Заворот кишок - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
Из 72 больных с кишечной непроходимостью, поступивших с ошибочным диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, у 9 оказался заворот кишок.
При первом исследовании больного, поступившего с диагнозом пищевой токсикоинфекции, провести дифференциальный диагноз во всех деталях между различными формами кишечной непроходимости — задача очень трудная, подчас непосильная, да к тому же она по сути дела и не нужна для решения вопроса, оставить ли больного в инфекционном отделении или перевести его в хирургическое. Различные формы кишечной непроходимости имеют свою особую симптоматологию, но сохраняют и общие черты. Идет ли разговор о странгуляционной непроходимости или обтурационной, возник ли процесс в тонком кишечнике или толстом, произошел ли заворот на большой высоте или в дистальной части толстого кишечника — все выражается богатейшим разнообразием симптомов. Кроме того, смена диагностических признаков зависит от фазы болезни. Процесс не стоит на месте, с каждым часом симптомы меняются, так как на смену выступают все новые и новые патогенетические факторы, коренным образом меняющие всю картину. Если в одной фазе болезни еще может иметь место отхождение газов и наличие испражнений, то в другой фазе оно исключено. Плоский, невздутый живот в начале заболевания может с развитием событий смениться вздутым, иногда асимметричным животом. Абсолютно мягкий живот в первые часы может в дальнейшем представиться как тугой вследствие растяжения передней брюшной стенки скопившимися в кишках газами. Рвота, почти отсутствующая при низком расположении обтурирующего тела в толстых кишках, может быть неукротимой при высоком завороте тонких кишок. Боли, возникающие в первые часы болезни, могут выражаться резкими схватками, напоминающими родовые схватки. В интервале между схватками больной может ни на что не жаловаться, оставаться совершенно спокойным. В запоздалых случаях, когда на первое место выходит токсикоз, обусловленный гуморальными расстройствами и расстройствами гемодинамики (биохимические показатели крови, хлориды, белок, щелочнокислотное равновесие и т. д.), боли делаются постоянными, иногда же они могут полностью исчезнуть.
Все перечисленное, конечно, очень интересно и важно для точной диагностики, но в тех условиях, о которых мы говорим, оно не занимает ведущего места. В той или иной фазе симптомы странгуляционной или обтурационной непроходимости могут давать и заворот кишки.
Высокий заворот тонкой кишки может с самого начала давать симптомы острейшей странгуляции, заворот удлиненной S-образной кишки может в одних случаях вылиться в картину медленно нарастающей обтурации, когда боли не так жестоки, рвоты почти нет, живот мягкий, перистальтика сохранена, в других — дать симптомы странгуляции со всеми тяжелыми проявлениями, которые мы описали выше. Перед врачом, осматривающим больного при поступлении, стоит только одна проблема — установить, имеется ли у больного нарушение передвижения кишечного содержимого, следовательно, требует ли больной хирургического вмешательства. К счастью, точность распознавания нередко имеет здесь лишь академический интерес. Одного слова «неясно», которым вполне законно пестрят все наши записи в историях болезни, достаточно, чтобы дежурный врач-инфекционист бил тревогу, немедленно приглашал хирурга и более опытных коллег, чтобы совместно решить вопрос, куда должен быть помещен больной для наблюдения. Анализ огромного числа историй болезни показывает, что именно при такой настороженности мы могли бы во многих случаях избежать катастрофы.
Врач может совершить большую ошибку, если забудет, что больной при температуре 37°, имея хороший пульс и прекрасный общий вид, может тем не менее страдать непроходимостью кишок. Быстроту, с которой может развиться процесс, трудно во многих случаях предсказать: не только 1—2 суток, но даже часы могут иногда сделать операцию бесполезной.
Кажущийся успех симптоматического лечения (промывания, клизмы, слабительные) при наличии основных симптомов кишечной непроходимости может оказаться обманчивым. Все болезненные явления исчезают, когда наступают опаснейшие моменты. Больному может казаться, что он уже здоров.
Дожидаться полной клинической картины и только тогда принимать решение — это значит приносить больного в жертву диагнозу. Не всегда можно и должно ждать рентгенологического исследования, далеко не всегда можно решать вопрос на основании анализа крови. Надо искать выхода быстрого и простого. Нет другой болезни, при которой так опасно было бы дожидаться полной клинической картины, и только тогда принимать решение.
К сожалению, основной причиной ошибок является именно это стремление накопить как можно больше симптомов. Уместно еще раз вспомнить выражение Рауг: «Симптомы надо не считать, их надо взвешивать».
Приводим две истории болезни из этой серии.
Больная 51 года поступила 15/IV 1965 г. с диагнозом острого аппендицита. В приемном отделении этот диагноз был отвергнут и заменен диагнозом: «гастрит, пищевое отравление». Заболевание началось за 31 час до поступления в больницу внезапно с сильнейших схваткообразных болей в животе. За болями следовала рвота, возникавшая на высоте болевого приступа. С момента возникновения болей больная не имела стула и у нее не отходили газы. Дважды за ночь вызывали врача неотложной помощи, который каждый раз вводил больной под кожу промедол с атропином. На короткое время боли затихали, но вскоре возвращались с прежней силой. Больную, наконец, отвезли в больницу, где ей промыли желудок, поставили очистительную клизму и, к сожалению, к тем инъекциям наркотика, которые больная получила дома, прибавили еще одну инъекцию промедола. Боли опять на некоторое время затихли, но вскоре возобновились. Дежурный хирург был вызван через 9 часов 20 минут с момента поступления. Он отметил наличие послеоперационного рубца на животе (в прошлом больная подверглась операции кесарева сечения), отсутствие стула и газов за истекшие 2 суток, напряжение брюшной стенки слева от операционного рубца и резкую болезненность в этом же месте. Уверенно напрашивавшийся диагноз кишечной непроходимости был подтвержден рентгенологическим исследованием (по сути дела излишним). На операции (через 41 час от начала заболевания) обнаружен заворот тонкой кишки, внедрившейся в дефект брыжейки S-образной кишки. Произведена резекция кишки. Наступило выздоровление.
Приведенное наблюдение не требует интерпретации. Вряд ли можно здесь найти хотя бы один симптом пищевой токсикоинфекции! Можно лишь еще раз напомнить, что назначение наркотиков при описанной ситуации давно осуждено. Невольно вспоминается образное выражение Мондора: «Врач как бы гасит факел в тот момент, когда он начинает ориентироваться в темноте». Недооценка клинических симптомов кишечной непроходимости сочеталась здесь с грубыми тактическими ошибками наблюдавшего врача.
Больной 50 лет поступил в больницу 18/V 1965 г. через несколько часов от начала заболевания. Заболевание началось внезапно с сильнейших схваткообразных болей в животе. Боли предшествовали рвоте, появлявшейся на высоте болей, вслед за ними. Неоднократно был жидкий, кровянистый стул. Доставленный в больницу больной громко стонал при каждой схватке, при этом принимал вынужденное, даже причудливое положение в постели. Периодически он замолкал, но через короткое время возникала новая схватка, и он вновь начинал громко стонать. При исследовании его в приемном отделении было отмечено неравномерное вздутие живота, несколько больше в верхней половине и правой подвздошной области. Шума плеска не определялось, но при перкуссии живота был отмечен звонкий металлический звук. Диагноз не представлял больших трудностей. Частый стул был правильно расценен дежурным инфекционистом как симптом обильной экссудации в просвет кишки вследствие заворота ее. Внешний вид вздутого живота (симптом Валя) и указания в отдаленном анамнезе на неоднократно повторявшиеся аналогичные, но более слабые боли, раньше самостоятельно проходившие, позволили врачу квалифицировать кишечную непроходимость как результат заворота S-образной кишки.
Через 4 часа 30 минут произведена резекция S-образной кишки с выведением одноствольного ануса.
Из сказанного ясно, что, проводя дифференциальный диагноз между кишечной непроходимостью и острой пищевой токсикоинфекцией, выигрывает тот врач, который в картине болезни пытается найти лишь одно: признаки существующего препятствия продвижению кишечного содержимого. Проигрывает тот, кто теряет время в поисках всех «книжных» симптомов кишечной непроходимости, куда входят и пульс, и температура, и рвота, и понос в одних случаях, задержка стула — в других и т. д.
В первые часы болезни все симптомы могут быть, но могут и отсутствовать. Не может не быть только одного— болей, и притом таких болей, которые возникают схватками и так мучительны, что больной бледнеет, лицо его покрывается каплями пота, он громко стонет и готов даже кричать — столь велики его страдания. Поэтому, отправляя больного из приемного отделения в инфекционный стационар с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции только потому, что у него повторная рвота и его несколько раз прослабило, в то время как известно, что началось заболевание внезапно, с невыносимых болей, которые доводили больного во время схватки почти до потери сознания, врач поступает неправильно.
По интенсивности болей с острой непроходимостью кишок могут сравниться лишь обширный инфаркт кишки на почве тромбоза мезентериальных сосудов и острый панкреатит. При них боли могут быть еще мучительнее потому, что они постоянны, непрерывны и лишают больного того кратковременного отдыха, который он имеет между двумя схватками при острой кишечной непроходимости.
Нет правила без исключения. Бывают и отступления от описанной клинической картины. При тяжелых формах странгуляции тонких кишок, при узлообразовании темпы могут быть столь стремительны, что принимающий больного врач не видит кишечной перистальтики, не слышит периодически громкого урчания в кишках, у больного боли не носят схваткообразного характера, живот мягок, не вздут, безболезнен при пальпации на любом участке — только не умолкающий ни на одну минуту крик, повторная рвота и страдальческое бледное лицо, покрытое каплями пота, говорят о том, что за «безобидным» животом скрывается смертельная опасность для жизни больного. Если на животе имеется послеоперационный рубец любой давности, он должен привлекать к себе особое внимание как возможный источник возникшей трагедийной обстановки.
4/VI 1970 г. в инфекционное приемное отделение поступила больная 48 лет с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Она заболела только накануне вечером. Больная была крайне беспокойна, но умолкая, кричала и молила о помощи. Живот при осмотре и ощупывании казался совершенно безобидным. Над лобком имелся поперечный рубец после операции удаления матки 8 лет назад. Больная с диагнозом странгуляционной непроходимости незамедлительно переведена в отделение неотложной хирургии. На операции обнаружено ущемление петли тонкой кишки в спаечном кармане, странгуляция ее, омертвение кишечной петли и заворот свободного тонкого кишечника вокруг фиксированной в брюшном кармане гангренозной кишки.
Анализ огромного числа историй болезни приводят к выводу, что основным критерием, которым пользуется молодой врач, пытаясь найти или отвергнуть острую пищевую токсикоинфекцию, к сожалению, является не уточнение характера и силы болей начального периода болезни, а наличие или отсутствие симптомов гастроэнтерита или энтероколита. Хотя эти симптомы действительно играют очень большую роль в картине острой пищевой токсикоинфекции или пищевой интоксикации, все же по своей диагностической ценности они уступают болям. Гастро-интестинальная колика протекает с умеренными болями, а иногда почти без болей. Острая кишечная непроходимость без болей не бывает (табл. 10).
ТАБЛИЦА 10
Клинические симптомы при острой кишечной непроходимости и острой пищевой токсикоинфекции
Симптом | Острая кишечная непроходимость | Острая пищевая токсикоинфекция |
Темпы развития | Внезапность и быстрота развития симптомовболезни | Симптомы нарастают постепенно. Междупроявлением заболевания и внедрением инфекционного начала проходят часы,иногда даже 1—2 суток |
Анамнез | Бывшие в прошлом брюшные операции.Повторные «отравления». Много раз повторявшиеся на протяжении летоднотипные приступы болей в животе, самостоятельно проходившие при переменеположения (заворот s. Romani) | Отдаленный анамнез не привлекает внимания.В анамнезе настоящего заболевания могут быть эпидемиологические факты иуказания на групповой характер заболевания |
Симптом | Острая кишечная непроходимость | Острая пищевая токсикоинфекция |
Общее состояние больного | В первой фазе в интервалах между схваткамиможет быть вполне удовлетворительным. В фазе гуморальных нарушений, токсемиии гемостаза общее состояние очень тяжелое | С самого начала заболевания состояниетяжелое |
Осмотр живота | Рубцы после бывших ранее брюшных операций.В первой фазе болезни вздутия может не быть. Иногда периодически видна кишечнаяперистальтика. В фазе гуморальных расстройств — метеоризм, иногда ассиметрияживота, нередко симптом Валя | Живот плоский, метеоризма нет, видимойперистальтики нет |
Выслушивание | Металлические, звонкие шумы. Иногда громкоеурчание, слышное на расстоянии. Плеск | Кишечные шумы усиленные, обычной природы |
Боли | В первой (начальной) фазе приступообразные,большой силы, в интервалах может наступить полное успокоение. В фазепаралича истощенных мышц кишки, гангрены, боли могут исчезнуть | Боли умеренные, усиливаются перед дефекацией,отступают на задний план перед симптомами токсемии |
Рвота | Следует за болью, связана с болевойсхваткой. В фазе гуморальных расстройств становится неукротимой и возникает независимоот болевого приступа (токсикоз). В предельно запущенных случаях рвотафекалоидного характера. При низкой обтурации толстых кишок рвоты может небыть | В начальном периоде сопутствует умереннымболям (рефлекторный характер), в далеко зашедших случаях от болей независит (токсическая природа рвоты) |
Понос | Бывает редко- встречается чаще, еслипрепятствие высоко в тонких кишках | Часто, нередко профузный- в редких случаяхзадержка стула |
Симптом | Острая кишечная непроходимость | Острая пищевая токенко- инфекция |
Задержка кала и газов | Отправления кишечника ниже места ущемленияили обтурации могут в течение нескольких часов от начала заболеваниясимулировать нормальный стул, в дальнейшем задержка стула н газов | |
Напряжение и подвижность брюшной стенки | Мышечная контрактура брюшной стенки всегдаотсутствует, но подвижность ее ограничена. При метеоризме ощущение эластическойрезистентности («пружинистости») | Живот мягкий, брюшная стенка свободноподвижна |
Температура и пульс | В первой фазе болезни всегда нормальные, вфазе гуморальных нарушений пульс учащен, температура высокая | С самого начала болезни пульс частый,температура высокая |
Ректальное исследование | Иногда введенный палец ощущает высокоевнутрибрюшинное давление, ампула прямой кишки спавшаяся | Нет никаких изменений |
