Острый аппендицит при беременности - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, МАСКИРУЕМЫЙ ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИЕЙ
Острый аппендицит и беременность представляют собой сочетание, опасное для здоровья женщины. Тяжелое течение и неблагоприятный исход могут быть и случайностью. Однако многие авторы считают, что беременность ухудшает течение острого аппендицита.
В литературе приводится наблюдение Tuffier над одной больной, у которой было три приступа аппендицита, причем каждый раз во время беременности, тогда как в промежутках они не возникали.
Статистика говорит о том, что летальность при аппендиците у беременных в 3—4 раза превышает обычную. При наличии перфорации смертность возрастает очень резко. Причины диагностических ошибок многочисленны: слепая кишка и червеобразный отросток смещаются увеличенной маткой кверху, высоко локализующаяся боль часто заставляет врача предполагать печеночную колику, холецистит, колит. Тазовое положение воспаленного отростка вызывает мысль об аднексите, иногда боли расценивают как начало родовой деятельности, при ретроцекальном положении отростка поясничную боль у беременной смешивают с болью при почечной колике, пиелонефрите. Требуется также учесть, что при наличии острого аппендицита у беременной может выпасть ценный симптом острого аппендицита — напряжение брюшной стенки, что особенно важно при дифференцировании с острой пищевой интоксикацией. Провести дифференциальный диагноз в этих случаях трудно: нужно большое внимание и многократный осмотр больной, чтобы выбраться из лабиринта противоречий и прийти к правильному решению.
Чем больше срок беременности, тем больше возникает трудностей для диагноза и тем настоятельнее требуется операция при обоснованном подозрении на аппендицит.
Приводимые ниже наблюдения очень ярко иллюстрируют те промахи, которые могут быть допущены врачом при сочетании беременности и аппендицита, а также трудности, возникающие при дифференцировании такого сочетания с острой пищевой токсикоинфекцией.
Больная 26 лет с 34-неделькой беременностью поступила в больницу через 8 часов от начала заболевания с диагнозом: «Острый аппендицит? Беременность». Боли по всему животу, много раз больную рвало, дважды был жидкий стул. Начались все жалобы внезапно без каких-либо указаний на пищевую погрешность. Принявший больную дежурный хирург отказался в весьма решительных выражениях от диагноза острого аппендицита в пользу острой пищевой токсикоинфекции и передал ее инфекционисту. Дежурный инфекционист, который должен быть безусловно знаком с теми опасностями, которые угрожают беременной женщине, заболевшей аппендицитом, без возражения согласился с диагнозом хирурга и энергично приступил к трафаретной программе действий, в которой промывание желудку и очистительная клизма играли ведущую роль. Хирург был вызван на повторную консультацию только через 15 часов с момента поступления больней. Он осмотрел больную дважды — через 15 часов. и еще через 2 часа. Картину болезни он по-прежнему считал неясной. Только через 4 часа после второго осмотра, когда количество лейкоцитов равнялось 26 800 со сдвигом до 31% палочкоядерных, больная была переведена в отделение неотложной хирургии, хотя общая картина, по мнению хирурга, оставалась неясной. На операции с большими техническими трудностями удален ретроцекально расположенный гангренозный отросток. С момента госпитализации прошел 21 час, с момента заболевания — 29 часов. Больная выздоровела.
О возможности аномального положения отростка не подумал ни инфекционист, ни хирург. Второй случай привлекает, пожалуй, к себе еще большее внимание.
Больная 29 лет с 6-месячной беременностью поступила в больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции через 4 часа от начала заболевания. Без всякой связи с приемом какой-либо пищи у нее внезапно появились боли в подложечной и околопупочной областях, несколько раз ее рвало, стула не было, знобило, температура повысилась до 38,5°. Дежурный инфекционист, не придавая значения тому факту, что перед ним женщина с 6-месячной беременностью, согласился с диагнозом направления и приступил к обычным приемам лечения. После промывания желудка и очистительной клизмы он, не советуясь с хирургом, госпитализировал больную в диагностическое инфекционное отделение. Жалобы, однако, нарастали, и через 54 часа 30 минут впервые был вызван хирург. Диагноз не ясен и для явившегося на консультацию молодого хирурга. К сожалению, он прибег к совету более опытного врача только через 0 часов. Последний впервые обратил внимание на боль в правой поясничной области и в меньшей степени в правой подвздошной области. Учтя начало болей в эпигастральной области и отвергнув возможную заинтересованность мочевой системы, он поставил диагноз острого ретроцекального, по-видимому, деструктивного, аппендицита и перевел больную в хирургическое отделение для операции. Через 62 часа с момента поступления больной произведена операция. В брюшной полости обнаружен гнойный выпот. Отросток расположен ретроцекально в инфильтрате, высоко распластан по заднему листку брюшины, гангренозно изменен. С большими трудностями удален in situ. Выздоровление после длительного пребывания в больнице.
Трафаретное применение общепринятых мер дезинтоксикации в виде массивных внутривенных вливаний различных жидкостей до того, как поставлен диагноз, далеко не всегда безразлично для больного.
Жива в памяти больная, якобы отравившаяся грибами, с симптоматикой, казалось бы, достаточно убедительной для диагноза острой пищевой токсикоинфекции. Первое знакомство с динамикой заболевания поставило под сомнение такой диагноз. Уже одно то, что болезнь началась с сильнейших, невыносимых болей в правой половине живота, полностью обесценило и повторную рвоту, и троекратный стул. Вызванный на консультацию дежурный хирург перевел больную в отделение неотложной хирургии. Там ее вновь осматривали несколько врачей, в том числе и терапевт, поставивший диагноз: «Обострение старого ревмокардита, мерцательная аритмия, возможная эмболия правой почечной артерии». Больную перевели сначала в терапевтическое отделение, а оттуда ввиду резкого ухудшения состояния — в отделение реанимации. Через несколько часов больная скончалась. К сожалению, за время, прошедшее до постановки точного диагноза, больная в течение 4 часов получила внутривенно свыше 3 л. жидкости. Заключение патологоанатомов гласило, что смертельный исход можно поставить в связь с отеком легких, вызванным перегрузкой сердца массивным внутривенным вливанием. У больной оказался острый септический эндокардит, эмболия почечной артерии.
Беспристрастный анализ приведенного наблюдения позволяет прийти к следующим выводам.
- Убедительной картины острой пищевой токсикоинфекции в данном случае не было. Один только факт задержки стула в начале заболевания требовал обязательно консультации хирурга. Несмотря на то что пищевая токсикоинфекция в ряде случаев не дает кишечных симптомов, все же дисфункция кишечника остается важнейшим симптомом острой пищевой токсикоинфекции: она имеет место в 85—90% случаев.
- Вызов хирурга на консультацию через 54 часа 30 минут является грубой ошибкой.
- Инфекционист должен знать о тех опасностях, какие грозят больной при сочетании острого аппендицита и поздних сроков беременности. Недопустимо применение по трафарету таких мероприятий, как промывание желудка и очистительная клизма.
- Неполноценная консультация первого хирурга еще раз убедительно говорит о необходимости контроля над малоопытным хирургом более опытного лица.
