Заболевания органов мочевой системы - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ, МАСКИРУЕМЫЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Из 964 хирургических больных, поступивших с ошибочным диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, у 130 имелись различные заболевания мочевой системы. Среди них были больные с острым пиелитом, паранефритом, злокачественными новообразованиями почки, но главную массу составляли больные, страдающие почечнокаменной болезнью.
Вызывает некоторое удивление величина этой цифры и то, что в инфекционном приемном отделении, куда больные поступили, правильный диагноз был поставлен только у 22 человек, т. е. в 16,9%, остальные же 108 больных, т. е. 83,1%, были правильно распознаны только в стационаре инфекционного отделения, после сравнительно длительного пребывания в нем. Такая высокая цифра несовпадения диагноза поступления с клиническим кажется на первый взгляд неожиданной именно для почечнокаменной болезни, обычно имеющей довольно характерную симптоматологию. Она складывается, во-первых, из типичной локализации и иррадиации болей, во-вторых, из дизурических явлений и, в-третьих, из наличия крови в моче. К сожалению, ни один из приведенных классических симптомов не является абсолютным. Бывают исключения, и не так уж редко. Объясняется это тем, что рефлекторные явления могут настолько преобладать над основными, так сказать, «законными» симптомами, что полностью их затушевывают.
Раздражение, идущее из нервного сплетения, расположенного вокруг мочеточника и лоханки, передается множественными рефлекторными путями на симпатические узлы и солнечное сплетение. Тогда может исчезнуть типичная картина почечнокаменной болезни и появиться новые отзвуки со стороны сердца, сосудов, желудка, кишечника и т. д. (вздутый живот, задержка стула и газов, парез желудочно-кишечного тракта). На первое место выступают абдоминальные симптомы, и болезнь больше походит на кишечную непроходимость, иногда на аппендицит или холецистит. Если из-за полной обтурации мочеточника конкрементом в моче не будет ни эритроцитов, ни лейкоцитов, которые могли бы дать врачу ключ к разгадке неясного случая, потребуются дополнительные исследования, чтобы дойти до истины. В некоторых случаях раздражение через солнечное сплетение и пограничный столб передается на соответствующие реберные нервы, тогда напряжение брюшной стенки дает дополнительные симптомы в пользу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (см. стр. 169). По мере продвижения конкремента по мочеточнику могут появиться симптомы со стороны кишечника, выражающиеся не задержкой стула, как это бывает в большинстве случаев, а учащенным стулом, иногда кашицеобразным, а иногда и жидким. Тогда к числу возможных диагнозов прибавляется еще один — острая пищевая токсикоинфекция. Так было в том случае, который мы приводим ниже.
Больная 65 лет 27/V 1965 г. поступила в больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Заболела накануне. Внезапно появились очень сильные боли в животе, преимущественно в левой половине, многократная и повторная рвота, стул был вначале кашицеобразный, а потом жидкий, без примеси крови. Дизурических явлений не было, отмечался лишь слабый симптом Пастернацкого с обеих сторон. Все абдоминальные симптомы настолько затушевали классические симптомы почечнокаменной болезни, что диагноз оставался неясным в течение ряда дней, до того момента, как в моче появилось до 8 неизмененных эритроцитов в поле зрения. К этому времени и симптом Пастернацкого отчетливо определился с левой стороны. Через 7 дней после поступления больная была подвергнута операции удаления левой почки, обтурированной конкрементом мочеточника, с последующим абсцедированием почки.
Анализируя приведенное наблюдение, следует сказать, что с каждым часом болезни могут появиться все новые симптомы, которые настолько изменят картину, что будет трудно отбросить даже диагноз пищевой интоксикации. Не может быть только одного: пищевое отравление или пищевая токсикоинфекция никогда не начинается внезапно, с болей такой силы, чтобы больной громко стонал, кричал, вскакивал, принимал причудливое положение, т. е. чтобы поведение его было характерно для почечной колики. Поэтому детальное ознакомление с первичными симптомами болезни играет и здесь очень большую роль.
20/V 1969 г. мы были вызваны дежурным инфекционистом к мужчине 30 лет, поступившему с диагнозом острой пищевой интоксикации. Молодой врач уверенно отверг диагноз поступления, несмотря на многократную рвоту и троекратный стул у больного, на том основании, что у больного был сильно напряжен живот. Врач был прав. В то же время он одну ошибку заменил другой, остановившись на диагнозе прободной язвы желудка- однако он не упорствовал и на этом диагнозе, как только его внимание было обращено на поведение больного: последний был крайне беспокоен, вскакивал, бегал по палате, ложился вниз лицом, принимал различные причудливые положения. При исследовании живота напряжение брюшной стенки было неравномерным: правая половина сверху донизу, до медиальной линии, была напряжена гораздо резче, чем левая, и к тому же безболезненна при пальпации. Перечисленных симптомов было совершенно достаточно, чтобы заподозрить почечную колику, что и подтвердилось в дальнейшем анализом мочи и хромоцистоскопией. И рвота, и так называемый понос потеряли все свое значение как симптомы, как только было обращено внимание на поведение больного и на своеобразие напряжения брюшной стенки.
В другом примере острое урологическое заболевание было квалифицировано как острая пищевая токсикоинфекция, в то время как этот диагноз мог быть отвергнут при первом же знакомстве с больными.
Больной 32 лет поздно вечером съел около 1 кг копченой рыбы. Ничем не запив съеденную пищу, он лег спать и ночью проснулся от мучительных болей в животе. Боли были столь сильны, что он громко стонал, метался, вскакивал, бегал по комнате, принимал причудливое положение на кровати. Несмотря на повторную рвоту и на то, что у больного трижды был жидкий стул, можно было уверенно сказать, что у него солевая колика. Действительно, в моче были свежие эритроциты и кристаллы щавелевокислого кальция.
В наблюдении, которое мы приводим ниже, имелись все основания «проглядеть» заболевание мочевой системы, если бы некоторые данные из отдаленного анамнеза больного не повели врачей по правильному пути.
Больной 40 лет 30/IV 1963 г. поступил в инфекционное отделение с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Больной внезапно заболел ночью накануне поступления в больницу: у него появились сильные схваткообразные боли в животе и очень незначительные, глухие боли в левой поясничной области. Несколько раз была рвота, стул был задержан. В анализе мочи 15—20 лейкоцитов, 1—2 эритроцита в поле зрения. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. При первом осмотре как для инфекциониста, так и для хирурга диагноз был неясен. Из отдаленного анамнеза, однако, известно, что 2 года назад у больного был приступ сильных болей в животе и что врачи подозревали наличие камня в левом мочеточнике. Это побудило сделать обзорную рентгенограмму почки и внутривенную урограмму, которые обнаружили в проекции лоханочно-мочеточникового соустья камень, обтюрирующий мочеточник. Была произведена уретеролитотомия. Больной выздоровел.
Изучение историй болезни больных, поступивших через много дней от начала заболевания с диагнозом «тифо-паратифозное заболевание», показало нам, что в отдельных случаях заболевание мочевой системы может полностью прикрыться симптомами кишечной инфекции. Истории болезни, которые мы приводим ниже, красноречиво иллюстрируют это, вызывая чувство сожаления, что мы делаем обстоятельные урологические исследования слишком поздно, ища для них абсолютных показаний. Не проверяя состояние урологической системы, мы иногда склонны затянувшуюся якобы пищевую токсикоинфекцию рассматривать в плане генерализации процесса и перехода ее в тифо-паратифозное заболевание. Иногда это заблуждение выливается в очень поздно распознанную почечнокаменную болезнь, иногда в гнойное заболевание околопочечной клетчатки.
Больная 23 лет поступила в больницу 17/IX 1963 г. через месяц от начала заболевания. Лечилась дома. Диагноз для лечащего врача был неясен: он то склонялся к гриппу, то к острой кишечной инфекции, перешедшей в «новое качество» тифо-паратифозного заболевания. Динамика заболевания как будто давала к этому достаточно оснований. По истечении месяца бесплодного и довольно беспорядочного лечения больная была госпитализирована под диагнозом «тифо-паратифозное заболевание». Предпринят ряд дополнительных лабораторных исследований, которые неизменно оказывались отрицательными в отношении тифа ь паратифов. Анализ крови давал нормоцитоз, редко незначительный гиперлейкоцитоз, без заметного сдвига- РОЭ не превышала 24—28 мм в час- реакция Видаля была проверена неоднократно и неизменно сказывалась отрицательной, гемокультура также оставалась отрицательной. В кале не находили никаких патогенных или условно патогенных микроорганизмов (сальмонеллы). Больную повторно исследовали и хирург и гинеколог. И тот и другой давали заключение, что заболевание «не укладывается ни в хирургическое, ни в гинекологическое». Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. На 11-й день пребывания больной в больнице остаточный азот крови возрос до 60 мг, что побудило сделать больной хромоцистоскопию. Было обнаружено, что индиго слабо окрашенной струей поступает справа на 11-й минуте, а слева отсутствует до 15 минут наблюдения. 7/Х, т. с. через 50 дней от начала заболевания, произведена двусторонняя уретеролитотомия. Удалено 3 камня из левого мочеточника и 1 камень из правого. Больная выздоровела.
Очень поучительны те наблюдения, которые мы приводим ниже. Они также подтверждают тот несомненный факт, что о возможной патологии мочевой системы надо подумать раньше, чем мы это обычно делаем, даже тогда, когда явных указании на заинтересованность этой системы нет. Слово «неясно», которым мы так часто, к сожалению, вынуждены пользоваться в своей практической работе, является словом очень большой емкости. Использовав все доступные методы клинических и лабораторных исследований, мы часто останавливаемся перед полноценным урологическим исследованием. Отчасти это объясняется теми трудностями, какие инструментальное урологическое исследование представляет для тяжелобольного,— и все же оно необходимо. Не один раз нам приходилось испытать чувство досады, когда мы у больного с затянувшимся неясным заболеванием ограничивались обзорным снимком почек. Предпринятые в дальнейшем с большим запозданием хромоцистоскопия, внутривенная и ретроградная пиелография обнаруживали рак почки, который мы меньше всего ожидали.
Вспоминаем больную — старого врача-психиатра, которую нам пришлось короткое время наблюдать после того, как она 3 месяца пролежала в очень авторитетной терапевтической клинике. Длительный субфебрилитет и субиктеричиость склер и кожи лица после всестороннего детального исследования по органам (кроме мочевой системы) явились основанием для диагноза хронического холангита. Больная была выписана с предложением периодически промывать желчные пути через введенный в двенадцатиперстную кишку зонд, что она сама весьма искусно себе делала. Эффекта не было никакого, и через 1,5 месяца она поступила в нашу больницу. Урологическое исследование, предпринятое, казалось бы, без достаточных оснований, обнаружило рак почки. Произведена нефрэктомия. После выздоровления больной прошло уже 12 лет.
Приведем еще одно наблюдение, которое подтверждает справедливость сказанного.
Больная 66 лет поступила в инфекционное уделение 24/VIII 1964 г. с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Заболела накануне ночью: появились схваткообразные боли в нижней части живота и многократная рвота, стул был задержан. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отсутствовал с обеих сторон. Хирург и инфекционист пришли к заключению, что диагноз неясен. В первые дни пребывания в больнице температура у больной оставалась высокой, в дальнейшем она была субфебрильная. В крови 10 000 лейкоцитов, сдвиг до 16% палочкоядерных. В моче 0,3% белка, 10—15 лейкоцитов, 12—18 гиалиновых цилиндров в препарате, 5—6 зернистых, эритроцитов нет. 6/IX отмечена субиктеричная окраска склер и кожи. В крови 3 мг% билирубина. Заметное пожелтение, гипербилирубинемия, болезненность при пальпации зоны желчного пузыря направили мысль врачей в сторону патологии желчного пузыря. Холецистография показала, однако, интактность желчного пузыря. Диагноз оставался неясным вплоть до 12/IX (т. е. в течение 3 недель со дня заболевания), когда впервые ночью возник приступ сильнейших болей в правой поясничной области. Резко положительный справа симптом Пастернацкого. Дежурным урологом ночью же произведена хромоцистоскопия: правое устье мочеточника едва различимо из-за сильного отека, индиго слабо окрашенной струей появилось слева через 10 минут, справа — в течение 12 минут наблюдения мочи нет. Диагноз: обтурация правого мочеточника камнем. 21/IX произведена уретеролитотомия. Наступило выздоровление.
Клинические симптомы при почечной колике и острой пищевой токсикоинфекции
Симптом | Почечная колика | Острая пищевая токснко- инфекцня |
Поведение | Больной не находит себе места, стонет, кричит,мечется, принимает иногда причудливое положение | Больной меняет положение в постели, но у негоне отмечается такого возбуждения, как у больного с почечной коликой |
Боли | Очень сильные, схваткообразные, полностью непрекращаются и вне схватки, иррадиируют в паховую область, половые органы, вконец мочеиспускательного канала, на внутреннюю поверхность бедра | Умеренные- тяжесть состояния больного определяетсятоксикозом. Иррадиации болей не отмечается, определенной их локализации нет. |
Дизурические | Учащенное, болезненное мочеиспускание, иногдаанурия (из-за рено-ренального рефлекса) | Отсутствуют |
Рвота | Рефлекторного характера, тесно связанная сболевыми приступами | Очень частая, с болями не связана, характерее токсикогенный |
Стул | В большинстве случаев задержка, иногда рефлекторныйкашицеобразный, редко нормальный. Парез кишечника. В тяжелых случаяхкартина динамической непроходимости | Как правило, понос без крови- в очень редкихслучаях задержка стула |
Напряжение мышц брюшной стенки | Как правило, не отмечается- в отдельных случаяхумеренное напряжение на стороне колики | Не отмечается, иногда болезненная резистентность,легко преодолеваемая осторожной пальпацией |
Температура | В большинстве случаев нормальная | Как правило, высокая |
Симптом Пастернацкого | Положительный | Отсутствует |
Моча | Первая после приступа порция содержит неизмененныеэритроциты | Не содержит крови |
Это наблюдение заслуживает особого внимания, так как в редких случаях можно с ним встретиться на практике.
В апреле 1969 г. на анатомо-клинической конференции в больнице разбирался случай ошибочной трактовки почечнокаменной болезни, протекавшей с желтухой, как заболевания желчного пузыря с обтурацией общего желчного протока. В этом случае больной, пребывавший в крайне тяжелом состоянии, даже был оперирован. Произведена холедохотомия и, как казалось, без какого бы то ни было насилия, был легко протолкнут в двенадцатиперстную кишку конкремент, ущемившийся в большом дуоденальном соске. Больной умер на 6-й день после операции. На секции не было обнаружено никаких изменений в желчных путях, в частности, никаких следов, которые говорили бы о том, что в дистальном конце протока находился ущемленный конкремент. Камень, обтурировавший мочеточник, был налицо. Найти должное объяснение этому факту мы затрудняемся. Быть может, это результат нервно-рефлекторных влияний, идущих из зоны поражения мочевой системы (почечно-печеночных).
В числе больных, у которых заболевание мочевой системы протекало в течение ряда дней под маской острой пищевой токсикоинфекции, было 4 человека, у которых после длительного пребывания в стационаре вырисовывалась картина осумкованного гнойного процесса в околопочечной клетчатке, чаще всего в переднем паранефрии.
Неизменно оставалось такое чувство, что мы могли бы раньше прийти к правильному диагнозу, если бы при затянувшемся неясном заболевании раньше вспоминали о такой возможности.
В табл. 13 приведена схематически сравнительная характеристика тех симптомов, которыми пользуются при дифференциальном диагнозе между почечной коликой и острой пищевой токсикоинфекцией.
