Тазовый аппендицит - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
ТАЗОВЫЙ АППЕНДИЦИТ, МАСКИРУЕМЫЙ ОСТРОЙ ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИЕЙ
В феврале 1966 г. с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции поступила женщина 38 лет. Через 6 часов после какой-то погрешности в еде она почувствовала сильные схваткообразные боли в эпигастральной области, ее вырвало, раза два прослабило. Так как больная страдала хроническим колитом, то ни она, ни домашние болям в животе и рвоте большого значения не придали. Однако явления нарастали и приняли столь бурный характер, что родные были вынуждены направить больную в больницу. К этому моменту жалобы заметно пошли на убыль, и дежурный инфекционист приемного отделения, осмотрев больную, отметил, что ее состояние не тяжелое, пульс незначительно учащен, артериальное давление удовлетворительное, в крови 13 600 лейкоцитов, из них 6% палочкоядерных. Больную поместили в диагностическое отделение, где при повторном исследовании число лейкоцитов возросло до 16 000, но общее состояние больной не только не ухудшилось, но даже улучшилось, что дало право врачу-инфекционисту через несколько часов сделать успокоительную запись в истории болезни: «Пульс 82 удара, стул после клизмы». Хирурга не вызывал, считая, судя по дальнейшим записям в истории болезни, это ненужным. Через 32 часа ситуация резко изменилась к худшему: появились очень сильные боли в области пупка, пульс при нормальной температуре участился до 92 ударов в минуту- язык сухой, стул задержан. Встревоженный врач-инфекционист срочно вызвал хирурга. Ректального исследования не делал ни тот, ни другой. Однако подозрение на острый аппендицит у хирурга все же возникло, и больная была переведена в отделение неотложной хирургии. Через 51 час с момента заболевания и через 33 часа с момента госпитализации больная была оперирована. На операции: гангренозно измененный отросток в малом тазу выделен из инфильтрата с большими техническими трудностями.
В приведенном случае инфекционисту можно поставить в вину легкость, с которой он согласился с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции и, не советуясь с хирургом, перевел больную в инфекционное отделение. Бурное начало заболевания, сильные боли, задержка стула и высокий лейкоцитоз были достаточно вескими симптомами, чтобы насторожить внимание инфекциониста. Хирург же, зная о столь значительном диагностическом методе, как пальцевое ректальное исследование, к сожалению, к нему не прибег. Мало того, факт «затишья», которое сменило бурное начало, заслуживал пристального внимания. В тот момент, когда хирург явился по вызову инфекциониста и узнал о «затишье», лишь временно сменившем бурное начало заболевания, следовало использовать те диагностические приемы, которые необходимы для распознавания острого аппендицита при аномальном положении отростка, т. е. сделать пальцевое ректальное исследование и, повернув больную на левый бок, тщательно исследовать правую брюшно-поясничную область.
Рис. 13. Температурная кривая больной.
Женщина-врач 39 лет в июле 1965 г. поступила в больницу с диагнозом: пищевая токсикоинфекция с поражением тонкого и толстого кишечника- тазовый перитонит. 7 суток назад, через 8 часов после того, как больная поела творога, она тяжело заболела. Заболевание она ставила в связь с недоброкачественным творогом. Появились очень сильные боли в эпигастрии, а позднее и по всему животу, многократная рвота, стул был задержан. Больная была осмотрена молодым хирургом, уверенно поставившим диагноз острого аппендицита и предложившим операцию. От операции больная воздержалась, так как другие хирурги-коллеги больной, работавшие вместе с нею, не согласились с диагнозом: живот оставался мягким, защитного напряжения мускулатуры нигде не было, в частности не было его и в правой подвздошной области. Через 2 суток у больной появились сначала тенезмы, а в дальнейшем очень частые послабления, что дало основание расценить заболевание как пищевую токсикоинфекцию. Был предпринят ряд консервативных мероприятий, шел день за днем, привлекались многочисленные консультанты для осмотра больной. Через 7!/г суток, полностью потеряв надежду на разнородные антибиотики, которыми пользовали больную, ее в крайне тяжелом состоянии перевели в Больницу имени С. П. Боткина (рис. 13). Налицо картина перитонита. Не стоило труда в этот момент поставить диагноз тазового деструктивного аппендицита с перитонитом, а так называемый понос расценить как факт, связанный с воспалительным отеком прямой кишки, вовлеченной в процесс «по соседству». На операции, предпринятой тотчас же, в брюшной полости обнаружен гнойный выпот с запахом кишечной палочки. Купол слепой кишки фиксирован, вывести его в рану невозможно. Гангренозный отросток шириной 3 см с перфорационным отверстием у основания, верхушкой обращен в таз. Через перфорационное отверстие выпали каловые камни. Тазовый гнойник.
В первые послеоперационные дни состояние больной несколько улучшилось, но пластический процесс в тазу вызвал кишечную непроходимость, которая потребовала повторной операции. В дальнейшем в гнойный процесс была вовлечена S-образная кишка, в стенке которой возникли сосудистые расстройства, с последующим образованием трофических язв, некоторые из них перфорировались. Развился сепсис, тромбоэндокардит, тромбоэмболия легочной артерии, послужившая непосредственной причиной смерти больной.
Рис. 14. Тазовый гнойник у мужчины, осложнивший острый аппендицит (по Мон- Дору).
Вновь перечитываешь эту историю болезни и недоумеваешь, как могло случиться, что больную не подвергли ректальному исследованию!
Тазовый аппендицит только тогда будет распознан до операции, если не будет упущена ректальная пальпация, при необходимости повторная. Возможны случаи, когда при пальцевом ректальном исследовании мы не находим того, чего ждем при тазовом положении аппендицита. Особые трудности в распознавании возникают тогда, когда червеобразный отросток расположен высоко при входе в малый таз на задней стенке. Некоторые рекомендуют в таких случаях бимануальное исследование (Я. И. Нелюбович, 1961) (рис. 14, 15).
Рис. 15. Тазовый гнойник (в дугласовом пространстве), осложнивший острым аппендицит. У женщины гнойник может быть вскрыт и вагинальным, и ректальным путем (по Мондору).
Данный случай отличается от предыдущего тем, что защитный отграничивающий инфильтрат не успел образоваться и безудержно прогрессирующий гнойно-гангренозный процесс послужил причиной почти молниеносного образования тазового перитонита. Это и явилось причиной профузного поноса, который увлек врачей по ложному пути. Именно поэтому в приведенном случае не было того временного «затишья», которое так характерно для ретроцекального и тазового аппендицита.
Если бы этот инфильтрат — защитное прикрытие очага разрушения — своевременно образовался, больная меньше бы жаловалась на боли, прекратилась бы рвота, уменьшились частые позывы к дефекации и дизурические явления, которые нередко сопутствуют такому положению червеобразного отростка. К несчастью, воспалительный инфильтрат, отграничивающий очаг, эфемерен. Затишье ненадежно. Это затишье перед бурей.
Если отсутствует мышечная защита брюшной стенки, в подвздошной области не пальпируется инфильтрат, а при обязательном бимануальном исследовании, предпочтительно в положении больного на левом боку, нет боли и напряжения в брюшно-поясничной области справа, мы обязаны предпринять пальцевое исследование прямой кишки и не один раз. Могут возразить, что и при обычном положении отростка мы можем обнаружить болезненность тазовой брюшины при ректальном исследовании. Это верно, но при обычном положении отростка мы имеем ряд прямых симптомов аппендицита, а при тазовом аппендиците, в настоящем смысле этого слова, имеем исключительно тазовую симптоматологию.
Как часто в течение многих дней больного лечат от различных заболеваний, меняя их названия с такой же частотой, как и названия антибиотиков и других лекарственных веществ. Как часто больного подвергают бесконечным исследованиям, за исключением одного исследования— через прямую кишку! Достойно удивления, что инфекционист не прибегает к пальцевому ректальному исследованию, между тем как резкие боли, которые больной Испытывает в момент исследования, являются надежным признаком тазового перитонита. Достойно сожаления и то, что в историях болезни фигурирует иногда уверенная запись хирурга, что данных, указывающих на острый аппендицит, нет, в то время как он не сделал ни ректального исследования, ни брюшно-поясничного.
Встретившись при остром заболевании брюшной полости с картиной, которая могла бы вызвать мысль о тазовом аппендиците, врач иногда готов отказаться от такого предположения только потому, что боли определяются преимущественно в левой подвздошной области. Он готов отказаться от диагноза аппендицита даже в том случае, если заболевание началось в первый день с сильных болей в животе, повторной рвоты, задержки стула и мышечной защитной реакции над лобком. Между тем такая парадоксальная локализация говорит как раз в пользу тазового аппендицита. Левосторонний гнойный периаппендицит в тазу, распространяясь вверх по лимфатическим сосудам брыжейки S-образной кишки, вызывает перисигмоидит аппендикулярного происхождения.
Приводим две таблицы, показывающие время, прошедшее с момента заболевания и с момента госпитализации больного до операции при тазовом аппендиците (табл. 2) и сравнительное число часов, проведенных больным с момента поступления в больницу до операции, в зависимости от локализации червеобразного отростка (табл. 3). Из этих таблиц видно, с каким запозданием ставится диагноз при тазовом положении и как резко нарастает число дней, проведенных больным до операции при аномальной локализации червеобразного отростка.
Острые аппендициты тазовой локализации 1
Время, прошедшее от начала болезни дооперации (в сутках) | Число больных | Время, прошедшее с момента поступления дооперации | Число больных |
До 1 | 3 | До 6 часов | 5 |
1—2 | 9 | 6—12 » | 3 |
3—4 | 2 | 12—18 » | 3 |
4—10 | 8 | 1—5 суток | 11 |
Более 10 | 1 | 21 сутки | 1 |
Всего . | 23 | В с е г о. | 23 |
Время, проведенное больными в больнице до операции в зависимости от формы аппендицита и локализации червеобразного отростка
1 В таблицу пошли только больные, подвергшиеся операции- 5 больных, у которых инфильтрат рассосался, и 2 больных, у которых червеобразный отросток оказался при операции катаральным, в таблицу не включены.
ТАБЛИЦА 3
Форма и локализация аппендицита | Число больных | Время, проведенное до операции и моментагоспитализации (в часах) |
Флегмонозный и гангренозный аппендицитобычной локализации | 162 | 127 |
Ретроцекальный и ретро- перитонеальный аппендицит | 51 | 25 |
Тазовый аппендицит . | 30 | 32 |
Всего . . | 243 |
Среди острых аппендицитов у больных, поступивших с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, первое место по летальности занимают аппендициты аномальной локализации- при ретроцекальной и ретроперитонеальной локализации — 54,5%, при тазовой локализации — 21,5%. Следовательно, 76% всех смертельных случаев при остром аппендиците дают аномально расположенные червеобразные отростки.
Причиной является высокий процент диагностических ошибок при них. Из ошибочных диагнозов, приведших к смерти от острого аппендицита, первое место занимает острая пищевая токсикоинфекция. За 7 лет в Больнице имени С. П. Боткина было оперировано 10 688 больных острым аппендицитом, из них умерло 28 человек (0,26%)- 16 умерших, т. е. 57%, приходится на больных, поступивших с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции.
Наблюдения, которые мы привели, показывают, как трудно иногда поставить диагноз аппендицита при тазовом его расположении. И все же ретроградно анализируя их, можно сказать, что самых простых вещей, которые могли бы облегчить врачу постановку правильного диагноза, в некоторых случаях сделано не было.
