Сравнение болей при острых хирургических заболеваниях и пищевой токсикоинфекции - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
Основные признаки, которые сближают симптоматику пищевой токсикоинфекции и острого хирургического заболевания брюшной полости,— это боли и рвота. Поэтому очень важно знать характер болей, сопутствующих заболеванию. Возникают ли боли приступами или отличаются постоянством, какова интенсивность их, прошли ли они самостоятельно или после «сделанного врачом укола», куда они отдавали, предшествовали ли болям тошнота, рвота (как обыкновенно бывает при пищевой интоксикации) или, наоборот, боли предшествовали рвоте (как обычно бывает при остром хирургическом заболевании брюшной полости).
К сожалению, в большинстве изученных нами историй болезни фигурирует одно слово «боли», без детализации характера их или, во всяком случае, с весьма недостаточными попытками к этому.
Молодой врач иногда недооценивает диагностическое значение боли, поэтому не извлекает из ряда ее особенностей те ценные данные, которые необходимы для распознавания болезни. Между тем в каждом случае острого заболевания в брюшной полости, сопровождающегося болями, необходимо ответить па следующие вопросы:
- место, где больной максимально ощущает боль самостоятельно и при пальпации;
- куда боли иррадиируют;
- характер болей: острые или тупые — ноющие, давящие- длительность болевого приступа, непрерывность или схваткообразность болей;
- бывали ли такие же приступы раньше;
- связаны ли боли с приемами пищи, сопровождаются ли они рвотой, каково взаимоотношение между болями и рвотой во времени;
- влияет ли на силу болей перемена положения, физическая нагрузка, каково положение больного в постели — вынужденное, вплоть до окаменелости, или он, наоборот, вскакивает, мечется, принимает причудливое положение;
- имеется ли повышенная чувствительность кожи на тех или иных участках (зоны Захарьина — Геда);
- роль отрицательных эмоций в возникновении или усилении болей.
Под влиянием боли во многих системах человеческого организма возникают сдвиги. Эти сдвиги проявляются во всем: в химическом составе крови, в реакции со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания, в изменениях мочеотделения, обмена веществ, в деятельности эндокринных желез и вообще всей нервной системы, как вегетативной, так и анимальной.
Все то, что бросается в глаза врачу при первом взгляде на лицо и поведение остро заболевшего человека,— это индивидуальная реакция его на боль. Будет ли эта реакция мимическая, иногда резко искажающая выражение лица больного, или характерная, очень важная для диагностики поза больного, будут ли это те или иные извращенные функциональные реакции брюшных органов — все это ответы на боль. На первом этапе тяжелой болезни, разыгрывающейся в организме, боль является благодеянием именно потому, что она вызывает те характерные рефлекторные реакции, которые так нужны врачу для распознавания болезни. Вступают сложные защитные механизмы, направленные на ликвидацию причин, вызвавших боль. Но время идет, боль нарастает, лишает больного сил, подавляет и угнетает психику, делает человека слабым и беспомощным. Боль уже не благодеяние, она превращается в страдание. Физиологические и биохимические процессы, все интимные взаимоотношения между ними все глубже и глубже расстраиваются- в крови и тканях появляются чуждые организму продукты извращенного обмена. На этом этапе наступает полная дезорганизация системы регуляций функций. Вот почему так важно для врача изучение рефлекторных проявлений болезни на первом ее этапе. Если больной поступил поздно, то тщательным опросом необходимо установить, как началась болезнь. Если врач при позднем поступлении больного не прибегает к подробному ознакомлению с начальными симптомами болезни, распознавание резко усложняется. Разобраться в хаосе тех извращенных реакций, которые в это время появляются на сцене, врачу нелегко. Регуляторные механизмы, которые в начале болезни работали планомерно и совершенно, в дальнейшем начинают работать с перебоями и в конце полностью стираются, рефлекторные признаки исчезают- они вытеснены вышедшими на сцену новыми признаками тягчайшей токсемии.
Очень образно эта мысль выражается словами английского физиолога (Barcroft Joseph, 1872—1947): «Предполагать высокоинтеллектуальное развитие в среде, свойства которой не стабилизированы,— это значит искать музыку в треске плохой радиопередачи или зыби от лодки на поверхности бурного Атлантического океана».
Если боли отличаются резко выраженным схваткообразным характером и, достигнув в течение 1—2 минут своего апогея, полностью сходят на нет с тем, чтобы после интервала спокойного состояния больного возобновиться с той же силой,— это рефлекторная боль механического характера. Такая боль может говорить о препятствии в просвете полого органа, будет ли это конкремент в пузырном протоке или камень мочеточника, или обтурирующая кишку опухоль, но эта боль никак не может говорить о гастроэнтероколите, сопутствующем пищевому отравлению или пищевой токсикоинфекции.
Если боль, постепенно нарастая, достигла известной интенсивности и в течение нескольких часов остается постоянной, это говорит о воспалительном процессе (холецистит, аппендицит). Такая боль начнет утихать по мере того, как снижается воспалительный процесс, и, наоборот, будет усиливаться, если развился перифокальный процесс. Если произошла перфорация, боль может стать нестерпимой и вызвать даже потерю сознания у больного. Известны те характерные, длительные приступы жесточайших болей в эпигастральной области, которые иногда настолько мучительны, что доводят больного до потери сознания. Он стонет, мечется, возбужден, и тем не менее исследование живота не дает объективно того, что соответствовало бы силе страданий больного. Это несоответствие между силой субъективных ощущений больного и объективных симптомов при исследовании живота характерно для острого панкреатита. Симптоматику, включающую эту нестерпимую боль, французы характеризуют выражением «drame pancreatique».
Острая боль, возникшая внезапно у молодой девушки, мирно читавшей книгу в постели, в тот момент, когда она повернулась на бок, чтобы погасить свет, никак не может вызвать мысль об острой пищевой токсикоинфекции, хотя бы даже больную трижды рвало после начала болей и дважды у нее был жидкий стул. Очевидно, такая боль может возникнуть только от механической причины: от заворота кисты на ножке, труб, но никак не от пищевого отравления — диагноз, с которым больная была направлена и даже помещена в инфекционное отделение.
Внезапная острейшая боль в животе среди полного здоровья у молодой женщины, сопровождавшаяся потерей сознания, могла бы вызвать мысль о внематочной беременности, но никак не об острой пищевой интоксикации, несмотря на то что у больной дважды была рвота и трижды ее прослабило. К сожалению, этот необоснованный диагноз задержал операцию на 15 часов.
Примеров, подобных приведенным, можно было бы привести чрезвычайно много. Все они взяты из изученных нами историй болезни.
Безусловно, боли, за редким исключением, бывают при всех острых хирургических заболеваниях брюшной полости, бывают они и при острых пищевых отравлениях. Однако при последних они отступают на второй план, уступая первое место токсикозу. Болезненность при пальпации живота у больного с пищевым токсикозом носит поверхностный характер. Осторожной пальпацией удается преодолеть то незначительное сопротивление, которое оказывают брюшные мышцы, и свободно проникнуть в глубь брюшной полости, не вызывая у больного особых болей. При острых хирургических заболеваниях брюшной полости боли занимают ведущее место.
Тщетно думать, что локализация болей всегда должна строго соответствовать местоположению заболевшего органа. Такого рода представления могут привести к ошибкам. Диффузный характер висцеральных болей и затруднения в их точной локализации находят свое объяснение в особенностях иннервации внутренних органов. Нередко и сам больной не может с достаточной уверенностью ответить на вопрос врача о том, где он испытывает боль, да и врач при пальпации живота затрудняется решить, к какому органу он должен отнести жалобы больного.
Различные внутренние органы полностью или частично иннервируются от одних и тех же сегментов спинного мозга, например почки, тонкие кишки, матка или ее придатки. Поэтому боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов, могут широко иррадиировать в различных направлениях. Отказаться от диагноза аппендицита и дать твердое заключение, что «никаких признаков этого страдания нет», только потому, что в данный момент боль в правой подвздошной области не определяется, неправильно. Наивно и даже опасно расценивать боль в подложечной области только как признак гастрита.
Раздражителем болевых интерорецепторов в том или ином полом органе, как известно, является изменение нормального тонуса этого органа — спазм или, наоборот, сильное растяжение его. При этих условиях одновременно могут подвергнуться раздражению болевые рецепторы, связанные с несколькими сегментами. В результате боль, возникающая при пищевой интоксикации, имеет не строго ограниченный, а разлитой, диффузный характер.
В том случае, когда к исходящей из внутренних органов боли присоединяется боль от раздражения болевых рецепторов, заложенных в пристеночной брюшине (деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и пр.), возникает висцеро-моторный рефлекс на мышцы брюшной стенки, которые в той или иной степени отвечают сокращением. Понятно, что при острой пищевой токсикоинфекции выраженного висцеро-моторного рефлекса не наблюдается.
Всякое раздражение воспринимается как ощущение, когда оно достигает коры мозга (И. П. Павлов). Известна та тесная связь, которая существует между внутренними органами и корой мозга (К. М. Быков).
Когда в том или ином органе возникает патологический процесс, способный вызвать боль, первый сигнал о чрезмерном (как принято выражаться, сверхсильном) раздражении получают местные рецепторы. Поток импульсов, возникших в рецепторах, поступает в центральную нервную систему. Пройдя ряд промежуточных инстанций (таламус, гипоталамус, ретикулярную формацию, представляющую особо густую нервную сеть, окружающую стволовую часть мозга), этот поток доходит до высшего центра регуляции — коры головного мозга. Только здесь поступившая информация перерабатывается в чувство боли. Не все, однако, сверхсильные раздражения воспринимаются и должным образом оцениваются сознанием. Исследуя больного, надо делать поправку на состояние коры его мозга. Понятно, почему висцеро-моторный рефлекс может отсутствовать у тяжелого психически больного или у тяжелого инфекционного больного с резкой интоксикацией мозга, или даже у очень старого человека.
Оценивая жалобы больных на боли в животе, нельзя упускать из виду и те боли, которые он ощущает за пределами брюшной полости (например, боли, иррадиирующие в шею, плечо, лопатку, беспокоящие его одновременно с внутрибрюшинными болями, а иногда даже больше последних). Каждому врачу известно, что боли при мочеиспускании, боли в яичках, которые в большинстве случаев связаны с заболеваниями мочевой системы, могут в отдельных случаях явиться симптомами болезни органа, не относящегося к мочевой системе (тазовые и позадибрюшинные аппендициты).
Наконец, нельзя обойти молчанием тот факт, что импульсы, исходящие из внутренних органов, могут в спинном мозге вступить в контакт с теми импульсами, которые направляются по чувствительным нервам от кожи. Таким путем могут возникать зоны повышенной поверхностной кожной чувствительности (так называемые зоны Захарьина — Геда). Г. А. Захарьин говорил: «Ощупывая живот, всегда начинают с определения или отсутствия кожной гиперестезии».
