Введение - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции

Ставя перед собой задачу изучить богатый клинический материал крупнейшей московской Больницы имени С. П. Боткина об острых хирургических заболеваниях брюшной полости, протекающих под маской пищевой интоксикации, мы подвергли анализу 1000 историй болезни больных, поступивших с этим диагнозом- многие из них в дальнейшем оказались на операционном столе.
Мы пытались выяснить причины ошибочных диагнозов, которые приводили к запоздалой операции, а иногда даже к тяжелым последствиям. В небольшом числе случаев отмечалось обратное явление: больные, поступившие с диагнозом острого хирургического заболевания, оказались больными с пищевой интоксикацией.
Имея в виду молодых практических врачей любого профиля, прежде всего инфекционистов, к которым больные с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции поступают в первую очередь, мы уделяли основное внимание клиническому диагнозу, тактическим ошибкам и патогенезу заболевания. Терапии мы не касались.
«Из анализа ошибок и промахов хирургов,— писал Н. Н. Петров,— можно сделать поучительные выводы, из них рождается истина. Ошибка часто поучительнее успехов. Это одно из лучших средств для предупреждения ошибок в будущем, для воспитания хирургической молодежи». «Ведь на ошибках мы учимся, а говорить о них не особенно любим, предпочитая по человеческой слабости не без удовольствия делиться своими удачами и успехами»,— говорил И. И. Греков на I Всеукраинском съезде хирургов в 1926 г.
Показаниям к операции, детальному изучению результатов операций, особенно плохих, уделяется недостаточно внимания.

По мнению французского хирурга Рене Лериша, это происходит «. вследствие порочности обучения. Все усилия педагогов направлены на техническую подготовку, на формирование жеста хирурга: хирург больше рукодействует, чем размышляет. ».
Многолетняя совместная работа с инфекционистами, тысячи осмотренных больных с острыми заболеваниями брюшной полости, так часто поступающих с неоправданным диагнозом острой пищевой токсикоинфекцию дают известное право привлечь внимание начинающих врачей к некоторым наблюдениям и выводам, которые дает жизнь. Б. С. Розанов указывал, что такой уникальный по численности наблюдений материал не только дает право, но даже обязывает делать на основании его обобщения и выводы — делать их решительно и конкретно, анализируя причины летальности, ошибок и поздних распознаваний и выявляя то, что не было оценено при постановке диагноза.
Диагнозом острой пищевой токсикоинфекции врачи часто злоупотребляют. С этим диагнозом больной прежде всего поступает в инфекционное отделение, где от инфекциониста требуются сознание огромной ответственности перед этим диагнозом, критическое отношение к нему, настороженность и опасение пропустить под прикрытием его острое хирургическое заболевание брюшной полости.
Изучение большого числа историй болезни показывает, что мы не всегда проявляем должную настороженность по отношению к больному, поступающему с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Поспешно применяемые в инфекционном приемном отделении лечебные меры в виде промывания желудка, очистительных клизм, в большинстве случаев жизненно необходимые, в отдельных случаях могут оказаться не только ненужными, но и вредными. Нередки неясные случаи, когда больного без осмотра хирурга направляют в инфекционное отделение, и вот тут-то и начинается тот порочный круг, в который попадает больной! Немало часов проходит иногда, прежде чем больной попадает в то отделение, в котором он должен был находиться с момента поступления в больницу.
Не всегда легко выяснить причины, которые привели к диагностической ошибке: «коварное» ли течение заболевания, в чем мы иногда стараемся невольно уверить и себя, и других, чрезмерный ли оптимизм, самоуспокоенность, рассеянность, а иногда и небрежность.
Ставить диагноз пищевой токсикоинфекции можно только после тщательного исследования и исключения возможных острых хирургических заболеваний брюшной полости. Если остаются и после консультации с хирургом неясности и сомнения, больной не должен лишаться динамического наблюдения хирурга.
Больница имени С. П. Боткина располагает мощным хирургическим блоком, включая гинекологическое, урологическое, нейрохирургическое отделения и отделение неотложной хирургии. В то же время больница пропускает через свой инфекционный сектор большое число больных с диагнозом пищевой токсикоинфекции.
Диагноз пищевой токсикоинфекции принадлежит к разряду очень коварных, так как под ним сплошь и рядом скрываются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика, инвагинация кишки, заворот S-образной кишки, перекрут кисты яичника, внематочная беременность, прободная язва желудка, ущемленная грыжа, тромбоз брыжеечных сосудов и даже злокачественная опухоль желудка и толстого кишечника— словом, нет такого острого заболевания брюшной полости, а иногда даже органа, лежащего вне брюшной полости (инфаркт миокарда, гипертонический криз, кровоизлияние в мозг и т. д.), которое не могла бы симулировать острая пищевая токсикоинфекция.
Первое слово в решении вопроса о том, что собой представляет сложная и часто запутанная симптоматика острого заболевания брюшной полости, принадлежит хирургу. Однако в ряде случаев дежурный хирург с чрезмерной уверенностью отвергает хирургическое заболевание и путем известного давления на инфекциониста «отдает» ему больного.
Диагностика и врачебная тактика при острых брюшных заболеваниях — в основном удел хирурга. Однако и роль инфекциониста здесь немалая. Вспоминаются прошлые годы, когда перфорация брюшнотифозной язвы относительно часто осложняла течение этого заболевания. Своевременный диагноз нередко ставил именно инфекционист, отмечавший те нюансы в перемене состояния больного, которые не всегда мог уловить хирург. В результате хирург соглашается на операцию со значительным опозданием.
Повседневные наблюдения показывают, что диагностические ошибки, которые приводят к запоздалой операции, далеко не всегда происходят от того, что не были использованы в полном объеме те или иные лабораторно-инструментальные исследования, а чаще всего потому, что не были «соблюдены элементарные правила клинического исследования» (И. И. Греков).
Плохо собранный анамнез, без внимания к «мелочам», которые иногда ценнее «книжных» симптомов, игнорирование столь обязательного во многих случаях пальцевого исследования прямой кишки, просмотренная по невниманию пристеночно ущемленная в бедренном канале кишка у престарелой женщины, забвение того факта, что при позадибрюшинном или тазово расположенном червеобразном отростке тщетно искать типичные для аппендицита симптомы со стороны правой подвздошной области, переоценка лабораторного анализа — вот далеко не полный перечень тех причин, которые могут привести к ошибочному диагнозу.
Интересующий нас раздел больше, чем какой-либо другой, требует от врача отказа от «книжного» подхода к больному, от поисков классической картины болезни, которая целиком и полностью укладывалась бы в известную, предложенную в руководстве схему. Врача, который рассчитывает, собрав весь арсенал симптомов, характерных для данного заболевания, уверенно поставить диагноз, может постигнуть разочарование. «Книги дают схемы, жизнь меняет их до неузнаваемости. Хороший семиотик — часто плохой и беспомощный диагностик, из- за деревьев не видящий леса»,— говорил И. И. Греков (1926). Пренебрежение простейшими методами исследования он расценивал как пагубное направление умов, настолько грозное, что оно требует серьезного обсуждения. В докладе «Об ошибках хирургии брюшной полости» (1927) И. И. Греков указывал, что в искусстве распознавания наблюдение у постели больных, простые методы исследования пока дают гораздо больше, чем самое полное проведение всех методов лабораторного исследования.
Высказанные И. И. Грековым мысли сохраняют значение и в настоящее время, сколь ни велика та огромная помощь, какую врачу оказывают современные совершенные аппараты вплоть до электронных машин. Проф. П. Д. Соловов (1928), работавший в Больнице имени С. П. Боткина, в своей книге выразил эту мысль в следующих словах: «Врач должен всячески упражнять и развивать в себе способность логического размышления, эту медицинскую гимнастику ума. Врач не должен допускать, чтобы в нем незаметно атрофировались божественные дары острой зрительной памяти, практической наблюдательности и тонкого анализа, пытаясь гордиев узел сложных защитных явлений рассечь одним ударом — каким-нибудь новейшим приемом в лаборатории или рентгеновском кабинете». Важно не число собранных симптомов, а их качество. Талант клинициста никогда не сравнить с оторванным от жизни «ученым врачом».
Умение наблюдать, видеть отдельные мелкие штрихи во внешнем виде больного, в его поведении достигается опытом и индивидуальными способностями врача. Никогда медицина не превратится только в науку и не потеряет привлекательные черты искусства.
Недавно при чтении книги юриста А. Ваксберга под названием «Преступник будет найден» (1963) наше внимание привлекла следующая фраза: «Тысячу раз был прав старина Шерлок Холмс, с гордостью заявлявший, что в его профессии нет ничего важнее пустяков». «Мелкая деталь может раскрыть всю картину,— говорит Ф. Билибин,— и не только вступить в равное общение с крупными симптомами, но даже превысить значение последних». Вряд ли в настоящее время можно найти врача с опытом, «видавшего виды», который по отношению к медицине разделял бы известное изречение Канта: «В каждой дисциплине столько науки, сколько в ней математики». Врачевание нельзя ограничить никакими, даже самыми совершенными формулами.

К сожалению, с ранних лет врачебной деятельности мы недостаточно тренируем свою наблюдательность. Наблюдательному врачу многое могут сказать о больном его манеры, речь, подвижность, индивидуальная реакция на боль и т. д. Молодой хирург, увлеченный эффектами хирургического действия, часто недооценивает того факта, что именно тренировкой наблюдательности он обогащает свой опыт и из него постепенно вырабатывается хороший врач-диагност.
Врачи, которые работали и учились у хирурга В. Н. Розанова, до сих пор вспоминают, как он, придя в палату, чтобы посмотреть вновь поступившего тяжелобольного, подходил к другому, заведомо легкому больному и, сидя около него, наблюдал за тем больным, к кому он был вызван. Каждую мелочь он принимал во внимание, все являлось материалом для творческого интуитивного познания больного. Никакое обогащение ума само по себе не может заменить искусному клиницисту его меткий глаз, его знание людей, их индивидуальную психологию, умение разобраться в их внутреннем мире. В заслуженном успехе, которым В. Н. Розанов пользовался у больных, многое зависело не только от совершенства его знаний или от виртуозно проводимых операций, но и от способности познать субъективный мир больного.

Еще 150 лет назад М. Я. Мудров говорил студентам: «Поверьте же, что врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин ее. Я вам скажу кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот нам и вся тайна моего искусства, каково оно есть. Вот весь плод 25-летних трудов моих при постелях больных».
Очень красочно описывает лекцию известного хирурга Н. А. Вельяминова его биограф В. М. Корнеев: «Час лекции уже наступил, но все студенты еще толпятся у входной двери аудитории, которая была закрыта. В это время по лестнице с верхнего этажа спускались больные, подлежавшие демонстрации на лекции. Впереди на костылях идет мальчик лет шестнадцати с бледно-восковым лицом, голубоватыми глазами и синими прожилками на висках. За ним, широко отбрасывая в сторону ноги, с веселым лицом идет драгунский ротмистр, размахивая руками и отпуская шутки по адресу студентов. За ним, озираясь, идет крепкая, красивая, здоровая на вид женщина, которая несет на левой кисти свою правую больную кисть и всячески оберегает ее, боясь, чтобы кто-нибудь из студентов случайно не толкнул ее или даже коснулся ее одежды.
. В это время дверь аудитории открывается, студенты гурьбой входят в аудиторию. Начав лекцию, Н. А. Вельяминов разобрал всех трех больных, а затем, отпустив их и поставив диагноз, обратился к студентам со следующими словами: «Я нарочно запер дверь аудитории, чтобы в этом необычном положении продемонстрировать вам этих трех больных. Вы всю жизнь будете помнить, что шедший впереди юноша с голубыми глазами, бледным лицом и прожилками на висках болен туберкулезом тазобедренного сустава, второй, драгунский ротмистр — пьяница, картежник, типичный гуляка, который шел, выбрасывая ноги так, как их выбрасывает на скачках драгунская лошадь, страдает сифилитической артропатией на почве спинной сухотки. У третьей больной, которая страдает жестокими болями в больном локтевом суставе, гонорейный артрит на почве гонореи, которую она получила от мужа».
Детальный анализ историй болезни показывает, что врач не всегда отдает должное внимание собиранию анамнеза-опросу больного, ограничиваясь трафаретными, однообразными словами: «моча, как пиво», «горечь во рту», «рвота», «понос», «боли», не утруждая себя уточнением, в какой последовательности возникли рвота и боли, что он понимает под словом «понос» и т. д.
Уместно вспомнить слова проф. М. Я. Мудрова, неустанно подчеркивающего огромное значение хорошо и вдумчиво собранного анамнеза. «Чтобы узнать болезнь подробно,— говорил он студентам,— нужно врачу допросить больного: когда болезнь появилась в первый раз, вдруг ли напала как сильный неприятель, или приходила как тать в нощи, где первая показала свое насилие, в крови ли, в чувствительных жилах, в орудиях пищеварения, какие с того времени происходили перемены и какие употреблены лекарства, с пользой или вредом».
Опрос больного! Многим врачам опрос кажется очень простым делом. Это далеко не так! Вот как известный гинеколог В. Ф. Снегирев описывает опрос больного Г. А. Захарьиным: «В продолжение 35 лет аудитория слушала, поучалась и наслаждалась гармонией такого расспроса. Этот расспрос являлся главным ключом всей медицинской деятельности покойного Захарьина. Это составляло гордость и оригинальность терапевтической школы Московского университета». И теперь, когда медицина поднялась на такую гигантскую высоту и обогатилась совершенными методами лабораторного и инструментального исследования, как и раньше, остается незыблемым, что глаз и рука являются самыми совершенными инструментами для исследования брюшной полости, если вопрос требует неотложного разрешения.
Хотелось бы остановиться и на некоторых дефектах организации, которые имеют место в больницах. Присутствуя на утренней конференции хирургов, не без тревоги прислушиваешься к докладу дежурного хирурга приемного отделения, в котором он сообщает, что столько-то больных, поступивших с диагнозом острого аппендицита, отпущено домой, так как их состояние не соответствует такому диагнозу. Легкость, с какой больному выдается иногда такая «индульгенция», делает ее не более надежной, чем индульгенция, которая в средние века выдавалась католической церковью об отпущении грехов. Каждый из нас мог бы привести случаи, когда пришлось сожалеть о грустных последствиях столь распространенного поведения. На общемосковской конференции хирургов в 1954 г., посвященной проблеме острого аппендицита, Б. А. Петров, возражая одному из выступавших, сказал: «Нельзя призывать врачей к тому, чтобы они больше отпускали больных из приемного отделения при неподтвердившимся при поступлении диагнозе острого аппендицита. Это поведет к тяжелым ошибкам».
Десятилетия совместной работы с инфекционистами привели нас к уверенности, что для успешной работы полезно, чтобы консультирующий хирург был знаком с некоторыми инфекциями, при которых принципиально возможны хирургические осложнения, ив то же время инфекционист острее чувствовал бы те опасности хирургических ошибок, которые скрыты под маской пищевой токсикоинфекции. Отчасти этим объясняется содержание вводного раздела об острой пищевой токсикоинфекции. Уделяя основное внимание той группе кишечных инфекций, которые известны под названием сальмонеллеза, мы, с одной стороны, имели в виду вездесущность сальмонелл в нашем быту, с другой — частоту тех хирургических осложнений, которые сопутствуют этой инфекции.
Обширная работа английского сальмонеллезного центра (1960), посвященная обозрению необычных сторон сальмонеллеза, заканчивается следующими словами одного из авторов этой работы Paul Black: «Не будет излишне пессимистичным предсказать, что сальмонеллез будет встречаться еще в течение многих лет. Остается лишь надеяться, что огромный потенциал сальмонелл не сможет создать организм с большей вирулентностью прежде, чем эволюционная способность рода будет истощена».
ТАБЛИЦА 1

Количество больных с острохирургическими заболеваниями брюшной полости, поступивших с ошибочным диагнозом острой пищевой токсикоинфекции с 1960 по 1966 г.
Из 11 157 больных, поступивших за 7 лет (с 1/1 1960 г по 1/1 1967 г.) в Больницу имени С. П. Боткина с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, в 964 случаях (8,6%) диагноз оказался ошибочным (табл. 1). Число это включает только тех больных, у которых в дальнейшем были установлены те или иные острые хирургические заболевания. Между тем под этим диагнозом скрывалось немало и терапевтических больных — с инфарктом миокарда, гипертоническим кризом, кровоизлиянием в мозг, воспалением легких, расслаивающей аневризмой аорты, обострением хронических желудочно-кишечных заболеваний и т. д.
Число таких ошибочных диагнозов, по данным различных авторов, выражается вескими цифрами. Р. А. Лурия
(1941) указыпает, что из 267 больных, поступивших в клинику с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, у 78 этот диагноз был поставлен ошибочно. А. Е. Петрова (1949) приводит менее значительные цифры ошибочных диагнозов, но все же достаточно внушительные: на 2796 больных, поступивших с этим диагнозом в терапевтическое отделение Института имени Н. В. Склифосовского с 1936 по 1946 г., ошибочный диагноз был выявлен у 352 больных (12,7%). В то же время из 274 больных, поступивших с различными диагнозами острых хирургических заболеваний (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфоративная язва желудка), больных с острой пищевой токсикоинфекцией оказалось 9,9%. Ф. М. Карнаева (1963), изучив 109 судебно-медицинских вскрытий трупов людей, поступивших в лечебное учреждение с диагнозом острого пищевого отравления, нашла в их числе 20 человек, требовавших неотложной хирургической помощи.
В нашей больнице за 5 лет (1960—1964) среди больных, доставленных с диагнозом острого хирургического заболевания брюшной полости, у 137 была пищевая токсикоинфекция.
Из них было направлено с диагнозом:

Больных, поступающих с трафаретным диагнозом: «острая пищевая токсикоинфекция», очень много. Часто этот диагноз оказывается ошибочным, а в отдельных случаях даже не соответствует элементарной логике. В тот день, когда пишутся эти строки, в нашей больнице среди больных, поступивших с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, была больная с гипертоническим кризом и субарахноидальным кровоизлиянием, больной со злокачественной опухолью предстательной железы, пожилая женщина, страдающая много лет лимфолейкозом, и, наконец, больной с обширным инфарктом миокарда, который скончался через 2 часа после поступления.
Работ, касающихся в какой-то степени острых хирургических заболеваний, скрывающихся под маской пищевой токсикоинфекции, немного (В. В. Пунин и Ф. М. Дановнч- М. С. Рожкова, Г. П. Кавтунович, О. А. Мываев, И. Л. Фисанович, С. И. Ратнер, В. В. Хазанова). В основном они затрагивают только узко специальные вопросы диагностики, не уделяя внимания вопросам врачебной тактики, сплошь и рядом играющей ведущую роль. Под тактикой следует понимать сумму мероприятий, которые при неукоснительном проведении их в жизнь наиболее верным путем позволяют достигнуть правильного решения вопроса. В самом деле, молодому, неопытному врачу, осматривающему в порядке консультации в инфекционном отделении больного с подозрением на острое хирургическое заболевание, можно простить и нераспознанный диагноз, и неоправданную запись в истории болезни, но найти оправдание традиции, при которой действие молодого доктора не контролируется в обязательном порядке старшим ответственным хирургом, нельзя. Сознание непогрешимости в вопросах диагностики свойственно иногда и старому, и молодому врачу, но все же некоторая переоценка своих возможностей больше свойственна молодому. Свои успехи в рукодействии он ставит выше, чем совершенство в умении диагностировать заболевание, забывая слова Рауг, что «совершенство в умении диагностировать имеет для хирурга одинаковое, если не большее значение, чем его хирургическая техника».
Нельзя отрицать, что во многих случаях распознать заболевание трудно, избегнуть сомнений и длительных колебаний, отражающихся на запоздалом диагнозе, иногда даже невозможно. Все же в ряде случаев мы виним объективные обстоятельства без достаточных оснований. Часто приходится слышать, что медицина будущего будет полностью освобождена от врачебных ошибок. Это нереально. Слишком многообразен тот пластический материал, из которого создан организм человека, слишком велика изменчивость этого материала под влиянием самых различных факторов, в том числе даже лечебных, число которых неудержимо растет с каждым годом. И все же эти слова не умаляют актуальности затронутого в настоящей работе вопроса, ибо во многих случаях можно, анализируя историю болезни, установить не только, почему произошла врачебная ошибка, но и каким путем ее можно было бы предотвратить.
В проблеме пищевых токсикоинфекций инфекциониста и хирурга интересуют две стороны: первая — это симуляция первичного, остро очагового хирургического заболевания брюшной полости картиной пищевой токсикоинфекции, вторая — острые хирургические заболевания, которые возникают и развиваются на фоне текущего инфекционного процесса, другими словами, хирургические осложнения острой пищевой токсикоинфекции. Первая часть проблемы для хирурга является основной. Практически она важнее второй, с нею хирургу приходится встречаться гораздо чаще. Именно здесь возникает опасность позднего диагноза и операции. Вторая часть проблемы хирурга интересует меньше. Возникающие перед ним вопросы не требуют неотложного разрешения. Симптоматология хирургического заболевания назревает сравнительно медленно и дает врачу возможность осмотреться, прибегнуть к дополнительным исследованиям, наблюдать больного в динамике.
С хирургическими осложнениями, возникающими на фоне текущего инфекционного заболевания, хирурги знакомы меньше и поэтому, столкнувшись с ними, склонны рассматривать их почти всегда в плоскости поздно распознанного первичного хирургического заболевания. Хирургическим осложнениям острой пищевой токсикоинфекции в настоящее время уделяют больше внимания, чем 15—20 лет назад.
Из заболеваний, которые мы относим к острой пищевой токсикоинфекции, нас прежде всего интересует группа болезней, которым присвоено название сальмонеллеза по имени доктора Salmon, впервые выделившего в 1885 г. возбудителя болезней этой группы. Отличительной чертой сальмонелл является их сходство во многих отношениях (клиническое, биохимическое, серологическое) с возбудителями брюшного тифа и паратифа. Число представителей этой группы очень велико. Оно значительно превышает в настоящее время 1000 и с каждым годом продолжает расти, так как обнаруживаются все новые резервуары этой инфекции. Если множество патогенных микроорганизмов, смертельных всего несколько десятилетий назад, в настоящее время ограничено в своей агрессивности профилактическими и терапевтическими мерами, то сальмонеллы так хорошо «вооружены против прогресса человечества», как говорит Paul Black (1960), что сохраняют за собой главенствующую роль в сосуществовании с животным миром и человеком. Их окончательное подавление не представляется реальным в ближайшее время, так как они вездесущи, все профилактические иммунизационные мероприятия по отношению к ним не осуществимы или явно не эффективны и, наконец, их адаптационная способность, т. е. способность «менять свое лицо», приспосабливаясь к внешним влияниям, беспредельна. По утверждению инфекционистов и эпидемиологов, сальмонеллы как в своей классической форме, так и в необычных проявлениях, будут встречаться в течение многих лет.
Одним из источников врачебных ошибок при дифференцировании острых хирургических заболеваний брюшной полости с пищевой токсикоинфекцией является недостаточная осведомленность врачей-хирургов с симптоматологией различных форм пищевой токсикоинфекции. При анализе историй болезни привлекает внимание та категоричность, с которой хирург иногда отвергает острое хирургическое заболевание, сопровождая перевод больного в инфекционное отделение записью: «Указаний на хирургическую патологию не имеется. Заболевание укладывается (?) в картину острой пищевой токсикоинфекции». В отдельных случаях допускается даже устно высказываемое мнение, что налицо типичный, «студенческий случай пищевой токсикоинфекции».
Ввиду сказанного мы считали целесообразным в отдельной главе в меру своих познаний, основанных на скромном личном опыте и в большей степени на знакомстве с литературой, коснуться этих вопросов.