Острый панкреатит - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Видео: Как убрать протрузию и грыжу диска. Комплекс упражнений. Вступление

Видео: Детское развитие. Борьба за детей - в итоге мы получаем больше, чем отдали.

Ошибки в диагностике и лечении острого панкреатита составляют 1—2% случаев (И. А. Криворотое, 1949- С. В. Лобачев, 1959) среди болезней, объединенных под названием «острый живот». Это объясняется относительной редкостью острого панкреатита.
Ошибки и трудности в диагнозе панкреатита кроются в остроте и внезапности возникновения этого заболевания, напоминающего другие острые заболевания брюшной (прободная язва желудка, острый холецистит, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит) и даже грудной полости (инфаркт миокарда, спазм коронарных сосудов).
При остром панкреатите нет симптомов, присущих только этому заболеванию, они многообразны и так непохожи у разных больных. Лабораторные данные, особенно повышенное количество диастазы в моче и крови, не всегда дают возможность с уверенностью поставить правильный диагноз. Это заставляет некоторых врачей идти по пути диагностической лапаротомии при наличии у больного симптомов «острого живота».
Симптоматология острого панкреатита: резкие, опоясывающего характера боли в левом подреберье, в эпигастральной области, от которых больные не находят покоя. Боли возникают после переедания, приема острой и жирной пищи, употребления алкоголя.
Мучительные боли не уменьшаются от применения грелки и только становятся менее интенсивными при коленно-локтевом положении. Резкие боли зависят, вероятно, от давления увеличенной поджелудочной железы (при ее отеке) на солнечное сплетение и от напряжения в железе, связанного с непроходимостью протоков. При локализации процесса в задней части или в хвосте поджелудочной железы отмечаются еще более интенсивные боли.
У некоторых больных панкреатит сопровождается коллапсом. Иногда появляются резкие боли в сердце, а изменения на электрокардиограмме напоминают инфаркт миокарда с нарушением венечного кровообращения рефлекторного характера. Пульс в первые часы заболевания нормальный или со склонностью к урежению. При дальнейшем течении болезни пульс ускоряется, становится малым и достигает более 100 ударов в минуту. Артериальное давление падает. Лицо и конечности приобретают цианотический оттенок.
У больных с острым панкреатитом появляется икота и, характерная для панкреатита, частая, неукротимая рвота. Редко рвотные массы бывают окрашены кровью. Живот почти не участвует в акте дыхания и вздут из-за пареза кишок. При пальпации эпигастральной области возникает боль и отмечается резистентность или легкое напряжение мышц брюшной стенки.
В отличие от острых воспалительных процессов органов брюшной полости при остром панкреатите отсутствует симптом Щеткина — Блюмберга и напряжение мышц. Симптом В. М. Воскресенского (1951), то есть отсутствие пульсации аорты при остром отеке железы, нами определялся редко. У многих больных с наличием большого подкожножирового слоя на животе пальпация не приводит к цели и диагностика становится трудной. При панкреатите иногда развивается ограниченный метеоризм в верхнем отделе живота (colon transwersum). Болезненность в левом реберно-позвоночном углу, симптом Mayo-Robson встречается также редко.
При остром панкреатите могут наблюдаться изменения окраски кожи живота около пупка, отмечается зеленовато-синяя пятнистость и мелкие кровоизлияния (признак Кюллана) на боковых поверхностях живота или пояснице. Адреналиновая проба со зрачком (Леви) не всегда оказывается положительной. Давно установленное Вольгемутом повышение количества диастазы в моче и амилазы в крови (1908) является хорошим диагностическим признаком при панкреатите.
У каждого больного с предполагаемым диагнозом «острый панкреатит» исследуют количество диастазы в крови и моче. Повышение количества диастазы в моче присуще не только острому панкреатиту, но может быть характерным и при остром холецистите, острой непроходимости кишок, перитоните и др. Это заболевание, сопровождающееся увеличением количества диастазы в моче, может сопутствовать панкреатиту или проявляться одновременно с ним, например холецисто-панкреатит. Кроме того, повышенное количество диастазы в моче быстро понижается или исчезает в течение 2—3 дней от начала заболевания. Несмотря на это, практические врачи считают повышение уровня диастазы в моче характерным при остром панкреатите. Между тем известно, что при нормальных цифрах диастазы в моче (16— 64 ед.) клинически был установлен диагноз «острый панкреатит». При остром панкреатите количество диастазы в моче может быть нормальным или немного повышенным, а при панкреонекрозе — даже пониженным.
В. М. Воскресенский (1951) описывает у некоторых больных волнообразное течение панкреатита с соответствующими колебаниями уровня диастазы в моче.
Выяснено, что при остром отеке поджелудочной железы наступает повышение диастазы в моче в результате затруднения оттока поджелудочного сока, что приводит к поступлению его в ток крови и последующему выведению с мочой. При некрозе поджелудочной железы, наоборот, наступает снижение диастазы в моче. При одновременном ухудшении общего состояния больного этот симптом становится грозным признаком прекращения функции поджелудочной железы и тяжелого течения болезни. У большинства больных количество диастазы в моче в первые часы заболевания острым панкреатитом резко возрастает и может достигать нескольких тысяч единиц.
Лейкоцитоз (выше 10 000) при остром панкреатите определяется в 80% случаев (Н. И. Лепорский, 1951). Гиперлейкоцитоз образуется при наличии гнойного процесса в поджелудочной железе. Обезвоживание организма приводит к гемоконцентрации — повышению гемоглобина и гематокрита- РОЭ ускорена. Дифференциальная диагностика затруднена.
При язве желудка или двенадцатиперстной кишки прободение часто происходит также, как и при панкреатите, то есть после погрешности в диете. Острое начало, резкие боли в эпигастральной и в поясничной областях, положительный pherenicus-симптом, рвота — все это заставляет думать о прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Сюда присоединяются явления шока: бледность, холодный пот, падение артериального давления. От внимания врача не должно, однако, ускользнуть следующее. У больного панкреатитом рвота слишком частая. Живот вздут, но нет напряжения мышц. При пальпации у больных панкреатитом живот мягкий, а при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки стенки живота напряжены, «как доска». У больных с прободной язвой желудка исчезает печеночная тупость, а при рентгеноскопии обнаруживается серповидное скопление газа под диафрагмой, вышедшего при прободении язвы в свободную брюшную полость. У ряда больных имеются так называемые немые язвы, и впервые проявляются они иногда прободением. Поэтому необходимо с осторожностью относиться к поставленному диагнозу «острый панкреатит», если у больного нет «язвенного» анамнеза. У больных с панкреатитом, как обычно, сразу наступает тяжелое состояние. При прободении язвы вскоре развиваются явления перитонита, и только тогда у больного появляется тяжелое состояние. Высокие цифры диастазы свидетельствуют о развивающемся панкреатите.
Ошибки могут произойти при установлении диагноза «острое воспаление желчного пузыря», особенно холецисто-панкреатита. При остром холецистите также отмечаются симптомы резких болей в правом подреберье с иррадиацией в надключичную и лопаточную области, тошнота, рвота, повышение количества лейкоцитов, учащение пульса, желтуха (обтурационная, холангиотическая). При типичном течении вскоре клиническая картина холецистита становится явной, если удается прощупать увеличенный и болезненный желчный пузырь и развитие местного перитонита.
Иногда наличие холецисто-панкреатита ставит врача в трудное положение при решении вопроса о показаниях к консервативной или хирургической тактике лечения.
Еще Riedel обратил внимание на то, что при операциях на желчных путях встречаются фиброзные уплотнения головки поджелудочной железы. На практике нередко находят воспалительный процесс в печени, в желчевыводящих путях в комбинации с панкреатитом (И. Г. Руфанов, 1925- М. М. Губергриц, 1932- С. И. Спасокукоцкий, 1948).
Больная Е., 55 лет, поступила в больницу 24/1 1962 г. с диагнозом «острый холецистит». Болеет более 5 лет. Один раз лежала в больнице с тяжелым приступом холецистита. Отмечается ожирение, вздутие кишок, резкие боли в верхней половине живота и правом подреберье, тошнота, многократная рвота. В дальнейшем боли распространились по всему животу. Газы не отходят. Печень не прощупывается. Область правого подреберья резко болезненна. Разлитой симптом Щеткина — Блюмберга. Лейкоцитов 19 000. Температура 35,5°. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Пульс 120 ударов в минуту. Диастаза в моче спустя 12 часов после начала приступа 128 ед. по Вольгемуту.
Диагноз «перфорация желчного пузыря, перитонит».
При оперативном вмешательстве в брюшной полости обнаружено большое количество темно-геморрагического выпота. Патологических изменений в желчном пузыре не обнаружено. В bursa omentalis много бурого цвета жидкости. Поджелудочная железа отечна, напряжена. На ее капсуле, на задней стенке желудка, в большом сальнике отмечаются мелкие стеариновые бляшки с желтоватым оттенком. Произведено рассечение брюшины над поджелудочной железой и введены два больших тампона. Больная умерла на второй день 25/1 1962.
На вскрытии: острый геморрагический тотальный панкреонекроз. Жировые некрозы в окружающей клетчатке. Жировая дистрофия печени. Камни желчного пузыря. Общий атеросклероз. Кардиосклероз. У этой больной холецисто-панкреатит протекал с явным превалированием тяжелого патологического процесса (тотальный панкреонекроз) в поджелудочной железе.
Ошибка отмечена в диагностике прободения воспаленного желчного пузыря, причем во время операции хирург, сосредоточив внимание на резких изменениях в поджелудочной железе, не определил наличия камней в желчном пузыре.
Особый интерес в ошибках диагностики представляет следующая история болезни.
Больная Г., 51 года, поступила в стационар с жалобами на тяжелые периодические приступообразные острые боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Вся симптоматология свидетельствовала о наличии острого калькулезного холецистита. Из анамнеза было установлено, что больная страдает желчнокаменной болезнью в течение 12 лет, по поводу которой лечилась несколько раз па курорте и в терапевтических отделениях больниц. При операции на желчном пузыре не было найдено патологических изменений, а также камней. При осмотре поджелудочной железы была обнаружена картина очагового некротического панкреатита.
При дифференциальной диагностике острого панкреатита приходится исключать сходные явления, присущие острому аппендициту, особенно при прободении воспаленного червеобразного отростка. Приступ болей при остром аппендиците чаще появляется независимо от приема пищи, в то время как при панкреатите боли возникают после переедания и приема жирной или острой пищи. Боли при аппендиците могут ощущаться по всему животу, в эпигастральной области (вначале) и часто определяются как иррадиирующие из правой подвздошной области. Подобная локализация болей может быть отнесена за счет панкреатита. При аппендиците появляется тошнота и одно- или двукратная рвота, а иногда частая, как при панкреатите. Пальпация при остром аппендиците вызывает наибольшую болезненность в правой подвздошной области, а при панкреатите отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области или в левом подреберье. Если при остром панкреатите имеется выпот, то жидкость может спускаться по canalis lateralis dextra и дать локализацию болей в правой подвздошной области, симулирующих признак воспаления червеобразного отростка. При атипичной локализации болей врач может допустить диагностическую ошибку, особенно в первые часы заболевания. В дальнейшем при аппендиците боль локализуется в правой подвздошной области и там же появляются признаки перитонита — симптом раздражения брюшины, напряжение мышц.
Ошибки могут возникнуть при дифференциальном диагнозе острого панкреатита и острой кишечной непроходимости. Как известно, при остром панкреатите наступает парез кишок динамического характера. У больных отсутствует стул и не отходят газы. Живот резко вздут, но при пальпации мягкий. В случае некроза поджелудочной железы появляются симптомы перитонита- парез кишок, напряжение мышц живота и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Ригидность мышц брюшной стенки, парез кишок — все эти симптомы могут привести к ошибкам в диагнозе.
Больная А., 73 лет, поступила в больницу 8/IX 1961 г. с диагнозом «острый аппендицит». Температура 35,8°, лейкоцитов 13 500, РОЭ 20 мм в час. Жалуется на боли по всему животу, особенно справа. Живот вздут, но мягкий, болезненный в эпигастральной области, определяется грыжа белой линии живота и околопупочная грыжа. При пальпации отмечается наибольшая болезненность в правой подвздошной области и небольшая — слева и около пупка, пульс 96 ударов в минуту, аритмичный.
Артериальное давление 170/110 мм рт. ст. Акроцианоз.
До операции был поставлен диагноз «перитонит, острая кишечная непроходимость? Острый аппендицит?». Тяжелое состояние больной и симптомы перитонита заставили произвести лапаротомию у пожилой больной (73 года). Параректальным разрезом была вскрыта брюшная полость справа. Обнаружен геморрагический выпот. При ревизии желудка, червеобразного отростка и двенадцатиперстной кишки не выявлено патологических изменений. Серозный покров их и кишок был гиперемирован. Вскрыта lig. gastrocolicum. В сальниковой сумке обнаружен геморрагический выпот. Поджелудочная железа плотная, особенно ее головка. На помутневшей и уплотненной капсуле поджелудочной железы найдены очаги некроза. Тремя разрезами надсечена брюшина над поджелудочной железой в области головки и тела. В полость сальниковой сумки вставлены дренаж и два тампона. В брюшную полость введено 300 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина. После операции количество диастазы в моче колебалось от 8 до 64 ед. по Вольгемуту. Лейкоцитов от 13 000 до 17 300. Больная находилась в очень тяжелом состоянии. Преобладали явления пареза кишок и недостаточность кровообращения. По средней линии над пупком образовался свищ, из которого длительное время выделялся панкреатический сок. В дальнейшем произошла небольшая эвентрация в месте введения тампона (через рану видна была петля тонкой кишки). Рана впоследствии покрылась грануляциями и зажила вторичным натяжением. Больная провела в стационаре 68 дней и выписана в удовлетворительном состоянии.
Основной диагноз у этой больной был замаскирован явлениями перитонита, вызванного значительными патологоанатомическими изменениями в поджелудочной железе (острый геморрагический некротический панкреатит, парез кишок вторичного характера). При наличии грыж диагностика заболевания направлялась на острую непроходимость кишок. Боли в правой подвздошной области принимались за типичные при остром аппендиците (наличие геморрагического выпота, спустившегося по наружному каналу вниз). Количество диастазы в моче оказалось небольшим (панкреонекроз) и не заострило внимания врачей на диагнозе «острый панкреатит».
Так произошла ошибка в диагнозе до операции. Лапаротомия, произведенная по поводу перитонита, дала возможность не только установить правильный диагноз, но и спасти больную, несмотря на тяжелое состояние, серьезные осложнения, наступившие у пожилой больной, и угрожающий для жизни патологический процесс (геморрагический панкреонекроз) в поджелудочной железе.
Интересны описания 2 больных, приведенные David, Hinshaw и Gregory, Murray (1957), когда кровотечение из селезенки было принято за острый панкреатит. Такие же случаи были опубликованы Zabinski и Harkins, Wilson и Scabrook. У этих больных необходимо было провести дифференциальную диагностику острого панкреатита и кровотечения при разрыве селезенки.
Авторы указывают, что у больных с разрывом селезенки при травме живота кровотечение сопровождается увеличением количества амилазы в крови. Они отмечают трудности диагностики между острым панкреатитом и селезеночным кровотечением. Авторы исследовали также группу больных с гемоперитонеумом по поводу разрыва внематочной беременности, но не обнаружили повышения количества амилазы как в сыворотке крови, так и в крови, аспирированной из брюшной полости.
Б. П. Абрамсон (1941) в статье об ошибках в диагностике при острых заболеваниях поджелудочной железы описал больную, у которой был поставлен диагноз «разрыв трубы» при внематочной беременности вместо гнойного панкреатита.
Трудности в дифференциальной диагностике заставляют врача прибегать к лапаротомии по поводу «острого живота». Все это — результат еще недостаточного развития уровня медицинской науки и, в частности, хирургии брюшной полости. Даже в сомнительных случаях диагностики лучше прибегать к лапаротомии. Хирург может не найти аппендицита, непроходимости кишечника, холецистита, язвенной болезни, воспаления придатков матки и др. Вот тогда не нужно забывать осмотреть поджелудочную железу. Показания для поисков панкреатита — это наличие геморрагического цвета выпота (цвет «крепкого чая или пива», по В. М. Воскресенскому). Выпота в брюшной полости может и не оказаться. Тогда оперативным путем нужно вплотную подойти к поджелудочной железе для ее осмотра. Вскрыв для этого полость сальниковой сумки, можно обнаружить в ней небольшое количество экссудата, который убедительно указывает на панкреатит. У таких больных поджелудочная железа увеличена, плотна, мраморного цвета. Среди розового цвета маленьких выпуклых долек железы попадаются серого цвета патологически измененные дольки железы, резко гиперемированные и отечные.
Резко бросается в глаза геморрагический панкреатит, кровоизлияние в железе, ее абсцедирование или кистозное перерождение. Сама поджелудочная железа увеличена, отечна и плотна с геморрагическими или некротическими участками и покрыта фибринозно-гнойными наложениями. Врачам наиболее известны при остром панкреатите очаги жирового некроза. Вскрыв брюшную полость и обнаружив «бляшки», хирург должен думать об остром панкреатите. Эти очаги жирового некроза находятся на сальнике, брюшине и брыжейке кишок. Они плавают в жидкости экссудата брюшной полости или разбрызганы, как капли «известки» по большому сальнику, в виде мелких бляшек желтого или серого цвета с перламутровым оттенком. Обнаружив их, хирург сразу убеждается в диагнозе «острый панкреатит». При остром панкреатите могут возникнуть мелкие кровоизлияния в большом и малом сальнике в mesocolon transversum и lig. hepatoduodenale (субсерозные кровоизлияния) и расширение их кровеносных сосудов. У некоторых больных патологические изменения захватывают всю железу, у других — только часть ее, головку, тело, хвост в различных комбинациях.