Тромбоз мезентериальных сосудов - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
Из 72 больных с кишечной непроходимостью было 9 больных с острым тромбозом мезентериальных сосудов, из них 7 умерли.
Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов по своей симптоматике принадлежат к разряду тех заболеваний брюшной полости, которые могут представить значительные трудности при дифференцировании их с острой пищевой токсикоинфекцией. Представление об этом заболевании, как о болезни во всех случаях предельно тяжелой, почти безнадежной, грозящей неизбежным наступлением смерти, не вполне соответствует современным взглядам. Темпы развития болезни могут быть далеко не одинаковы. От форм, протекающих с быстрым развитием драматических событий, сильно отличаются те, которые протекают исподволь, постепенно, достигая максимума в течение нескольких дней и даже недель (П. Д. Соловов и М. И. Шмакова, 1936).
В группу кишечной непроходимости эту болезнь включают условно, так как по сути дела она представляет собой совершенно самостоятельное сосудистое страдание, при котором «непроходимость» часто, но не всегда определяется паретическим состоянием кишок. Смешение динамической формы непроходимости с тромбозом мезентериальных сосудов нежелательно еще и потому, что методы их лечения прямо противоположны: в то время как динамическую форму непроходимости показано лечить исключительно консервативным способом, тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов требуют сверхсрочных хирургических вмешательств. Несомненно, к проблеме тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов мы подходим часто упрощенно.
Формы, протекающие с ограниченными поражениями сосудов, не вызывающими инфаркта кишки, способные к самоликвидации и выздоровлению больного, мы почти не принимаем во внимание, между тем они не так редки.
За последние 15—16 лет отмечается тенденция к нарастанию частоты тромбозов и эмболий. Многие авторы считают этот факт вполне доказанным (Т. А. Суворова, 1954- Б. П. Кушелевский, 1958). По данным Б. П. Кушелевского, тромбоз и эмболия сосудов за последние годы обнаруживаются почти у каждого пятого умершего. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1967) приводит в своей монографии наблюдения госпитальной клиники Свердловского института, которые говорят о том же. За 10-летний период (1936—1945) закупорка брыжеечных сосудов у 608 больных с острой кишечной непроходимостью встретилась всего 3 раза (0,5%), а с 1950 по 1959 г. это осложнение отмечено ими среди 420 больных с острой кишечной непроходимостью 43 раза (10,2%). Таким образом, закупорка мезентериальных сосудов, но их данным, участилась за последнее время в 20 раз.
А. Е. Норенберг-Чарквиани ссылается и на наблюдения И. Г. Туровца (1961), который отмечает, что частота закупорки брыжеечных сосудов, по секционным данным, составляет 13,3%.
Оказавшись перед необходимостью дифференцировать тромбоз мезентериальных сосудов с острой пищевой токсикоинфекцией или дизентерией, мы должны учесть некоторые факты, которые не всегда принимаем во внимание. Еще П. Д. Соловов и М. И. Шмакова (1936), изучая проблему тромбоза мезентериальных сосудов, пришли к выводам, которые разделяет и А. Е. Норенберг-Чарквиани (1967). Закупорка arteriae mesentericae inferioris ведет не столько к инфаркту кишечника, сколько к кишечным кровотечениям. Мало того, по данным А. Е. Норенберг-Чарквиани, из 51 случая тромбоза в системе не только нижней, но и верхней брыжеечной артерии в 2 случаях были множественные очаговые некрозы тонкой кишки без видимой закупорки мезентериальных сосудов, в 3 случаях не было инфаркта кишки, хотя имелась явственно закупорка сосудов, в одном случае были множественные спастические сокращения тонких кишок и небольшие очаги начинающегося некроза и т. д.
В системе же нижней брыжеечной артерии из 6 случаев явной закупорки магистрального ствола в 2 отсутствовал инфаркт брыжейки толстой кишки.
Что касается тромбоза вен, то из 10 больных, описанных А. Е. Норенберг-Чарквиани, гангрена кишки наступила в 3 случаях, у 5 больных инфаркта кишечника не было, хотя наблюдались обширные тромбозы мезентериальных вен. Наконец, при закупорке небольших периферических ветвей брыжеечных сосудов наряду с самоликвидацией процесса и последующим полным выздоровлением больного иногда имеет место образование язв, в происхождении которых могут играть роль циркуляторные расстройства кровообращения в виде сосудистого спазма либо тромбоэмболические явления. Процессы эти имеют скрытый характер, распознаются или на операции, или на секции. Иногда они заканчиваются рубцовым замещением пострадавшего маленького участка кишки, а при больших размерах поражения — рубцовой стриктурой, обтурирующей кишечную трубку. Наблюдения такого рода приводятся многими авторами, в частности Б. П. Кушелевским (1968).
Можно полагать, что при таком диапазоне тромбоэмболических поражений мезентериальных сосудов вплоть до мельчайших периферических ветвей возможность смешать заболевание с энтероколитом, в особенности дизентериеподобной природы, вполне реальна.
Уместной иллюстрацией к сказанному может служить наблюдение, которое мы в свое время передали С. Г. Вайсбейн. Оно приведено ею в книге «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней».
Больная К., 65 лет, поступила в больницу с диагнозом дизентерии. Жалуется на боли в животе, жидкий стул и тенезмы. Состояние больной тяжелое: имеется выраженный атеросклеротический кардиосклероз с тахисистолической формой мерцания предсердий и большим дефицитом пульса. Пальпация живота болезненна, определенной локализации болей нет. После назначенного лечения наступило улучшение. Внезапно появились острые боли и ощущение онемения правой стопы и нижней трети голени, похолодание и побледнение стопы. Пульсация тыльной артерии стоны отсутствует. На второй день боли стихли, некоторое побледнение и похолодание стопы держалось несколько дней. В дальнейшем так же внезапно после позыва на стул с натуживанием появились чрезвычайно сильные, жгучие боли в животе, рвота, коллапс. Была предположена эмболия концевой артерии брыжейки. Никаких симптомов раздражения брюшины не было. Живот не был вздут, брюшная стенка активно участвовала в дыхательных движениях. Однако в течение последующих двух дней наступило резкое ухудшение состояния больной: многократно повторялась рвота, в стуле была примесь темной крови. На 3-й день появилось напряжение брюшной стенки, отчетливо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Создалось впечатление общего перитонита. В крови 23 500 лейкоцитов, 1% юных, 20% палочкоядерных. Больная не была оперирована исключительно вследствие очень тяжелого общего состояния. Назначено разнообразное консервативное лечение. Больная начала медленно поправляться. Боли стали меньше, рвота прекратилась, стул нормализовался. После длительного пребывания в больнице больная выписалась в удовлетворительном состоянии.
У этой больной были повторные эмболы в мезентериальные сосуды. Тромбоз сопровождался кровавым поносом и тенезмами, что симулировало дизентерию. Не раз при повторных эмболиях больная была на краю гибели. Однако ввиду того, что закрывались просветы только мелких концевых артерий, кровообращение кишечной стенки восстанавливалось. Одним из мест внедрения эмбола была также небольшая артерия стопы. Кровообращение в стопе восстановилось, так как калибр сосуда был мал. Источником эмболии у этой больной, страдавшей атеросклерозом, кардиосклерозом и мерцанием предсердий, могли быть или пристеночный тромб эндокарда или тромботические наложения на изъязвившихся атероматозных бляшках аорты.
Исходя из преувеличенных представлений о фатальности тромбоза мезентериальных сосудов, мы на практике недооцениваем те случаи, когда болезнь протекает с симптоматикой умеренной тяжести и может закончиться выздоровлением. Следствием этого является также то, что мы очень редко склонны проводить дифференциальный диагноз между тромбозом мезентериальных сосудов и острой пищевой интоксикацией или дизентерией. Врачу невольно кажется, что оба заболевания стоят настолько «на разной высоте», что сравнивать их клинически невозможно. Это неправильно. Ниже мы приводим наблюдение, которое не представляет никаких затруднений для диагноза: настолько характерен анамнез больного и данные объективного исследования.
4/V 1968 г. в инфекционное отделение больницы с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции поступил больной 58 лет. Он заболел очень остро сильными болями в животе, несколько раз его рвало и два раза слабило. Как в рвотных массах, так и в испражнениях была значительная примесь крови. Больной приписал свое заболевание отравлению колбасой. Поставить диагноз тромбоза мезентериальных сосудов было легко, так как больной несколько лет назад подвергся ампутации бедра, болея облитерирующим эндартериитом. перенес 4 инфаркта миокарда, инфаркт легкого и даже инфаркт почки. К тому же и симптоматология того заболевания, с которым больной поступил, была вполне убедительной для диагноза тромбоза мезентериальных сосудов.
Кровавая рвота и кровавые испражнения, острейшие боли, с которых началось заболевание, были абсолютно достаточными, чтобы утвердить диагноз тромбоза. Ближайшие часы пребывания больного в больнице сопровождались картиной паралитической непроходимости, выразившейся во вздутии живота, прекращении поноса, наступлении полной тишины в кишечнике (ни кишечной перистальтики, ни шумов).
Любопытная диагностическая деталь, которой далеко не всегда удается воспользоваться на практике, но помнить о которой полезно: при тромбозе мезентериальных сосудов артериальное давление даже повышается и держится на высоких цифрах, в отличие от его понижения при кишечной непроходимости, остром панкреатите и острой пищевой токсикоинфекции.
В табл. 9 мы приводим сравнительную характеристику симптомов острой пищевой токсикоинфекции и тромбоза мезентериальных сосудов, сознавая естественно, сколь относительна она на практике.
ТАБЛИЦА 9
Клинические симптомы при острой пищевой токсикоинфекции и тромбозе мезентериальных сосудов
Симптомы | Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов | Пищевая токсикоинфекция |
Анамнез | Сердечные пороки, эндокардит. В прошлом — инфарктмиокарда. Церебральный инсульт. Тромбофлебит нижних конечностей и т. д. | В части случаев эпидемиологический |
Начало болезни | Иногда внезапное (эмболия), частопостепенное. Нередко нарастает в течение нескольких часов, даже дней, взависимости от протяженности тромбоза | Между внедрением инфекционного начала ипервыми проявлениями болезни проходят часы, иногда 1—2 суток |
Симптомы | Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов | Пищевая токсикоинфекция |
Общее состояние больного | При эмболии изначительном инфаркте кишки крайне тяжелое, больной стонет, мечется. Примедленном прогрессировании процесса — относительно спокойное | Тяжелое |
Боли | Редко умеренные, чащеневыносимые, в зависимости от протяженности и темпа развития процесса.Определенной иррадиации нет. | Умеренные, определенной иррадиации нет |
Рвота | Очень частая. Примеськрови к рвотным массам имеет большое диагностическое значение и бывает нередко | Многократная, без примеси крови, не связанная сболями |
Понос | Не всегда, часто спримесью темной крови | Частый, иногда профузный, обычно без крови. Редкозадержка стула |
Напряжение мышц брюшной стенки | Отсутствует, скорее ригидность | Отсутствует |
Болезненность при пальпации | Разлитая, сильная | В большинстве случаев незначительная |
Урчание и кишечный шум | Отсутствуют | Выражены сильно |
Перистальтика | Отсутствует. В тяжелыхслучаях картина паралитической непроходимости | Видимой перистальтики нет, так как нет препятствиядля продвижения кишечного содержимого |
Температура | Низкая | Высокая |
