Диагностические ошибки - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
НЕКОТОРЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ О ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБКАХ У БОЛЬНЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ С ДИАГНОЗОМ ОСТРОЙ ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
Многие годы совместной работы с инфекционистами привели нас к убеждению, что консультативную помощь хирурга в отделении можно осуществлять в полной мере лишь в том случае, если консультирующий хирург является неотъемлемым членом коллектива врачей-инфекционистов и работает с ними в тесном контакте. В этом случае больной, нуждающийся в консультации, может быть осмотрен без промедления, а при необходимости и повторно. Хирурга не надо вызывать для повторного осмотра, он придет и сам, чувствуя повышенную ответственность за своевременное разрешение тех сомнений, которые вызывает у него диагноз. Важно и то, что постоянно консультирующий хирург в инфекционном отделении приобретает некоторые познания в инфекционных болезнях, которые обычно у хирургов недостаточны.
Далеко не всегда хирург имеет правильное представление о том, что следует понимать под названием «острая пищевая токсикоинфекция». Наконец, работа постоянного хирурга в инфекционном отделении невольно вовлекает молодого инфекциониста в круг тех диагностических приемов, которые абсолютно необходимы для дифференциального диагноза между острым хирургическим заболеванием брюшной полости и пищевым отравлением или пищевой токсикоинфекцией.
Отрадно видеть, как молодой инфекционист, принимая больного, поступившего с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, не ограничивается только тем, что устанавливает у больного рвоту и понос, а настойчиво осведомляется, как началось заболевание, какие перемены происходят в его состоянии с каждым часом, проявляя при этом интерес к характеристике болей, времени их возникновения по отношению к рвотным движениям и т. д. Отрадно видеть, с каким умением молодой инфекционист кладет свою руку на живот больного и осторожными поглаживающими движениями определяет градации напряжения брюшной стенки. Нам часто приходится наблюдать, как некоторые из молодых врачей-инфекционистов, умело пальпируя живот у больного с желтухой, находят растянутый, воспалительно не измененный желчный пузырь, в то время как не искушенный в пальпации врач давящими грубыми движениями своих полусогнутых пальцев безуспешно пытается его обнаружить. Не без удовольствия можно наблюдать за тем, как повышается внимание молодого инфекциониста к столь абсолютному во многих случаях приему, как пальцевое исследование прямой кишки.
Несколько дней назад мы наблюдали, как два молодых инфекциониста осматривали женщину 82 лет, поступившую на 6-й день болезни с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Казалось, все симптомы подтверждали справедливость этого диагноза. Тут были и «отравление» каким-то студнем, и многократная рвота, и повторный жидкий стул, и высокая температура. Одно только противоречило этому диагнозу — сильные боли, которыми началось заболевание и появление поноса только на 3-й день от начала заболевания. Умело пальпируя живот, оба молодых врача установили, что при мягком, доступном пальпации животе избирательно над лобком определяется болезненное напряжение брюшной стенки. При быстром отнимании пальпирующей руки боли резко усиливались. Этот симптом привлек максимум внимания: оба врача нашли необходимым сделать пальцевое исследование прямой кишки. Правда, они сами не решились почему-то прибегнуть к этому простому приему и обратились к хирургу. Был обнаружен большой воспалительный инфильтрат в дугласовом пространстве. Нужды нет, что на операции был обнаружен не тазовый аппендицит, как предполагали, а острый пельвеоперитонит в связи с гнойным сальпингитом. Важен умелый подход к дифференцированию обоих страданий у молодых инфекционистов без участия хирурга.
В заключение мы позволим себе в несколько условной, но подсказываемой практикой форме подвести итог тем нарушениям тактики, которые часто бросаются в глаза при изучении историй болезни. Исключение этих нарушений могло бы в ряде случаев предотвратить запоздалый или ошибочный диагноз.
- При отсутствии абсолютной уверенности в правильности диагноза хирург не должен спешить с переводом больного в инфекционное отделение. Практика показывает, что во многих случаях поспешивший с переводом хирург, потеряв много дорогого времени, вынужден с большим опозданием перевести больного обратно в хирургическое отделение для операции.
- Не рекомендуется в истории болезни делать такие записи: «Если инфекционист полностью отказывается от диагноза &bdquo-острая пищевая токсикоинфекция", больного можно перевести в отделение неотложной хирургии». Такое требование невыполнимо. Показания к операции не исчерпываются односторонним отказом инфекциониста от острой пищевой токсикоинфекции.
- Инфекционисту рекомендуется с большей твердостью отстаивать свое мнение и не брать больного в инфекционное отделение, если у него остаются какие-нибудь сомнения в правильности диагноза острой пищевой токсикоинфекции.
- При малейшем сомнении в достоверности диагноза пищевого отравления инфекционист должен вызвать хирурга немедленно, а не откладывать вызов на 10—15—35 часов и даже 2 суток, как имело место в ряде случаев.
- Как инфекционисту, так и хирургу следует по возможности избегать категорических заключений. Ссылок на «студенческие случаи» желательно не делать, ибо практика показывает, что через много часов они иногда оборачиваются трагической ситуацией.
- Если хирург, отвергнув диагноз острого хирургического заболевания, «отдает» больного под наблюдение инфекциониста, ему не следует терять с больным связь и вспоминать о нем только тогда, когда инфекционист по собственной инициативе через много часов вызовет его повторно. Практика показывает, что к повторному вызову хирурга инфекционист прибегает иногда с большим опозданием, когда налицо уже симптомы «острого живота».
- Тщательно собранный анамнез настоящего заболевания имеет очень большое значение для диагноза. Временное затишье, сменившее бурные симптомы начала болезни, отнюдь не говорит об истинном улучшении. Во многих случаях неправильная оценка наступившего «затишья» может привести к катастрофе. Это особенно убедительно при аномальном положении червеобразного отростка.
- В отдаленном анамнезе нельзя игнорировать такие существенные факты, как «многократные пищевые отравления» у одного и того же больного. Такие «отравления» нередко представляют собой повторные приступы аппендицита, холецистита и т. д.
- Вопросы диагностики и лечения по телефону разрешать не следует.
- Нельзя забывать о том, что, кроме аппендицита типичной локализации, нередко встречаются аппендициты при аномальном положении червеобразного отростка. Необходимо чаще прибегать к ректальному и бимануальному брюшно-поясничному исследованию больного (предпочтительно на левом боку)- на практике врач к этому прибегает не всегда. Забвение этих двух простых приемов исследования в ряде случаев приводит к ошибочному диагнозу.
- В каждом случае поступления больного с диагнозом острого пищевого отравления необходимо проверить, нет ли у него ущемленной паховой, бедренной или пупочной грыжи. Это следует делать даже тогда, когда больной не предъявляет никаких жалоб на указанную область. Забвение этого правила, в особенности у старых людей, в ряде случаев приводит к ошибочному диагнозу.
- Делириозное состояние, сопутствующее острому заболеванию брюшной полости, является косвенным симптомом острого панкреатита. Несоответствие между силой субъективных жалоб больного и скудными объективными данными, полученными при пальпации живота, также является симптомом, характерным для этого заболевания.
- В числе больных женщин, поступивших с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, нередко бывают больные с острым воспалительным заболеванием гениталий. В ряде случаев пищевое отравление симулирует нарушенную внематочную беременность.
- Ответственное решение о показаниях к операции нельзя ставить в зависимость только от картины крови. Картина крови не является всегда ведущим симптомом.
- Трафаретно применяемые в инфекционном приемном отделении промывания желудка и очистительные клизмы до того, как отвергнуто острое хирургическое заболевание брюшной полости, не уместны и могут иногда причинить больному вред.
- Послеоперационные рубцы на животе от бывших ранее операций независимо от числа лет, прошедших до настоящего заболевания, всегда должны привлечь внимание врача, исследующего больного. Игнорирование этого факта не раз являлось причиной диагностических ошибок.
