Сравнение симптомов при острых хирургических заболеваниях и пищевой токсикоинфекции - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
СХОДСТВО И РАЗЛИЧИЕ ВАЖНЕЙШИХ СИМПТОМОВ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
Основными причинами ошибочного или позднего диагноза заболевания, скрывающегося под маской пищевой токсикоинфекции, являются, во-первых, поздняя госпитализация больного, во-вторых, необычная в том или ином конкретном случае симптоматология, позволяющая отнести болезнь к разряду особо трудных для распознавания. Отрицать большое значение этих фактов, конечно, нельзя, однако детальный и беспристрастный анализ причин поздних диагнозов показывает, что они не всегда занимают ведущее место. Истоки ошибок вырисовываются иногда в ином свете, и на них приходится смотреть другими глазами.
Сама по себе поздняя госпитализация может и не явиться главной или тем более единственной причиной ошибки. Доказательством является хотя бы то, что па 300 больных с острым аппендицитом, поступивших с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, правильное распознавание имело место в приемном отделении только в 37,3%. Остальным больным правильный диагноз был поставлен уже в инфекционном стационаре, часто после очень длительного пребывания в нем (62,7%).
Что касается «необычной» клинической симптоматологии, то она может создать непреодолимые трудности для малоопытного врача или игнорирующего элементарные требования врачебной тактики и в то же время быть легко преодолимой для врача, обладающего достаточным опытом.
Чтобы найти объяснение, а часто и оправдание для происшедшей ошибки, прибегают к цифровому подсчету, сколько было в числе ошибочных диагнозов аппендицитов с аномальным расположением отростка — ретроцекальных, ретроперитонеальных, тазовых, сколько было гангренозных аппендицитов при обычном положении червеобразного отростка и т. д. Однако выводы, которые делаются на основании полученных цифр, сами по себе еще не дают исчерпывающего ответа на вопрос о том, в чем же причина ошибки и как ее избежать в будущем. Ведь число аномально лежащих червеобразных отростков в будущем останется таким же! Очевидно, рассмотрение вопроса должно быть перенесено в иную плоскость. Молодого врача недостаточно знакомят с тем, что симптоматология острого аппендицита не исчерпывается только теми признаками, которые дает нормальное положение червеобразного отростка в брюшной полости. Знание этого факта могло бы в ряде случаев предотвратить поздний диагноз.
Частота ошибок уменьшается не от того, что вновь будет подсчитано, в каком числе случаев ошибка приходится на аномальное положение отростка, а будет выяснено, как часто малоопытный врач в решительной форме отвергает наличие острого аппендицита, не использовав при исследовании больного тех диагностических приемов, которые абсолютно необходимы для распознавания тазового или ретроцекального аппендицита.
Чтобы найти достаточно убедительные тесты для дифференцирования острого хирургического заболевания брюшной полости и пищевой токсикоинфекции, прибегают к подсчету, как часто тому или другому заболеванию сопутствуют рвота, понос, бывают ли боли или отсутствуют, как выражается напряжение мускулатуры брюшной стенки и т. д. Однако методологически неправильно проведенное исследование может привести к неправильному выводу. Полученные при механическом подсчете цифры не говорят о том, какая рвота имеется в виду — та ли рефлекторная рвота, которая возникает на высоте болевого приступа и тесно связана с ним во времени, или та токсикогенная рвота, которая, возникая подчас от каждого глотка воды, не имеет никакой связи с болями и может быть даже при полном отсутствии болей. Подсчитывают иногда частоту, с какой тому или иному заболеванию сопутствует понос. Между тем из истории болезни часто невозможно понять, о каком поносе идет речь: имеет ли врач в виду тот трое-четырехкратный стул, который иногда может возникнуть рефлекторно в начале любого хирургического заболевания брюшной полости, или он принимает за понос те многократные послабления, которые на 3—4-й день болезни сменяют задержку стула в начальном периоде болезни при тазовом аппендиците. В группу «понос» включают и тот частый, жидкий, со слизью стул, которым, как правило, начинается одновременно со рвотой острая пищевая токсико-инфекция.
Иногда исследователи, желая оценить диагностическую роль симптома напряжения брюшных мышц, обращаются к механическому подсчету, в каком числе случаев напряжение мускулатуры брюшной стенки сопутствует острому хирургическому заболеванию брюшной полости и как часто можно обнаружить этот симптом при острой кишечной инфекции. При этом упускается из виду, что правильная оценка этого симптома является уделом того врача, который хорошо владеет методом пальпации. Пальпировать живот надо уметь и этому диагностическому приему надо учиться. Недаром Мондор пишет: «Молодой врач, который впервые знакомится с симптомом сокращения мускулатуры брюшной стенки, получает в руки несравненный рабочий инструмент, с помощью которого он спасает людей от смертельной опасности. Урок пальпации должен быть одним из первых и самых продолжительных». Можно ли по историям болезни, из полученных при подсчете цифр сделать практический вывод о ценности этого важнейшего симптома для дифференциальной диагностики!
Механический подсчет недостаточен для получения убедительных диагностических тестов. Необходимо глубоко анализировать цифры, вникать в патогенетический смысл каждого симптома, рассматривать его в движении. В противном случае подсчет может привести к неправильным выводам.
Приведем несколько примеров из жизни.
Подсчитав, что в каком-то проценте случаев острый аппендицит ошибочно принимается за пищевую токсикоинфекцию, врач может сделать поспешный, очень опасный вывод. «Даже совершенно типичная картина &bdquo-острого живота&rdquo-,— заявляет он,— не должна приниматься безоговорочно. Поэтому необходимо во всех случаях, прежде чем оперировать больного, исключить инфекционное заболевание органов брюшной полости». Положение, трудно выполнимое в той обстановке, в которой решается вопрос о показаниях к неотложной операции! В отдельных случаях такая тактика может привести к печальному исходу. Кстати сказать, она полностью противоречит принятым в настоящее время положениям (А. Н. Бакулев, Д. А. Арапов). Д. А. Арапов, более чем кто бы то ни было другой предостерегающий против гипердиагностики острого аппендицита, в то же время говорит: «Диагноз острого аппендицита поставлен — надо оперировать, даже если есть только подозрение на аппендицит п исключить его не удается». Памятна дискуссия по поводу острого аппендицита в 1963 г. на страницах «Медицинской газеты», которая привлекла к обсуждению этого вопроса большое количество весьма авторитетных хирургов. В результате пришли к заключению, что лапаротомия даже в случаях, только подозрительных на аппендицит, должна быть произведена, если исключены заболевания, которые могут симулировать аппендицит, как пневмония, инфаркт миокарда, острое заболевание печени, мочевых путей, по если имеется картина «острого живота», оперировать следует безотлагательно. Конечно, из сказанного отнюдь не следует, что к диагнозу острого аппендицита следует относиться с той легкостью, с какой к нему относились в 20-х годах XX века и которая, к сожалению, бытует иногда и сейчас. Было время, когда многие видные хирурги настаивали на том, что операция острого аппендицита может быть продиктована только намеками. П. Д. Соловов свое отношение к операции при остром аппендиците выражал словами: «При малейшем подозрении на острый аппендицит надо искать не показаний, а противопоказаний к операции».
Вот еще один пример того, с какой осторожностью следует подходить к полученным при механическом подсчете цифрам.
Всем известно, какое огромное значение для дифференциального диагноза между острым хирургическим заболеванием брюшной полости и пищевой токсикоинфекцией имеет дисфункция кишечника. Наличие гастроинтестинальных симптомов при последней отмечается в 85—90% случаев. Совершенно неправильно на основании механического цифрового подсчета дискредитировать этот важнейший симптом для распознавания. «Рвота, дисфункция кишечника и температура не могут служить дифференциально-диагностическими признаками между острыми кишечными инфекциями и острым аппендицитом»,— утверждают иногда некоторые врачи. Кстати сказать, высокая температура очень часто имеет место при пищевой токсикоинфекции и редко в начале болезни при остром аппендиците. Таким образом, цифра сама по себе мертва. В ней нужно искать внутренний смысл, подход к ней должен быть диалектическим.
С уверенностью механический подсчет говорит только об одном: тождество симптомов отнюдь не означает, что и заболевания тождественны. Анализ всего нашего материала неизменно показывает, что основная причина ошибок — это неправильное представление о законе тождества. Выигрывает тот, кто стремится в каждом симптоме искать его внутренний смысл, механизм возникновения.
Трудности дифференцирования острой пищевой токсикоинфекции с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости определяются рядом сходных признаков. В первую очередь это боли, рвота и в части случаев повторные послабления (так называемый понос).
При наличии сходных признаков имеется ряд отличительных, не говоря уже о тех «мелочах», нюансах, которые опытному врачу иногда говорят больше классических, «книжных» симптомов. В клинике огромную роль играют оттенки процесса. Вне оттенков выпадает иногда вся сущность процесса — остается лишь голый каркас.
Сходные признаки при заболевании брюшных органов прежде всего объясняются близким соседством ряда органов, например в тазу, где находятся прямая кишка, гениталии у женщин, задняя стенка мочевого пузыря и может оказаться и червеобразный отросток. Это может обусловить одинаковые висцеральные рефлексы, т. е. способствовать передаче возбуждения, возникшего в больном органе, по тем путям, по каким оно передается от соседнего органа.
С другой стороны, один и тот же орган, например червеобразный отросток, в зависимости от локализации может давать столь различные симптомы при заболевании, что они мало будут напоминать симптоматику аппендицита при обычном его положении. Возникающие, например, при тазовом положении аппендикса симптомы со стороны мочевых путей, поносы, столь часто сопутствующие этому заболеванию, создают иногда большие трудности в распознавании. Выход из положения врач прежде всего находит в знании относительности всех симптомов и умении оценить их значение в каждом отдельном случае. Чем опытнее врач, тем он осторожнее в оценке симптома- чем он менее опытен, тем он категоричнее в своих заключениях и склонен к тождеству симптомов отнестись с абсолютным доверием. Триаду симптомов, включающую боли без попытки их детализировать, рвоту без уточнения характера рвотных масс и взаимоотношения с болями во времени, «понос», нередко представляющий собой дву-троекратный нормальный рефлекторный стул, врач считает иногда достаточным для диагноза острой пищевой токсикоинфекции.
Иногда дежурный хирург приемного отделения, принимая больного с диагнозом направления «острый аппендицит», отвергает этот диагноз и передает больного инфекционисту, сопровождая это категоричной записью: «Данных, указывающих на хирургическую патологию брюшной полости, не имеется, можно думать о пищевой токсикоинфекции». При этом он допускает ряд ошибок, из которых первая ошибка та, что он не учел возможности аномального положения червеобразного отростка, а вторая, что он не собрал должным образом анамнеза и не осведомился о начальных симптомах болезни, которые могли резко измениться к моменту поступления больного. Проходит 20—30 часов иногда и больше, и больного переводят в отделение неотложной хирургии, потеряв много часов для своевременной операции.
Из всех хирургических заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острую пищевую токсикоинфекцию, на первом месте стоит острый аппендицит. Слово «аппендицит» в устах обывателя, а иногда даже и врача, является синонимом заболевания, отличающегося своей простотой, легкой распознаваемостью и столь же легкой и простой для больного операцией. Это далеко не всегда так. Можно думать, что И. И. Греков, назвав аппендицит «хамелеоном брюшной полости», не бросал своих слов на ветер.
Аппендициты могут быть неуловимо разнообразны и по форме, и по локализации, и по симптомам. Нельзя рассчитывать на строгий параллелизм между клиническим течением и морфологическими изменениями в удаленном отростке. На общемосковской конференции хирургов в 1954 г., посвященной проблеме острого аппендицита, в выступлениях авторитетных хирургов и патологоанатомов (Д. А. Арапов, Б. А. Петров, В. С. Левит, И. Еланский, И. В. Давыдовский, А. В. Русаков) неизменно звучала уверенность, что «только приняв нервнорефлекторную теорию происхождения аппендицита, можно понять и объяснить отсутствие анатомических изменений в 25—35% удаленных червеобразных отростков при выраженной картине острого аппендицита. Только таким путем можно объяснить весь диапазон проявлений этого страдания, начиная с функциональных (дискинетических) расстройств и кончая быстро развивающейся деструкцией органа».
В настоящее время принято считать, что инфекционный процесс в отростке не является первичным. Ему предшествуют функциональные сдвиги. Отросток реагирует на функциональные нарушения в числе первых потому, что он по сравнению с другими органами брюшной полости имеет гораздо больше нервных окончаний. По первому дню нельзя с уверенностью судить о доброкачественности процесса даже тогда, когда кажется, что клиническая картина затихает. По первым часам заболевания нельзя с уверенностью предугадать, каково будет течение процесса в дальнейшем. Известны случаи, когда самые опытные врачи ошибались в своих предсказаниях о течении заболевания.
В подавляющем числе случаев аппендицит распознается своевременно, и больного без промедления подвергают операции. Встречаются, однако, формы, при которых деструкция червеобразного отростка прогрессирует с такой быстротой, что все реактивные физикальные признаки, которые имеют очень большое значение для диагноза, резко сглаживаются или исчезают. Принимающий больного врач иногда недостаточно вникает в начальные симптомы заболевания. Плохо собранный анамнез скрыл от него, что заболевание началось без определенной связи с той или иной принятой пищей, что сильные боли, начавшись в подложечной области, стали определяться через несколько часов уже не в подложечной области, а в правой подвздошной, что стул у больного в первые двое — трое суток был задержан, сменившись в дальнейшем частыми послаблениями. Перед ним больной тяжелый, но живот у него мягкий, никакого напряжения мышц брюшной стенки не отмечается, живот довольно активно «участвует в дыхании». Мало того, больной говорит, что ему стало гораздо лучше, чем было в начале болезни. Только частый пульс и не прекращающаяся иногда рвота говорят о том, что улучшение мнимое. Если к описанной картине присоединится понос или возникнут судороги мышц нижних конечностей, картина острейшего деструктивного аппендицита, которую мы описали, может быть ошибочно оценена как острая пищевая интоксикация.
Бывает и так, что больной поступает на 3—4-е сутки от начала заболевания, когда бурные начальные симптомы болезни почти полностью сошли на нет, только задержка стула первых дней сменилась поносом. Если врач поспешно расценит больного как страдающего острой пищевой интоксикацией, он может допустить большую ошибку. Улучшение может оказаться эфемерным. После нескольких дней затишья инкапсулированный очаг, при аномальном положении червеобразного отростка, может дать прорыв абсцесса в свободную брюшную полость. Именно такие формы особенно легко могут быть расценены ошибочно. Вот почему так важно детально собирать анамнез и, в частности, знать, как началось заболевание и в каком порядке сменяли друг друга отдельные симптомы. Тот врач, который довольствуется только тем, что он видит при поступлении, и не осведомляется, как началось заболевание, делает большую ошибку.
Процесс может при поступлении больного находиться в состоянии мнимого затишья вследствие временного прикрытия очага.
Даже такой, казалось бы, «маловажный» признак, как то, что болезнь остро началась болями в подложечной области, которые через несколько часов переместились в правую подвздошную область, не лишен значения. Более чем в половине случаев боль при остром аппендиците локализуется в начале болезни в подложечной области. Это иногда является поводом к ошибочному диагнозу гастрита.
Некоторые авторы (Г. Мондор) утверждают, что из 10 случаев аппендицита в 9 он начинается с болей в подложечной области. Причиной этого явления считают то, что иннервация всего илеоцекального угла и червеобразного отростка происходит за счет верхнего брыжеечного сплетения, которое находится в интимной связи с солнечным сплетением. Нельзя игнорировать и отдаленный анамнез. В одной из рассмотренных нами историй болезни указано, что у больного в последние месяцы четыре раза было пищевое отравление. В то же время диагноз острого аппендицита, с которым больной направлен, был решительно отвергнут хирургом в пользу пищевого отравления.
Еще не приступив к опросу, к собиранию анамнеза, врач изучает лицо больного, отмечает активность его, лежит ли он на спине или на боку, неподвижно, скованный, боясь пошевельнуться, или мечется, то и дело меняет положение в постели.
Направляя больного с предположительным диагнозом «перитонит вследствие перфорации червеобразного отростка», врач в сопроводительной написал, что дома перед отправкой в больницу больной «кричал от болей и становился на корточки». Его описание, мягко выражаясь, не заслуживает доверия. Больной с перитонитом, вызванным перфорацией какого бы то ни было полостного органа, конечно, может кричать, громко стонать, но «на корточки» он стать не может — это было бы противно здравому смыслу. Вспоминаются слова М. Я. Мудрова: «В истории болезни только такие явления надлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были, а небывалых выдумывать не должно для утверждения какого-нибудь умозрения или системы». Наоборот, больной с острой пищевой токсикоинфекцией свободно меняет положение в постели, часто мечется, приподнимается на койке, конечно, если он не находится в состояни коллапса.
Внешний вид больного, его лицо, поведение много могут дать врачу. Бледное от тяжелой потери крови лицо женщины с нарушенной внематочной беременностью- покрытое каплями пота лицо больного с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, застывшего на постели в позе, которую он боится нарушить- бледно-серое лицо больного с тяжелым пищевым отравлением, доставленного без пульса и давления, с профузным поносом, неукротимой рвотой и судорогами в ногах- резко выраженное двигательное и речевое возбуждение больного, страдающего от невыносимых болей в животе и неукротимой рвоты, возобновляющейся при каждом глотке воды, при отсутствии поноса и судорог — картина, в известной мере характерная для больного с острым панкреатитом,— вот отдельные примеры того, что может дать врачу даже поверхностное знакомство с больным.
