Защитное напряжение брюшной стенки - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
ЗАЩИТНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
В процессе распознавания острого хирургического заболевания брюшной полости и дифференцирования его с острой пищевой токсикоинфекцией врач пользуется многими признаками. Ценность их различна. Одни имеют относительное значение, ибо с известной частотой могут встретиться и при первом, и при втором заболевании, другие претендуют на ведущую роль. Правда, и последние требуют известных оговорок, но огромная ценность их в распознавании общепризнана. Речь идет прежде всего о защитном напряжении брюшной стенки, от наличия или отсутствия которого часто зависит решение вопроса о хирургическом вмешательстве, следовательно, о спасении жизни больного. Рвота, частые послабления, задержка стула и газов, затрудненное или болезненное мочеиспускание, частый пульс, высокая пли низкая температура, изменения крови — все имеет значение для диагноза, но все перечисленное уступает место указанному симптому.
Когда перфорируется язва двенадцатиперстной кишки или желудка, многие из тех признаков, которые мы упоминали выше, могут быть, а могут и не быть. Но защитное напряжение мышц брюшной стенки должно быть обязательно. Доскообразный живот будет первым и основным признаком перфорации. Однако стоит только кусочку пищи заткнуть изнутри перфорационное отверстие или какому-нибудь органу, расположенному по соседству, например сальнику, снаружи прикрыть это отверстие, как картина преображается. Кислый сок желудка не истекает уже в свободную брюшную полость, патогенетический смысл защитного напряжения брюшной стенки исчезает.
Анализируя огромное количество историй болезни, мы, однако, не вынесли такого впечатления, что из суммы разнородных симптомов, которыми пользуется врач, он всегда выделяет на первое место указанный симптом. В большой аудитории поликлинических врачей-терапевтов на вопрос о том, какой симптом они считают основным при подозрении на перфорацию внутрибрюшного полостного органа, далеко не всегда следовал правильный ответ.
Казалось бы, что определение мышечного напряжения брюшной стенки настолько просто, что этому вопросу не следовало бы уделять столько внимания. К сожалению, это не так! Пальпировать живот надо уметь. Мы не говорим о той виртуозности, какой добились такие корифеи отечественной медицины, как В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско. Мы имеем в виду обыкновенного практического врача. Приходится иногда с удивлением видеть, как обремененный годами практической работы и немалыми степенями и званиями врач кончиками согнутых пальцев пальпирует живот, прибегая к приему, который способен вызвать обманчивые сокращения там, где их на самом деле быть не должно.
Для точного установления наличия и степени сокращения брюшных мышц нужно обе руки положить плоско на живот всей ладонной поверхностью. Никогда нельзя начинать исследование холодными руками и с того места, которое может казаться подозреваемым в процессе.
Некоторые большие авторитеты отечественной и зарубежной медицины придавали этому признаку и умению его обнаружить такое значение, что ставили его в зависимость от дара и таланта наблюдателя. Плохое владение методикой исследования может свести на нет ценность этого признака (Н. Д. Стражеско). «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей цели руки,— писал Мондор,— настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпирующих рук, которые успешно собирают необходимые данные». «Мне приходилось,— говорит далее Мондор,— наблюдать изумительное по своей законченности и тонкости пальпаторные приемы». Призывая на помощь для дифференциального диагноза этот ведущий симптом, врач не должен представлять себе, что мышечная защита брюшной стенки определяется всегда как доскообразный живот. Наоборот, путем «самого легкого, деликатного, постепенного обследования брюшной стенки (почти поглаживания) он должен вызвать различные градации напряжения, резистентности, ригидности» (Б. С. Розанов).
Приняв как непреложную истину исключительную диагностическую ценность отмеченного признака, мы все же должны сделать ряд оговорок. Тщетно искать напряжение передней брюшной стенки, если у больного ретро-перитонеальный или тазовый аппендицит. Сокращение мускулатуры имеется, но его надо искать в надлежащем месте и уметь его обнаружить. Тщетно искать этот признак у больного, который находится в таком тяжелом состоянии, что рефлексы у него утеряны: это может быть и больной с предельно запущенным перитонитом, и тяжелый брюшнотифозный больной с прободной язвой кишки- с этим мы можем встретиться у дряхлого старика, у тяжелого психически больного, иногда даже у невропата.
Вполне естественно, что и качественно, и количественно сокращение мускулатуры брюшной стенки будет отличаться от характера раздражителя, который вызвал этот париетомоторный рефлекс. Будет ли это острый химический раздражитель при прободной язве желудка, или инфекционный раздражитель при прободном аппендиците, или излившаяся кровь при нарушенной трубной беременности, желчь или моча — реакция со стороны брюшной стенки будет различной.
На практике мы часто ограничиваемся признанием факта мышечного напряжения или мышечной защиты (defense musculaire), не пытаясь детализировать этот важнейший симптом. Между тем врач может нередко, не вдаваясь в подробности, только, на основании степени напряжения брюшной стенки больного сразу решить, имеет ли он дело с острой пищевой интоксикацией или острым хирургическим заболеванием брюшной полости.
Дежурному инфекционисту приемного отделения нет необходимости уточнять, о каком именно хирургическом заболевании идет речь. Перед ним стоит только один вопрос, имеется ли у больного картина острого хирургического заболевания, или его нет. Непосредственное впечатление имеет огромное значение. Впечатление «первого взгляда» (А. Ф. Билибин, 1967) способно часто мгновенно пролить свет на обыденные как будто явления. Понос и рвота — эти трафаретные симптомы, при наличии которых врач прибегает к диагнозу острой пищевой токсикоинфекцию часто теряют всю свою убедительность, как только он взглянет на лицо больного, отметит его поведение и степень напряжения брюшной стенки.
20/V 1969 г. мы были вызваны дежурным инфекционистом к мужчине 30 лет, поступившему с диагнозом острой пищевой интоксикации. Молодой врач уверенно отверг диагноз направления, несмотря на многократную рвоту и троекратный стул у больного, на том основании, что у больного сильно напряжен живот. Он был прав. В то же время он одну ошибку заменил другой, остановившись на диагнозе прободной язвы желудка. Он не настаивал и на этом диагнозе, как только его внимание обратили на поведение больного: последний был крайне беспокоен, вскакивал, бегал по палате, ложился вниз лицом, принимал различные причудливые положения. При исследовании живота напряжение брюшной стенки было неравномерным: правая половина сверху донизу, до медиальной линии, была гораздо резче напряжена, чем левая, и к тому же безболезненна при пальпации.
Перечисленных симптомов было совершенно достаточно, чтобы заподозрить почечную колику, что и подтвердилось в дальнейшем анализом мочи и хромоцистоскопией. И рвота, и так называемый понос потеряли все свое значение как симптомы, как только было обращено внимание на поведение больного и па своеобразие напряжения брюшной стенки.
Ничего нет предосудительного, если поворот мысли у врача будет вызван какой-нибудь «мелочью». Мелкая деталь может раскрыть всю картину и «не только вступить в равное общение» с «крупными» симптомами, но даже превысить значение последних (А. Ф. Билибин).
Нельзя забывать, что симптом сокращения мышц брюшной стенки может быть и ошибочно истолкован: мы имеем в виду сокращение, вызываемое патологическими процессами травматической или воспалительной природы в грудной клетке и в позадибрюшинном пространстве. Базальная пневмония может дать заметное локальное напряжение мышц в правом или левом верхнем квадранте живота, но при пальпации участок напряжения будет безболезненным или малоболезненным, в то время как напряжение мускулатуры в той же зоне при остром холецистите будет сочетаться с резкой болезненностью при пальпации.
Кровоизлияние, вызванное травмой позвоночника, также может дать рефлекторное, иногда значительное напряжение мышц брюшной стенки.
Из всего сказанного очевидно, что при острой пищевой токсикоинфекции мышечное напряжение не имеет места. В тех случаях, когда инфекция из кишки в какой-то степени per diapedesin проникает в брюшную полость, моторный рефлекс начинает проявляться, но он будет отличаться от той силы рефлекса, которая возникает при перфорации брюшного органа. В тех редчайших случаях, когда токсический энтероколит симулирует картину «острого живота», кишечная стенка глубоко инфильтрирована до субсерозного слоя, пронизана кровоизлияниями и участками некроза. Соответственно реагирует и покрывающий кишку висцеральный серозный листок. В этих случаях появляются болезненность и напряжение прямых мышц живота и при пищевых токсикоинфекциях. Если такие больные по ошибке подвергаются операции, исход часто очень плохой. Из 11 больных, которых наблюдал Г. П. Ковтунович (1946), 10 были оперированы при картине острой кишечной непроходимости- из них 8 больных скончались. Все 4 больных с заболеванием такого же характера, которых описывает Н. Г. Сосняков (1957), скончались после операции.
Приведем несколько примеров из анализированных нами историй болезни, в которых диагноз острой пищевой токсикоинфекции мог быть отброшен при первом взгляде на больного, что, к сожалению, не было сделано.
Больная, молодая женщина, при полном здоровье внезапно почувствовала сильнейшие боли в животе, от которых она почти потеряла сознание. У нее дважды была рвота и с короткими промежутками 3 раза прослабило. Испражнения имели кашицеобразный характер. В приемном отделении она несколько раз впадала в полуобморочное состояние. Приходя в себя, она жаловалась на мучительные боли в правом подреберье и правом плечевом суставе. Живот был несколько вздут, чувствителен при пальпации, отмечался легкий симптом Блюмберга. Однако брюшная стенка не была напряжена и живот легко поддавался пальпации. Нетрудно догадаться, что у больной скорее всего нарушенная внематочная беременность с большим кровоизлиянием в брюшную полость. Во всяком случае, об острой пищевой токсикоинфекции не могло быть речи. Много часов прошло, прежде чем был отвергнут ошибочный диагноз, поставленный при поступлении.
Больной средних лет поступил через 4 часа после начала сильных болей в животе, преимущественно около пупка. Он в тяжелом состоянии. Постоянные сильные боли не отпускают его ни на минуту, рвота возникает при каждом глотке воды. Он крайне возбужден, мечется. Стул задержан. Несмотря на это тяжелое состояние, брюшная стенка не напряжена, она лишь слегка ригидна, выше пупка живот значительно вздут. Никакого соответствия между остротой жалоб и скудными объективными симптомами со стороны живота не имеется. Можно подумать об остром панкреатите, наконец, о каком-либо другом остром заболевании органов брюшной полости, но не о пищевом отравлении. Во всяком случае у дежурного врача-инфекциониста было достаточно данных, свидетельствующих о том, что следовало посоветоваться с хирургом, прежде чем направить больного в инфекционное отделение.
Здоровая молодая девушка, лежа в постели, читала книгу. Повернувшись на правый бок, чтобы погасить свет, она испытала внезапно сильные боли внизу живота, после чего у нее два раза была рвота, в течение короткого времени был троекратно жидкий стул. Брюшная стенка оставалась мягкой на всем протяжении. При операции, предпринятой с большим запозданием, оказался перекрут придатков. Имелся ли здесь хотя бы один симптом пищевой токсикоинфекции!
У девочки 13 лет появились острые, сильные боли в подложечной области. Была несколько раз рвота. Доставленная в больницу через 3 суток, она жаловалась на понос, который начался незадолго до поступления в больницу. Живот мягкий, только над лобком напряжен и резко болезнен. Терминальная боль при мочеиспускании. Пальцевого ректального исследования не делали. На операции, предпринятой со значительным опозданием, обнаружен тазовый гангренозный аппендицит.
Мужчина 36 лет, изрядно выпивший и много евший всякой пищи, заболел через б часов после этого. Была много раз рвота, несколько раз слабило. Однако через сутки, когда казалось, состояние больного значительно улучшилось, внезапно наступила невыносимая боль в животе, лицо покрылось каплями пота, больной стал громко стонать и застыл в том положении, в котором он находился, боясь малейшего движения. Живот стал твердым как доска. У больного оказалась прободная язва двенадцатиперстной кишки на фоне той пищевой интоксикации, которой он заболел накануне.
Примеров, подобных приведенным, в анализированных историях болезни более чем достаточно. Задача дежурного врача-инфекциониста в таких случаях — поставить под сомнение диагноз направления и, не теряя времени, советоваться с другими специалистами.
