом. Дозы гормона уменьшены до 6 таблеток в день (5 мг в одной таблетке). Количество тромбоцитов увеличилось до 240 000. Абсцесс вскрыт по средней аксиллярной линии, после резекции IX ребра. Пункцией плевральной полости спереди удалено 200 мл прозрачного выпота. Исход — постепенное выздоровление.
В данном случае нами была допущена ошибка, так как клеммы на ножку селезенки были наложены в глубине брюшной полости (ожиревшая больная), в связи с чем в клемм попала ткань поджелудочной железы. Попытка остановить кровотечение путем прошивания железы привела к тяжелому травматическому панкреатиту и ряду осложнений.
Таким образом, при резекции желудка и других операциях следует остерегаться повреждений поджелудочной железы. Например: во время резекции желудка при ушивании культи двенадцатиперстной кишки нельзя зашивать duodenum на большом расстоянии от места ее пересечения. По исследованиям Клермона, papilla Fateri может находиться на расстоянии 6 см, a ductus Santorinus — 4 см от привратника (И. А. Маянц). При повреждениях поджелудочной железы дефект тщательно ушивается капсулой железы, сальником, лоскутом брюшины или лоскутом mesocolon transversum на ножке, lig. gastrocolicum, спайками и др.