Нарушенная трубная беременность, маскируемая острой пищевой токсикоинфекцией - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
В числе больных, поступивших в больницу за последние 7 лет с ошибочным диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, были 22 с внематочной беременностью. Анализируя истории болезни этих больных, можно в одних признать большие трудности для диагноза из-за крайней неопределенности симптомов, в других отметить игнорирование важных симптомов, которые сами собой напрашивались для правильного диагноза. В большинстве случаев диагноз внематочной беременности, когда уже произошел разрыв трубы, несложен. Даже не прибегая к тем многочисленным приемам исследования, о которых мы упоминаем ниже, можно предположить нарушенную внематочную беременность по одному признаку — внезапно наступившей острой анемии при сильнейших болях в животе и ничтожном наружном кровотечении.
Вспоминается, как много лет назад во время нашего дежурства поступила 35-летняя женщина, которая «отравилась» консервами. Принимавший больную врач-инфекционист вполне доверился диагнозу направления, тем более что эти консервы больная действительно употребляла в пищу. Проделав все мероприятия, столь обычные при остром пищевом отравлении, дежурный врач направил больную в отделение. Не прошло и получаса, как дежурная сестра из отделения позвонила нам и сообщила: «Положили больную, отравившуюся рыбными консервами, но, по-моему, у нее внематочная беременность». Она была права, операция подтвердила ее диагноз.
Конечно далеко не всегда диагноз ставится с такой легкостью. Бывают разрывы, от которых больная может умереть в кратчайший срок, встречаются разрывы с небольшим внутренним кровотечением, иногда кровотечение значительное, но ему предшествует ряд незначительных. Разобраться во всем, особенно когда присоединяются симптомы со стороны пищеварительной системы, нелегко.
Тщетно думать, что можно добиться каких-нибудь ценных данных расспросами о менструации. Никогда почти нельзя отметить такую задержку, как это бывает при маточной беременности. Здесь всегда бывает какая- то своеобразная путаница, которая выражается в том, что кратковременная задержка прерывается беспорядочным кровотечением после нее, причем это кровотечение очень скудное и о нем скорее можно говорить как о «мазне», чем о нормальном менструальном кровотечении. Больные в большинстве случаев не думают о беременности, так как чаще всего дело касается женщин, которые уже много лет не беременели и считают себя неспособными забеременеть. Поэтому любые свои ощущения, будь то кратковременная задержка менструации, «грязные» выделения из влагалища или периодические схваткообразные боли в животе, даже если они сопровождаются полуобморочным состоянием, больная склонна объяснять чем угодно, только не беременностью. Однако врачу ко всем этим мимолетно брошенным словам о кратковременной и необычной задержке, о выделениях «шоколадного» цвета, о коликах, при которых на какой-то момент наступает полуобморочное состояние, приходится внимательно прислушиваться.
Хотя разрыв беременной трубы, сопровождающийся внезапной острой анемией, в большинстве случаев не вызывает трудностей для диагноза, все же в отдельных случаях диагноз и здесь может иногда оказаться очень трудным.
Больная 37 лет поступила 18/Х 1963 г. в нашу больницу в крайне тяжелом состоянии с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. До 17 часов дня, будучи совершенно здоровой, она занималась приготовлением обеда для семьи. Внезапно появились острейшие боли в подложечной области и правом подреберье. Боль была настолько сильной, что больная почти потеряла сознание, малейшее движение стало невозможным, как и глубокий вдох. Так как больную через некоторое время после появления болей дважды прослабило, домашние решили, что у нее пищевое отравление, и промыли ей желудок. Улучшения не наступило, состояние даже ухудшилось. Больная старалась лежать на левом боку, при повороте на правый бок она ощущала в правом подреберье острейшую боль. Так как раньше она жаловалась иногда на боли в подложечной области, родные тем охотнее приписали настоящее состояние заболеванию пищеварительных органов. В крайне тяжелом состоянии больную отправили в больницу. При объективном исследовании отмечалась бледность лица с легким субиктеричным оттенком.
Пульс 90 ударов в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Язык влажен, не обложен. Живот несколько вздут, резко болезнен при пальпации на любом участке, в особенности в правом подреберье и подложечной области. Рвота желчью. Стула нет. Заключение принимавшего врача: «Клиники пищевой интоксикации нет, больше данных за острый холецистит».
В 23 часа того же дня, т. е. через 6 часов с момента заболевания, больную осмотрел хирург, который нашел клиническую картину «острого живота» и направил больную в отделение неотложной хирургии. В 23 часа 35 минут возникло подозрение на кишечную непроходимость, больную направили в рентгеновский кабинет. Чаш Клейбера не обнаружено. В 23 часа 50 минут больную осмотрел гинеколог. Не найдя при влагалищном исследовании никакой патологии, он дал короткое заключение: «менструация». Анализ крови, полученный после исследования гинеколога: Нb 57 единиц (9,5 г%), эр. 2 900 000, л. 14 000. В моче диастазы 4 единицы.
В 24 часа 18/Х больную осмотрел ведущий хирург и дал заключение: «Клиника острого панкреатита- сделать двустороннюю паранефральную блокаду». Блокада сделана, и в 2 часа 40 минут последовала запись: «Больная успокоилась, легла на левый бок». 19/Х в 3 часа 15 минут состояние больной очень тяжелое. В отделении неотложной хирургии ее опять осмотрел хирург и записал: «Неясная клиническая картина острого панкреатита или острой пищевой токсикоинфекции. Гинеколог отверг гинекологическое заболевание». 19/Х в 6 часов утра повторный анализ крови: НЬ 54 единицы (9,22%). Осмотревший больную хирург записал: «Необходимо решить вопрос, нет ли внематочной беременности». В 7 часов 20
минут 19/Х повторная консультация гинеколога и вслед за нею пункция заднего свода. Получена кровь. Произведена операция, во время которой из брюшной полости собрано и перелито больной 1200 мл крови. Наступило выздоровление.
Анализируя истории болезни больных с внематочной беременностью, поступивших с ошибочным диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, мы неизменно отмечаем, что дежурный инфекционист склонен отказаться от диагноза пищевой интоксикации и привлечь гинеколога на консультацию только в том случае, если он отмечает такой безусловный признак, как острая анемия. Если ее нет, единственным критерием для диагноза у врача является пункция свода. Между тем не лишены известной диагностической ценности и другие признаки, как, например, отсутствие контрактуры брюшных мышц в сочетании с большой болезненностью при пальпации живота и выраженным симптомом Щеткина — Блюмберга. Внутрибрюшное кровотечение — это одно из тех редких явлений, когда нет контрактуры брюшных мышц, т. е. нет висцеромоторного рефлекса в ответ на излившуюся в брюшную полость жидкость. Отсутствие напряжения брюшных мышц приобретает особую диагностическую ценность, когда оно сочетается с сильнейшей, часто невыносимой, до крика болью при надавливании на мягкий податливый свод при вагинальном исследовании.
Признак чувствительности дугласова кармана, или, как его называют часто «крик Дугласа», при пальцевом ректальном исследовании позволяет исключить энтероколит или острую пищевую интоксикацию, так как ни при том, ни при другом для наличия этого признака нет никаких оснований. Наоборот, при остром воспалительном процессе в тазу, тем более гнойном, он имеется, но при этом сопровождается контрактурой брюшных мышц ниже пупка. При кровоизлиянии в брюшную полость «крик Дугласа» налицо, но контрактуры брюшных мышц нет.
Разумеется, пункция заднего свода, к которой сейчас широко прибегают, уверенно и быстрее решает вопрос, но ведь не всегда, не везде и не каждый врач может это предпринять в той обстановке, где он исследует больную! Заслуживает внимания еще один признак, указывающий на болезненную чувствительность тазовой брюшины: при мочеиспускании у больной возникает жестокая, невыносимая боль. При катетеризации этих больных невыносимая болезненная реакция заставляет иногда больную кричать.
Другой признак, который можно наблюдать при нарушенной внематочной беременности,— это боль в правом подреберье и плече. Эта боль была, между прочим, до такой степени мучительна у нашей больной, что, пожалуй, в картине ее страданий в первые часы выступала на первое место. Именно эта своеобразная иррадиация болей легла в основу ошибочного диагноза острого холецистита.
На этом «плечевом симптоме» хотелось бы остановиться особо, поскольку его диагностическое значение может оказаться очень существенным. Можно только пожалеть, что этот грозный признак кровоизлияния в брюшную полость, проявивший себя с такой силой у нашей больной, не привлек внимания врачей. Между тем внезапность его появления одновременно с нестерпимыми болями в животе и обморочным состоянием больной являлась очень убедительным симптомом, указывавшим на кровоизлияние в брюшную полость. Локализованные боли в плече или между ножками sterno- cleido-mastoideus известны под названием френикус-симптома и очень часто сопутствуют острому холециститу и прободной язве желудка. Однако внезапность и сила, с которой этот симптом проявился в данном случае и ему подобных, в сочетании с обморочным состоянием больной не могут иметь места при остром холецистите, независимо от морфологических изменений желчного пузыря. Патогенетический механизм этого симптома при внематочной беременности не вполне ясен. Раньше наличие его объясняли раздражением нижней поверхности диафрагмы излившейся в большом количестве кровью (центральная часть диафрагмы иннервируется диафрагмальным нервом). В настоящее время не все авторы разделяют такую точку зрения, так как плечевой симптом наблюдается и при небольших кровоизлияниях в свободную брюшную полость. В литературе имеются указания, что этот же симптом был отмечен при внутреннем кровоизлиянии на почве разрыва селезенки (Н. И. Березнеговский), разрыва печени (М. М. Виккер), кровотечения из брыжейки, при инвагинации и т. д. Любопытно, что некоторые авторы (М. М. Виккер) делают из сказанного заключение, что плечевой симптом является не только диафрагмальным, но и характерным симптомом именно для кровоизлияния в свободную брюшную полость. Нельзя сказать, чтобы это получило надлежащее объяснение, но так или иначе практическое значение приведенного симптома, когда он сочетается с той клинической картиной, которую мы описали, велико.
Вспоминается, как много лет назад работавший в больнице старый, очень опытный терапевт обратился к хирургу с просьбой посмотреть больную с хроническим холециститом. У нее были якобы частые приступы печеночной колики, но удивляло прогрессирующее падение гемоглобина. Оказалось, что у больной не хронический холецистит, а внематочная беременность. Так называемые печеночные колики представляли собой трубную колику. Операция, при которой было обнаружено много кровяных сгустков в тазу, показала, что эти колики имеют уже значительную давность.
Несомненно, врачи, наблюдавшие описанных выше больных, в одних случаях переоценивали некоторые симптомы, в других — недооценивали ряд симптомов, бесспорных для диагноза. Не лабораторные тесты, не рентгенологическое исследование решают в таких случаях дело. Решают его молниеносное начало заболевания, своеобразные темпы течения, характер болей и их иррадиция, мягкий, но очень болезненный живот, «крик Дугласа» и симптомы нарастающей анемизации. Ни повторная рвота, ни так называемый понос, который иногда бывает при нарушенной внематочной беременности, не должны мешать правильной постановке диагноза при наличии перечисленных симптомов.
Позволим себе привести еще одну историю болезни больной, поступившей с диагнозом пищевой токсикоинфекции, у которой нарушенная внематочная беременность, к сожалению, была установлена с неоправданным запозданием.
Больная 50 лет в августе 1966 г. при явлениях, которые, казалось бы, вполне оправдывали на первый взгляд диагноз острой пищевой токсикоинфекции, поступила в больницу. Она остро заболела через 20 минут после того как поела соленых грибов и колбасы. Не было, однако, обращено внимания на то, что заболевание началось слишком остро для пищевого отравления: появились боли в животе, многократная рвота, в первое время стул был задержан, но через 7 часов начался понос. Через 8 часов от начала болезни, когда больная уже поступила в больницу, состояние ее было крайне тяжелым: она очень бледна, пульс част и мал, артериальное давление 110/70 мм рт. ст., живот вздут, но мягок очень болезнен на любом участке, нерезко выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Время от времени больная теряет сознание. Две недели назад, по словам больной, у нее была «менструация», но что она понимала под словом менструация, добиться невозможно. В инфекционном отделении, куда больная поступила, ее твердо расценивали как отравившуюся грибами и соответственно лечили. Состояние ее прогрессирующе ухудшалось. Приглашенный реаниматор также расценил больную как отравившуюся грибами. Еще через 2 часа на консультацию был вызван невропатолог, который не нашел признаков очагового поражения нервной системы. В дальнейшем пульс участился до 120 ударов в минуту, артериальное давление 80/40 мм рт. ст., дыхание поверхностное, больная очень бледна, слегка цианотична. Впервые в истории болезни появляется запись: «Срочно гинеколога на консультацию». Вызванный гинеколог поставил диагноз нарушенной внематочной беременности. Через 19 часов от начала заболевания больная была оперирована. К моменту операции у нее 36 единиц гемоглобина (6 г%). При поступлении в больницу было 78 единиц гемоглобина (13 г%). Больная выздоровела.
Думается, что периодически наступающая у больной потеря сознания и прогрессирующая анемизация независимо от «грибного» анамнеза являлись достаточными симптомами, чтобы заподозрить внутрибрюшное кровотечение.
Возможны ли обратные состояния, когда больная поступает с диагнозом внематочной беременности, а на деле оказывается пищевая интоксикация? Это, конечно, возможно, но бывает редко.
Уверенность, с которой врач приемного отделения в приведенном ниже случае отменил диагноз направления в пользу пищевого отравления, делает ему честь, но, к сожалению, в своем диагнозе он не основывался на всех тех признаках, которые имел в своем распоряжении.
Речь идет о больной 32 лет, которая поступила в больницу с диагнозом «внематочной беременности». Дежурный хирург отверг этот диагноз и передал больную инфекционисту с диагнозом пищевого отравления. Инфекционист охотно принял ее со следующей мотивировкой: «Острое заболевание началось с умеренных болей в подложечной области, через несколько часов после употребления в пищу несвежего супа из баранины. Повторная рвота и частый жидкий стул. Судороги в ногах. Выраженные явления сердечно-сосудистой слабости. Умеренный лейкоцитоз с резким нейтрофильным сдвигом (до 50% палочкоядерных). Дезинтоксикационная и сердечно-сосудистая терапия дали быстрый эффект. Кровь нормализовалась. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта патологии не найдено.
Ниже мы приводим таблицу сравнительных симптомов нарушенной трубной беременности и острой пищевой токсикоинфекции (табл.7).
Клинические симптомы при остром нарушении трубной беременности и острой пищевой токсикоинфекции
Симптом | Нарушение трубной беременности | Пищевая токсикоинфекцмя |
Начальные симптомы болезни | Внезапное заболевание, начинающееся ссильнейших болей в животе, полуобморочного состояния и нарастающейанемизации | Начало постепенное, через несколько часовпосле предполагаемого пищевого отравления. Умеренные боли в животе. Резковыраженные явления токсикоза с самого начала болезни |
Анамнез | Многолетнее бесплодие. Своеобразная «путаница»в менструальном цикле. Скудные выделения шоколадной окраски. Повторные,меньшей силы, но с такими же симптомами, кратковременные полуобморочныесостояния за последние недели | Иногда эпидемиологический |
Боли | Боли крайне резкие, схваткообразного характера,сопутствующие симптомам, указанным в п. 1. В отдельных случаях иррадиация вправое подреберье и правое плечо | Боли умеренные, в общем состоянии больногоне занимают ведущего места |
Рвота и понос | Редкая рвота рефлекторного характера впрямой связи с болевым приступом. Понос изредка. Стул вначале рефлекторногохарактера, в дальнейшем может быть повторный, сравнительно частый, жидкийвследствие отека прямой кишки | Рвота токсикогенной природы, не связанная с болями,часто при отсутствии болей. Понос с самого начала болезни, жидкий со слизью,в тяжелых случаях профузный |
Напряжение брюшной стенки | Отсутствует, несмотря на сильные боли припальпации живота | Напряжение отсутствует. Незначительнаясопротивляемость брюшной стенки легко преодолевается осторожной пальпацией |
Симптом | Нарушение трубной беременности | Пищевая токсикоинфекция |
Пальцевое исследование прямой кишки | Резкая боль при толкании пальцем дна брюшинногокармана («крик Дугласа») | Болей при исследовании нет |
Симптом Щетки на — Блюмберга | Резко выражен при отсутствии напряжениябрюшной стенки | Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный |
Темпера тура | Нормальная и субнормальная | Высокая с самого начала болезни |
Картина крови | Падение уровня гемоглобина, уменьшение количестваэритроцитов. Белая кровь без нейтрофильного сдвига | Гемоглобин достаточно высокий. В тяжелыхслучаях сгущение крови. Резкий нейтрофильный сдвиг (30—50% палочкоядерныхнередко). Умеренный гиперлейкоцитоз, чаще нормоцитоз |
