Ректальное пальцевое исследование - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
РЕКТАЛЬНОЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ЗНАЧЕНИЕ ЕГО ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА МЕЖДУ ОСТРОЙ ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИЕЙ И ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Двенадцатилетняя ученица цирковой школы поступила в нашу больницу в 1965 г. через 3 суток от начала заболевания. Диагноз при поступлении — острая пищевая токсикоинфекция. И сама девочка, и ее родные были уверены, что она отравилась икрой от воблы. У нее появились небольшие боли в животе и многократная рвота. Дома ей промыли желудок содовой водой. Рвота на следующий день прекратилась, но усилились боли внизу живота, а на 3-и сутки присоединился жидкий, как вода, стул без слизи и крови. Температура 39,2°. В прошлом у девочки бывали боли в животе, но их объясняли наличием аскарид. Особых жалоб больная не предъявляла, лежала спокойно и поэтому с вызовом па консультацию хирурга не спешили. Первый осмотр хирурга произошел через 18 часов с момента поступления больной. Запись хирурга гласила, что у больной влажный язык, живот не вздут, на любом участке доступен пальпации, за исключением надлобковой области, где при пальпации определялась сильная боль, значительное напряжение мускулатуры и легкий симптом Щеткина — Блюмберга. Менструаций у больной еще не было. Моча без изменений, но при мочеиспускании больная отмечала терминальную боль. Хирург исследовал больную через прямую кишку и определил крайне болезненное образование, которое можно было бы принять и за haematometra, и за перекрут кисты, и больше всего за тазовый аппендицит. Было ясно, что необходима срочная операция. Она была произведена через 5 часов после осмотра хирурга. Прошло уже 4 суток, как больная заболела, и почти 24 часа с того момента, как она поступила в больницу. К сожалению, за тс несколько часов, которые прошли между осмотром и операцией, картина болезни резко изменилась к худшему: живот стал доскообразиым, вновь началась рвота и участился пульс. На операции: жидкий гной с запахом кишечной палочки. Фиброзно-гнойный налет на кишках, длинный отросток (19 см) припаян к задней поверхности маленькой матки, отросток колбообразно утолщен, черного цвета, с перфорационным отверстием. Выздоровление.
Трудно отрешиться от мысли, что приведенную, классическую симптоматологию тазовой катастрофы можно было бы предупредить своевременным пальцевым исследованием через прямую кишку, которую с полным успехом мог бы сделать и дежурный инфекционист.
Женщина 54 лет в 1961 г. поступила в больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Сильно вздутый живот, схваткообразные боли в животе и многократная рвота давали основание заподозрить кишечную непроходимость. Симптомы, однако, были выражены не очень убедительно. К тому же озадачивало то обстоятельство, что у больной был «сильный понос». Когда присмотрелись к выделениям из прямой кишки, оказалось, что они ни в малой степени не напоминают каловое содержимое кишечника, а представляют собой слегка кровянистую жидкость, в изобилии вытекающую из кишки и сильно смачивующую простыню. К сожалению, осматривавший больную хирург ректального исследования не сделал. Дежурные хирурги, повторно осматривавшие больную ночью, воспользовались этим простым исследованием и установили, что у больной инвагинация. Операция подтвердила диагноз. Инвагинация была вызвана наличием доброкачественной опухоли на ножке в S-образной кишке.
Очевидно, что своевременное ректальное исследование позволило бы поставить правильный диагноз и что запоздалая операция явилась прямой виной первого хирурга, который осматривал больную.
Мужчина 60 лет на 5-е сутки с момента заболевания поступил в больницу с обычным диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Заболел он внезапно, боли возникли в эпигастральной области и внизу живота. В первый же день болезни его не менее 10 раз рвало и 5 раз слабило. О характере стула в истории болезни ничего не сказано. При поступлении больного дежурный инфекционист отметил, что при пальпации боль определяется в основном над лобком и в меньшей степени в правой половине живота внизу. Больной также жаловался на резь в мочеиспускательном канале при мочеиспускании. Над лобком выраженный симптом Щеткина — Блюмберга. Понос вскоре сменился запором и в течение 3 суток больной не имел стула. Вызванный на консультацию хирург нашел все то, что отметил инфекционист, но ни он, ни инфекционист ректального исследования не делали. Однако хирург отметил, что, поскольку у больного имеются не совсем отчетливые, но все же перитонеальные явления, его следует перевести в отделение неотложной хирургии. Через 2 часа на операции в тазу был обнаружен рыхлый инфильтрат, в котором находился перфорированный гангренозный отросток.
Очевидно, если бы дежурный хирург прибег к пальцевому ректальному исследованию, да к тому же принял во внимание жалобы больного на боли в мочеиспускательном канале, он не имел бы оснований записать, что диагноз неясен.
Юноша 19 лет с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции поступил в больницу через 25 часов от начала болезни. Заболел он остро: появились сильные боли в эпигастральной области и в окружности пупка, многократная рвота, трижды был жидкий стул. В инфекционном отделении через сутки понос прекратился, больной чувствовал себя значительно лучше, хирурга не вызывали, ректального исследования больному не делали. Первый осмотр хирурга состоялся на 3-и сутки пребывания больного в инфекционном отделении. Запись хирурга говорила о хорошем состоянии больного: «Понос прекратился, 2 дня не было стула, боли в животе незначительные, пульс 72 удара в минуту, язык влажный, живот мягкий, слегка чувствительный в нижнем отделе- симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный- данных, указывающих на острый аппендицит, в настоящее время нет». Через сутки при повторном осмотре хирург, не уверенный все же в диагнозе, перевел больного в отделение неотложной хирургии для наблюдения. Ректального исследования он не сделал и на этот раз, как и при первичном осмотре. После двухчасового «наблюдения» больной вследствие возобновления болей и ухудшения общего состояния с диагнозом острого аппендицита подвергся операции. В малом тазу обнаружен очень большой, плотный, неподвижный инфильтрат размером 10X10 см. Из инфильтрата выделен гангренозный червеобразный отросток. Наступило выздоровление.
Можно быть уверенным, что только счастливое стечение обстоятельств спасло больного от катастрофы. Плотный инфильтрат, отграничивший очаг деструкции от свободной брюшной полости, далеко не всегда отличается такими защитными возможностями, какие он до поры до времени имел в настоящем случае. С момента заболевания до операции прошло почти 5 суток, а с момента госпитализации — почти 4 суток.
Мальчик 15 лет в мае 1962 г. переведен из инфекционной больницы, где он находился как больной острой пищевой токсикоинфекцией, в Больницу имени С. П. Боткина с диагнозом острого аппендицита. От начала заболевания уже прошло 5 суток. Появились острые боли в животе, жидкий стул со слизью до 8—10 раз в день. Первые трое суток больной не обращался к врачу. На 4-е сутки он был помещен в инфекционную больницу, где его заболевание расценивали как пищевое отравление, вплоть до того момента, когда ночью внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области и, как указано в сопроводительной, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Относительно хорошее состояние больного при поступлении и мягкий, безболезненный при пальпации живот позволили хирургу дать заключение, что указаний на острое хирургическое заболевание не имеется. К сожалению, хирург не сделал того, что он обязан был сделать и что сделал хирург, посетивший больного на следующий день. Ректальное исследование показало резкую болезненность при исследовании и большой воспалительный инфильтрат в тазу. Заслуживает внимания то, что на вопрос о его самочувствии в этот момент больной ответил уверенно «хорошо», однако за те 3 часа, которые отделяли время осмотра от времени назначенной операции, картина резко изменилась к худшему: у больного появились очень сильные разлитые боли по всему животу, рвота, частый стул, цианоз лица — явственная картина перфорации. На операции: тазовый гангренозный аппендицит с перфорацией. Больной выздоровел. С момента заболевания прошло 6 суток. В больнице больной до операции пробыл 29 часов.
Приведенные примеры из нашей больничной практики показывают, к каким тяжелым осложнениям может привести игнорирование такого простого метода, как пальцевое исследование прямой кишки. Прав Мондор, когда он говорит: «Упущение из виду этого приема ежегодно стоит многих человеческих жизней. Как часто больному поочередно ставят диагноз инфекционного колита, брюшного тифа, паратифа, даже гриппа и пропускают диагноз, требующий срочной операции для спасения жизни больного». Ректальному и вагинальному исследованию как методу врачебной диагностики большое практическое значение придавал В. М. Мыш. «Этот метод исследования,— говорил он,— я ценю чем дальше, тем все больше».
В ряде случаев ретроцекального и тазового аппендицита присоединяются симптомы со стороны мочевой системы, как мы это видели в некоторых из приведенных нами наблюдений. Факт этот имеет немаловажное значение для диагноза. Симптомов со стороны мочевой системы врач часто не замечает или же, заметив, думает о пиелите или пиелонефрите, даже о поясничной невралгии. Между тем учащение мочеиспускания, боль при мочеиспускании, задержка мочи, гематурия, боль в яичках могут явиться признаками аномально расположенного аппендицита. Признаки эти токсикоинфекции не сопутствуют. При ретроцекальном аппендиците (из-за близости к почке) и тазовом (близости мочевого пузыря) — эти признаки нередки.
