Острая пищевая токсикоинфекция - паратифозный аппендицит - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
Хирурги обычно интересуются показаниями к операции, морфологическими изменениями удаленного отростка, локализацией его — обычной или аномальной, но они проявляют мало интереса к тому, возникло ли воспаление в червеобразном отростке как следствие перехода инфекции per continuitatem при наличии энтероколита, или гематогенным путем на фоне уже существующей общей или локальной инфекции. Вопрос об этиологии и патогенезе аппендицита далеко не так прост, как иногда кажется. Все еще остается много не изученных сторон в этом, казалось бы, «предельно ясном» заболевании. Как, например, отнестись к сообщению об «эпидемическом аппендиците», полученном из небольшой общины штата Бомбей (Индия)? . Вспышка «эпидемического аппендицита» охватила 64 человека. Широко поставленные эпидемиологические исследования показали, что центральный водоем, снабжающий жителей водой, был сильно загрязнен сальмонеллами и шигеллами . Сыворотка крови большинства исследованных была положительной при высоком титре антител по отношению к сальмонелле. Было сделано заключение, что именно сальмонеллы при отсутствии картины энтероколита вызвали заболевание с синдромом, характерным для аппендицита. Из 64 больных 56 было оперировано.
Было время, когда в проблеме тифо-паратифозной инфекции внимание и инфекционистов, и хирургов привлекали случаи так называемого аппендикотифа, при котором аппендицит открывает картину болезни, а тифозные симптомы не выявляются или обнаруживаются позже. Достаточно вспомнить слова старого французского хирурга Гинара (цит. по Г. Мондору, 1937), который писал: «Я убежден, что если бы мы при острейших перфоративных аппендицитах систематически пользовались серодиагностикой, то стертые формы тифа и паратифа обнаруживались бы чаще, чем это предполагают».
Один из крупнейших хирургов и знатоков неотложной хирургии брюшной полости Г. Мондор, касаясь вопроса об аппендикотифе, обращается к врачам со словами: «Вот когда врачи должны упражнять свою проницательность и проявить максимальное внимание к больному!» .
Как давно установлено, паратифозные инфекции могут протекать с избирательной или преобладающей аппендикулярной локализацией. В 1912 г. Видаль сообщил в Медицинской академии об одном случае, когда по истечении 15 дней типичного тифозного заболевания, во время которого гемокультура дважды обнаружила в циркулирующей крови бациллу паратифа В, внезапно развились острейшие аппендикулярные симптомы, которые меньше чем за 24 часа привели к смерти больного из-за гангрены отростка. В отростке была получена чистая культура паратифа В. Тогда еще названия «сальмонеллез» не существовало. Г. Мондор приводит наблюдение Кантегриля и Соля, в котором с точностью эксперимента была доказана возможность изолированного поражения гематогенным путем червеобразного отростка бациллой паратифа В.
На вскрытии у больного, погибшего от прободного аппендицита, были обнаружены полное отсутствие какого-либо поражения тонкого кишечника и даже абсолютная интактность лимфоидного аппарата подвздошной кишки. В то же время имелись поражения слепой кишки и червеобразного отростка и острейший диффузный перитонит. В червеобразном отростке и брюшной полости выявлена паратифозная палочка в чистой культуре. Гематогенное происхождение аппендицита не вызывало никаких сомнений. Топография поражений точно соответствовала расположению сосудов слепой кишки и червеобразного отростка. Они оказались единственными сосудами, которые были вовлечены в процесс на всем протяжении кишечного тракта. «Казалось, что микробные эмболы, рассеянные в этом случае паратифозной септицемии, пощадили все прочие ветви брыжеечных артерий, чтобы поразить исключительно артерии слепой кишки и червеобразного отростка» (Г. Мондор). Тифлоаппендицит представлял единственную кишечную локализацию паратифозной септицемии. Из двух некротических бляшек в червеобразном отростке одна перфорировалась и привела к смертельному перитониту. Слепая кишка была усеяна чечевицеобразными пятнами, в которых обнаружено огромное количество палочек паратифа В.
Любопытный факт отмечен в литературе отдаленных лет: на 109 случаев перфорации брюшнотифозной язвы в 2 петербургских больницах (между 1889 и 1897 г.) в 8 случаях оказалась перфорация червеобразного отростка.
Если бы мы чаще вспоминали о тифлоаппендиците паратифозного происхождения, мы в некоторых случаях могли бы избежать ошибки в диагнозе, которая может иногда привести к трагическому исходу.
Судя по литературным данным (Е. И. Зверев, Black, Sanders, Mitchell и др.), число паратифозных заболеваний, протекающих с особенностями, затрудняющими распознавание, в последние годы участилось. Это легкие, стертые амбулаторные формы, начинающиеся нередко как острые гастроэнтероколиты, грипп, воспаление легких и т. п. С ростом наших знаний об обширном роде сальмонелл не исключена возможность и для хирурга встретиться с такими случаями. Если в некоторых монографиях имеются краткие указания на выявление симптомов аппендицита при брюшном тифе и паратифах (Н. К. Розенберг, М. А. Мир-Касимов, 1934, 1947), то в хирургической литературе последних лет этому вопросу не уделяется внимания. Тем более нас заинтересовала статья Е. И. Зверева в журнале «Хирургия», № 3 за 1966 г. Среди 207 больных с тифо-паратифозными заболеваниями, направленных для госпитализации с другими диагнозами, было 8 больных, у которых первоначально был поставлен диагноз острого аппендицита. В дальнейшем у 5 из них оказался брюшной тиф, у 2 — паратиф В и у одного — паратиф А. У 6 больных была получена гемокультура из крови и органов, у 2—в поздние сроки — реакция Видаля.
Два наблюдения среди приведенных заслуживают особого внимания.
В первом наблюдении у мужчины 54 лет заболевание сопровождалось строго локальными болями в правой подвздошной области, напряжением мускулатуры и положительным симптомом Щеткина — Блюмберга. На 4-й день от начала заболевания была произведена операция. В брюшной полости обнаружен фибринозно-гнойный выпот (до 0,5 л). Отросток гиперемирован и несколько утолщен в средней части. Аппендэктомия. В первые дни самочувствие больного было удовлетворительным. Температура к 9-му дню от начала заболевания нормализовалась, но через несколько дней снова стала ступенеобразно повышаться. Появились вздутие живота, задержка стула, язык обложенный и сухой. С середины 4-й недели началось бурное нарастание интоксикации- на 24-й день — перитонит, на 25-й день — смерть. На секции обнаружено мозговое набухание нейеровых бляшек и фолликулов в подвздошной кишке. При посеве из органов выделена палочка паратифа В. Аппендэктомия, очевидно, была произведена в начале первой волны паратифа В, протекавшей нетяжело. Вторая (рецидивная) волна осложнилась гнойным перитонитом (без видимой перфорации стенки кишки). По-видимому, несоответствие между мало измененным на 4-й день заболевания отростком и наличием в брюшной полости 0,5 л фиброзно гнойной жидкости требовало тщательной ревизии брюшной полости, в частности терминального отдела подвздошной кишки и брыжеечных лимфатических узлов, не говоря уже о бактериологическом исследовании гнойного выпота в брюшной полости.
Второе наблюдение автора повторяет с некоторыми вариациями первое. Мужчина 29 лет заболел постепенно: повысилась температура, появились головная боль, катаральные легочные явления. В больницу поступил лишь на 7-й день заболевания. На следующий после поступления день появились острейшие боли в животе, строго локализованные в правой подвздошной области. На операции удален мало измененный червеобразный отросток. В связи с нарастающим ухудшением состояния больного и картиной перитонита заподозрена странгуляционная непроходимость кишечника. Больной оперирован вторично и вскоре умер. Вскрытие обнаружило типичные морфологические изменения тифо-паратифозного заболевания. При посеве из органов получена палочка паратифа А.
Приведем некоторые личные наблюдения.
В марте 1965 г. в диагностическое отделение инфекционного сектора нашей больницы поступили 2 больных с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Первый из них, Ф., 25 лет, остро заболел после грубой погрешности в еде: он съел за один раз очень много разнообразной пищи, в том числе 500 г колбасы, рыбные консервы, 2 суток стоявшие в открытой банке на столе. Через несколько часов он проснулся от умеренных болей в животе, но с чувством большой слабости и тошноты. Вскоре у него началась рвота и появился частый, жидкий стул без крови. К утру температура повысилась до 39,2°, был сильный озноб. Больной сам промыл себе желудок, но облегчения не получил. На 3-и сутки от начала болезни он поступил в больницу. При поступлении состояние его уже не казалось столь тяжелым: рвота и понос прекратились, температура еще держалась, но в последующие дни она стала постепенно снижаться. Двукратный посев крови выявил сальмонеллу тифа. На 7-й день поступления в правой подвздошной области легко прощупывался плотный, мало болезненный инфильтрат явно аппендикулярной природы. К 14-му дню от начала болезни температура снизилась до нормы. Инфильтрат медленно рассасывался. После 30-дневного пребывания в больнице выписан здоровым (рис. 1).
Второй больной. В., 61 года, поступил с таким же диагнозом в том же году. Он остро заболел после погрешности в еде. Боли в животе были незначительными, рвота однократная, была задержка стула. Температура близка к 40°. На следующий день от начала заболевания поступил в больницу. Уже находясь в больнице, больной стал жаловаться на боли в правой подвздошной области- они были интенсивными и дали основания поставить диагноз острого аппендицита. Больной был переведен в отделение неотложной хирургии, где после некоторого наблюдения решили воздержаться от срочной операции. В течение нескольких дней больной оставался в хирургическом отделении, где гемокультура дважды дала S. typhi, после чего он был переведен обратно в инфекционное отделение. Через брюшную стенку отчетливо пальпировался малоболезненный аппендикулярный инфильтрат. Постепенно наступило выздоровление (рис. 2).
Рис. 1. Температурная кривая больного Ф.
Рис. 2. Температурная кривая больного В.
В инфекционном отделении, принимающем большое количество больных с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, мы в большинстве случаев встречаемся с выраженными гастро-интестинальными симптомами, но в части случаев их нет или они выражены очень слабо. Между тем болезнь иногда и в тех, и в других случаях затягивается на 2—3 недели и приобретает тифоподобный характер. Дать должную характеристику заболеванию мы часто затрудняемся. Если в приведенных случаях постановка диагноза облегчалась повторной гемокультурой или повторно обнаруженной в кале сальмонеллой тифа и данными, полученными при пальпации живота, то часто мы не находим ни того, ни другого. Если бы мы повторно делали посевы кала, крови, мочи на присутствие сальмонелл и предпринимали серологические исследования, которые могли бы указать на высокий титр специфических антител в крови, мы чаще убеждались бы в существовании таких аппендицитов, пример которых приведен выше. Но для этого необходимы целеустремленность врача и высокоорганизованные специальные лаборатории.
