Острый аппендицит и острая пищевая токсикоинфекция - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
В числе больных, поступивших за 7 лет в Больницу имени С. П. Боткина с диагнозом острой кишечной инфекции, было 300 человек с острым аппендицитом. В 80,3% случаев диагнозом направления была острая пищевая токсикоинфекция, в 9,7% — острая дизентерия, в 6,7%— брюшной тиф и паратиф, в 3,3%— болезнь сопровождалась легким пожелтением кожных покровов, вследствие чего без достаточных оснований была заподозрена болезнь Боткина.
Среди различных заболеваний, под маской которых скрывается острый аппендицит, по нашим данным, первое место занимают различные кишечные инфекции (40,3%).
Поздняя госпитализация больного играет, естественно, для своевременного правильного диагноза отрицательную роль. С каждым днем заболевания отступают все больше на задний план начальные симптомы болезни, уступая место новым признакам, внешне сближающим его с острой кишечной инфекцией. Поэтому так важны для инфекциониста приемного отделения детальное собирание анамнеза и опрос больного, чему, к сожалению, далеко не всегда врач уделяет достаточно внимания.
Чрезмерно длительное пребывание больных острым аппендицитом в инфекционном отделении до постановки правильного диагноза прежде всего зависит от большого числа аномально расположенных червеобразных отростков, заболевание которых течет с необычной симптоматологией. Из 300 случаев аппендицита в 112 (39,2%) он был тазовый, ретроцскальный, ретроперитонеальный. В некотором числе случаев необычной клинической картиной отличались аппендициты с быстро развившейся деструкцией отростка даже при нормальном положении его в брюшной полости (гангрена отростка). Часто провести дифференциальный диагноз с острой кишечной инфекцией бывает очень трудно, и все же следует чистосердечно признаться, что трудности клинической диагностики далеко не всегда являются единственными виновниками ошибочного и запоздалого диагноза.
Из 300 больных острым аппендицитом мы выделили группу в 52 больных с путаной, трудной для распознавания, симптоматологией, когда в то же время особенно ярко бросались в глаза различные тактические и.организационные ошибки.
Из 52 больных только 4 поступившим с большим запозданием (29, 46, 51 и 120 часов) быстро был поставлен правильный диагноз и их без промедления оперировали. Это были тяжелые больные: в их числе один больной с тазовым гангренозным аппендицитом, один с ретроцекальным флегмонозным аппендицитом, один с гангреной отростка, обычно расположенного, и один с гангреной отростка, верхушка которого касалась нижней границы печени.
Тридцать три больных этой же группы также поступили с большим запозданием, но, в отличие от первых 4, надолго задержались в инфекционном стационаре, прежде чем диагноз был поставлен и их перевели в отделение неотложной хирургии для операции. У 15 больных из этих 33 инфекционист сам поставил под большое сомнение диагноз направления. Однако хирург решительно отверг диагноз острого аппендицита, записав в истории болезни: «Указаний на острое хирургическое заболевание не имеется- симптоматология укладывается в картину острой пищевой токсикоинфекции». Дежурный инфекционист под известным давлением хирурга поместил больных в инфекционный стационар, предварительно проделав у многих из них ряд мероприятий, не только ненужных в данном случае, но даже рискованных, как промывание желудка и очистительная клизма. Время шло, состояние больных ухудшалось, вызвав у инфекциониста законную тревогу. Назрела необходимость повторной консультации хирурга. В среднем она была осуществлена через 23 часа (в 4 случаях от 6—10 часов, в 4 — от 11 до 15 часов, в одном — от 16 до 20 часов, в одном — от 21 до 25 часов и в 5 — от 26 до 35 часов). Слишком велика была вера у инфекциониста в непогрешимость консультации хирурга. За исключением одного раза, повторная консультация хирурга имела место только по инициативе инфекциониста. В 3 случаях хирурга вызвали повторно, когда налицо была картина «острого живота», а в одном — явного перитонита. Вполне понятно, что дежурный инфекционист, иногда молодой, малоопытный, не в состоянии проследить за теми нюансами, которые нарастают в картине болезни, ждет «развернутой картины» и только тогда повторно вызывает хирурга. Приведем пример.
Дежурный инфекционист, заподозрив при поступлении больного, что диагноз острой пищевой токсикоинфекции не обоснован, не пригласил хирурга на консультацию немедленно, а сделал в истории болезни следующую успокоительную запись: «У больного имеется лишь подозрение на острый аппендицит (возможно, даже обострение хронического аппендицита), но ясных симптомов все же нет. Симптомы раздражения брюшины нечетки. Требуется дальнейшее наблюдение, исследование крови, после чего при необходимости консультация хирурга». Через 4 часа необходимость неотложной консультации хирурга стала абсолютно очевидной. Хирург был вызван, и больной переведен в отделение неотложной хирургии. Па операции обнаружен ретроцекальный гангренозный аппендицит.
В 18 случаях из 52 инфекционист, не консультируясь с хирургом, поместил больных в инфекционный стационар, соглашаясь с дигнозом направления. В инфекционном стационаре выяснилось, что у больных появились новые тревожные симптомы, требующие консультации хирурга. Это намерение, к сожалению, было осуществлено в среднем через 28 часов (в пределах 1 часа-3 раза, 10 часов—1 раз, 15 часов—1 раз, 20 часов — 5 раз, 35 часов — 2 раза, 48 часов и более — 2 раза).
У этих 33 больных были следующие формы: ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка — у 11, тазовый гангренозный аппендицит — у 7, гангрена отростка при нормальном его положении — у 7, флегмонозный аппендицит нормальной локализации — у 8 больных.
В анализированной нами группе 15 больных поступили в пределах первых суток. К сожалению, и в этих случаях с момента поступления в больницу до операции прошло в среднем 9,6 часа. В большинстве случаев тактические ошибки, не считая небрежно собранного анамнеза и поверхностного опроса больного, и здесь сыграли отрицательную роль в своевременном диагнозе. Вот несколько примеров.
Вызванный на консультацию хирург не явился лично, а ограничился предложением по телефону «перевести больного в отделение неотложной хирургии, если у него имеются изменения в крови». В то же время он не принял во внимание переданные ему инфекционистом важные анамнестические данные, что за последние полгода у больного 4 раза было «отравление».
Контроль старшего, более опытного врача над младшим должен являться правилом, не допускающим никаких исключений.
В одном случае хирург, вызванный на консультацию через 10 часов после поступления больного в инфекционное отделение, отверг диагноз острого аппендицита. Через 50 минут он все же по собственной инициативе вызвал ответственного хирурга, который указал не только на ограниченное напряжение мускулатуры, но и на отчетливый симптом Блюмберга. Больной был немедленно переведен и оперирован. У него оказался деструктивный аппендицит, близкий к перфорации.
В другом случае инфекционист под известным давлением хирурга перевел больного в инфекционный стационар. Через 10 часов хирург, повторно вызванный благодаря настойчивой инициативе инфекциониста, нашел больного с отчетливыми симптомами перитонита. На операции обнаружен тазовый гангренозный аппендицит с двумя перфорационными отверстиями.
Не подлежит сомнению, что больной, болезнь которого хотя бы в малой степени оставляет подозрение на острое хирургическое заболевание, должен оставаться под наблюдением в хирургическом отделении или по крайней мере под динамическим наблюдением хирурга- инициатива повторной консультации не может быть целиком и полностью переложена на инфекциониста.
Каким бы ни казался трудным для диагноза тот или иной клинический случай, все же каждый раз при детальном анализе его обнаруживаются какие-нибудь погрешности в тактике, которых можно было бы избежать. Если бы врач считал своей обязанностью тщательно собирать анамнез, уделяя особое внимание начальным симптомам болезни, больной с не отвергнутым полностью диагнозом острого хирургического заболевания оставался бы под наблюдением хирурга, а дежурные врачи твердо помнили, что трудности диагноза в значительной мере связаны с нераспознанным, аномально расположенным, червеобразным отростком,— ошибочных и поздних диагнозов было бы значительно меньше.
