Инвагинация и дизентерия - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Иногда вместо кишечной инвагинации ставят диагноз «острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, панкреатит, заворот кишок, перекрученная киста яичника, тифозное кровотечение, почечная колика, выпадение прямой кишки, водянка желчного пузыря, эктопия почки, переполненный мочевой пузырь, дизентерия» и др. Особенно часто дети с инвагинацией кишечника попадают в инфекционное отделение с диагнозом «дизентерия». По данным Б. М. Городинского (1932), Э. Я. Кенигсберга (1952), не было поставлен ни разу диагноз инвагинации у маленьких детей. В. А. Кружков (1957) отмечает правильно установленный диагноз только у 11 из 46 больных. По данным X. И. Фельдмана (1960), при первом осмотре из 119 больных детей правильный диагноз был поставлен только у 18 детей. Из 27 детей, поступивших к нам в Калининскую областную больницу с инвагинацией (Н. В. Завадовская), диагноз был распознан в первые сутки только у 7. Больше половины детей, в том числе 8 грудных, отправлено в инфекционное отделение.
В 30—50% случаев диагноз не распознается. По данным А. Г. Русанова хроническая инвагинация кишечника диагностируется крайне редко. На трудность постановки диагноза «инвагинация кишечника» указывают И. Г. Руфанов (1933), А. Б. Френкель (1936), А. П. Гриднев (1952) и др. Наиболее трудной для диагностики является тонкокишечная инвагинация, при которой кровь в испражнениях встречается реже, чем при илеоцекальной и толстокишечной. По данным Д. П. Чухриенко, правильно поставлен диагноз тонкокишечной непроходимости в 27,9% случаев, по данным Ю. М. Додерера — в 32%.
В качестве примера неправильно поставленного диагноза у маленьких детей приводим две истории болезни.
В инфекционное отделение областной больницы доставлен Сережа К., 6 месяцев, с диагнозом «дизентерия». Заболел остро, перестал брать грудь, стал плакать, появился понос и рвота. Стул жидкий со слизью. От начала заболевания прошли сутки. Мать вызвала врача через 6 часов от начала первых признаков болезни. После осмотра врач направил ребенка в инфекционное отделение. Дежурный врач-инфекционист при осмотре записал: состояние ребенка средней тяжести, ребенок упитан, до этого ничем не болел. Живот мягкий, но вздут, при пальпации живота ребенок плачет. Пеленки запачканы слизью, в анусе и испражнениях крови нет. Температура 37,5°.
Назначена противодизентерийная терапия. В отделении состояние ребенка оставалось тяжелым, сильно плакал, стул был со слизью 3—4 раза, ночью в слизи появилась кровь, участилась рвота. Вначале рвота была обычной, а затем она стала темного цвета. Только утром на консультацию был вызван хирург. При осмотре хирургом обнаружено: состояние ребенка очень тяжелое, ребенок вял, истощен, глаза запавшие, черты лица заострены. Тахикардия.
Температура 37,4°. Живот вздут, при пальпации ребенок начинает плакать. Область заднего прохода выпачкана кровью. При приведении бедер к животу из заднего прохода показалось выпячивание, как будто выпала слизистая прямой кишки: введенный конец пальца натолкнулся на головку инвагината. С момента инвагинации прошло двое суток.
Ребенок переведен в хирургическое отделение и после срочного введения глюкозы под эфирным наркозом оперирован. Во время операции обнаружено внедрение слепой кишки, головка инвагината доходила до ануса. При попытке к дезинвагинации наступила смерть.
Анализ истории болезни показывает, что амбулаторный врач и врач инфекционного отделения допустили ошибки как при собирании анамнеза, так и при объективном исследовании ребенка: не было учтено, что ребенок заболел внезапно, до заболевания был упитанным и крепким. При появлении первых признаков заболевания ребенок отказался от груди, частота стула и содержимое его нехарактерны для дизентерии, так же как и периодические боли- не была произведена тщательная пальпация и пальцевое ректальное исследование.
Больной ребенок Д., 11 месяцев, поступил в инфекционное отделение. Мать отметила, что ребенок был совершенно здоров и внезапно закричал от болей в животе, появилась рвота и беспокойство. Был стул со слизью, после чего ребенок несколько успокоился, а затем снова стал плакать. Повторно был стул со слизью и примесью крови. Врач, осмотрев ребенка, через 22 часа с момента заболевания диагностировал дизентерию и направил его в инфекционное отделение.
Дежурным врачом инфекционного отделения этот диагноз подтвержден и ребенок направлен в палату, где ему начали проводить противодизентерийное лечение. Наблюдая в отделении за ребенком в течение 12 часов, ординатор заметил, что ребенок через некоторые промежутки времени вдруг начинает сильно плакать, становится беспокойным, и на пеленках появляются сгусточки крови. На консультацию был приглашен хирург. Черты лица у ребенка заострены, пульс 130 ударов в минуту. Живот вздут, в верхней половине живота прощупывается колбасовидное образование, подвижное. При пальпации его ребенок стал еще более беспокойным. В области заднего прохода кожа выпачкана кровью.
При исследовании пальцем прямой кишки на пальце и пеленке остается темная кровь. С диагнозом «кишечная инвагинация» ребенок переведен в хирургическое отделение, где прооперирован через 36 часов от начала заболевания. При лапаротомии обнаружена толстокишечная инвагинация. Головка инвагината находилась на середине поперечноободочной кишки. Произведена дезинвагинация. Операция производилась под эфирным наркозом. Выздоровление.
Как и в первом наблюдении, ошибкой врача, направившего больного, и врача инфекционного отделения была недооценка симптомов заболевания: внезапности и остроты заболевания, схваткообразных болей, отсутствия температуры, не произведено ректальное исследование, не было попыток искать инвагинат, не проводилось динамическое наблюдение за ребенком в отделении.
По данным С. Д. Терновского (1949), летальность после операции, сделанной в первые сутки заболевания у детей, не превышает 6—7%- по данным М. Д. Ковалевича (1960)—3,5%- по данным Ю. М. Додерера — 10,9%. В клинике, которой заведует Д. П. Чухриенко,— при тонкокишечной инвагинации послеоперационная летальность при жизнеспособной кишке наблюдалась в 17,7% случаев, а с некрозом кишки— в 41%, при илеоцекальной инвагинации с некрозом кишки — в 66,7%, наконец, при толстокишечной инвагинации — в 11,2% случаев, а с некрозом кишки из 13 больных умерло 12. По данным И. Г. Руфанова (1933), смертность при инвагинации равна 55%, по И. М. Перельману (1937) — 29%. Операции, произведенные в более поздние сроки, дают высокую летальность. Так, по данным М. Д. Ковалевича (1960), после операции, произведенной через двое суток от начала заболевания, летальность равняется 32%, а через 3 суток — 100%.
Опыт показывает, что в большинстве случаев инвагинацию можно отличить от дизентерии и правильно распознать в первые 6—8 часов после начала заболевания. Мы указывали уже, что инвагинация у детей встречается до 2 лет наиболее часто и локализуется в 82—94% случаев в илеоцекальной области. В детском возрасте мальчики болеют в 2—3 раза чаще, чем девочки. Болеют чаще дети сильные и здоровые, хорошо упитанные, вскармливаемые грудью.
Между тем дизентерией заболевают чаще дети с пониженным питанием, с гипоавитаминозом, рахитом, экссудативным диатезом, дети, искусственно вскармливаемые, или дети, находящиеся на смешанном питании. У многих из них острой дизентерии предшествуют пневмония, отит, катар верхних дыхательных путей, погрешности в диете.
Дизентерия у детей может быть в легкой, средней или тяжелой форме. Последняя у грудных детей встречается редко. Начинается дизентерия у детей постепенно, инвагинация — внезапно. Средние и тяжелые формы дизентерии проявляются повышением температуры, интоксикацией, учащенным стулом до 10—15 раз в сутки с примесью крови, слизи, гноя, болями в левой половине живота, рвотой. При объективном исследовании при дизентерии живот мягкий, болезненность наблюдается чаще слева. При ректальном исследовании отмечается расслабление сфинктера, а в тяжелых случаях он зияет. Дети даже при тяжелой форме дизентерии в первые сутки заболевания не отказываются от пищи и берут грудь, с то время, как при инвагинации они сразу отказываются от пищи.
Следует, однако, отметить, что в некоторых случаях сама дизентерия может способствовать возникновению инвагинации.
При инвагинации боли носят схваткообразный характер, ребенок кричит, сучит ножками, лицо бледнеет. Приступ продолжается 1—2 минуты и внезапно обрывается, затем снова повторяется с различными интервалами от 15—20 минут до нескольких часов. В перерыве между приступами болей ребенок кажется здоровым он может играть и смеяться. Нередко родители полагают, что ребенок здоров и появляющиеся боли носят случайный характер и поэтому они поздно обращаются за медицинской помощью.
В одну из районных больниц поступил больной ребенок С., 3,5 месяцев, через 3 суток от начала заболевания в тяжелейшем состоянии. У девочки внезапно появилась рвота и жидкий стул с кровью, однако мать не придала этому значения, так как, по ее словам, это нарушение было непостоянным, а повторялось несколько раз. Только через сутки мать обратилась за помощью к фельдшеру, который ограничился назначением клизмы, и еще через сутки мать обратилась к врачу, который и направил ребенка в хирургическое отделение.
При осмотре обнаружено крайне тяжелое состояние девочки. Кожные покровы бледны с синюшным оттенком, особенно ногти. Пульс едва определяется, нитевидный, отмечается рвота кофейной гущей. Из заднепроходного отверстия выделяется свежая кровь. На пальпацию живота ребенок реагирует стоном. Учитывая неоперабельность состояния ребенка, решили бороться с явлениями интоксикации введением глюкозы, сердечных средств и согреванием. Через час после поступления в больницу ребенок скончался.
На вскрытии обнаружена тонко-толстокишечная инвагинация: подвздошная кишка внедрилась в слепую и в восходящую, образовав инвагинат с 6 стенками.
В данном случае мать была недостаточно внимательна к своему ребенку. Большую ошибку допустил фельдшер (ограничился назначением клизмы), не направив ребенка на консультацию к врачу, не придав значения столь грозным признакам: рвоте, жидкому стулу с кровью, появившемуся уже в начале заболевания.
Мы уже отметили, что инвагинация может носить хронический характер. В качестве примера приведем следующую историю болезни.
Больной И., 38 лет, поступил в хирургическое отделение областной больницы для обследования по поводу периодически наступающих острых болей в левой половине живота. Считает себя больным 1,5 месяца. Началось заболевание с острейших болей в животе и рвоты, которые вскоре исчезли. С тех пор периодически без определенных промежутков времени боли рецидивируют и локализуются где-то в левом подреберье. Во время приступа болей иногда бывает рвота, но чаще беспокоит тошнота, живот вздувается и в момент приступа болей не отходят газы. Крови в стуле не отмечается.
Общее состояние больного вполне удовлетворительное. Стул между приступами самостоятельный, оформленный. Язык влажный, живот мягкий, при длительной и тщательной пальпации слева, ближе к селезеночному углу толстой кишки, неясное и непостоянное уплотнение. При рентгенологическом обследовании желудочно-кишечного тракта обнаружена задержка бария в селезеночном углу толстой кишки. РОЭ 25 мм в час.
Больного оперировали по поводу подозрения на опухоль толстой кишки. Во время операции обнаружили толстокишечную инвагинацию ближе к селезеночному углу. Произведена дезинвагинация. Выписан в хорошем состоянии через 3 недели после операции, функция кишечника хорошая.
Здесь при постановке диагноза были допущены ошибки: анамнез собран недостаточно полно, острота приступов должна была навести на мысль о возможном внутреннем ущемлении. Наряду с этим не было полного обследования больного: не было произведено исследование с бариевой клизмой, когда инвагинат мог быть обнаружен и диагноз был бы поставлен до операции.