Пельвеоперитонит генитального происхождения - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И ОСТРАЯ ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Говоря о тазовых аппендицитах, мы довольно подробно остановились на тех трудностях, которые возникают при дифференцировании их с острой пищевой токсикоинфекцией. Жизнь, однако, показывает, что в остро воспалительных тазовых процессах первое место по частоте занимают не острые аппендициты, а острые воспаления гениталий. В Больнице имени В. И. Ленина в Ленинграде за 1934—1936 гг. (Е. А. Бок) из 2512 случаев острых перитонитов в 883 (35,1%) перитониты были генитального происхождения, перитониты аппендикулярного происхождения занимали второе место — их было 521 (20,7%).
Приведенные статистические материалы требуют внимания, ибо тактика хирурга в зависимости от диагноза тазового аппендицита и тазового пельвеоперитонита генитального происхождения может быть прямо противоположной: если в первом случае хирургическое лечение обязательно, то во втором процесс часто заканчивается после консервативного лечения. По ряду причин острые пищевые интоксикации особенно легко смешать с острыми воспалениями гениталий. Поэтому здесь требуется большая бдительность.
В числе больных, поступивших за указанный срок в инфекционное отделение больницы с ошибочным диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, было 34 больных пельвеоперитонитом генитального происхождения. В это число вошли несколько больных с перекрутом кисты яичника на ножке и одна больная с перекрутом фаллопиевых труб.
Особое место среди пельвеоперитонитов генитального происхождения занимают те, которые вызваны гонококком. Практическому хирургу необходимо знать о них потому, что они чаще пельвеоперитонитов аппендикулярного происхождения могут давать ложную картину острой пищевой токсикоинфекции. Гонококк не находит в брюшной полости благоприятной среды для роста. Брюшина к нему более устойчива, чем к кишечной палочке. Именно поэтому при гонококковых пельвеоперитонитах выпадает важнейший симптом перитонита — сокращение мышц брюшной стенки. Начинается гонококковый перитонит у женщин, а иногда у девочек внезапно, как бы среди полного здоровья. Создается впечатление, как будто дорога между вульвой и брюшиной для гонококка лишена всяких задержек и преград. Резкое начало, можно сказать, устрашающее общее состояние на первых порах через 1—2 дня сменяются неожиданным улучшением. Высокая температура и другие признаки перитонеального воспаления быстро стихают. Если врач, знакомый с такими заболеваниями, поставит правильный диагноз, рекомендуется воздержаться от операции. Смертельность в группе больных, подвергшихся оперативному вмешательству, превышает таковую при консервативном лечении. Вся беда, однако, заключается в том, что между бурным началом и наступившим улучшением имеется достаточно времени, чтобы успеть поставить ошибочный диагноз и сделать бесполезную операцию. Нельзя поэтому найти слово осуждения дежурному хирургу, оперировавшему больную, историю болезни которой мы приводим ниже.
В июле 1963 г. к нам поступила женщина 35 лет с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Она заболела внезапно: появились боли в нижней части живота, тошнота, рвота и понос. В инфекционном приемном отделении больная вызвала сомнение в справедливости такого диагноза, так как налицо была картина перитонита. Гинеколог не нашел ничего убедительного в подтверждение гинекологического происхождения перитонита. Было поэтому решено, что перитонит аппендикулярной природы. Под этим диагнозом больную оперировали через 6 часов после поступления. На операции был обнаружен двусторонний гнойный аднексит. При исследовании гноя, выделявшегося из труб, а также выделений из влагалища, был обнаружен гонококк Нейссера.
Конечно, дооперационный диагноз мог бы оказаться более правильным, если бы хирург и гинеколог при исследовании больной обратили особое внимание на отсутствие напряжения брюшной стенки — симптом, столь характерный для гонококкового пельвеоперитонита. Никаких указаний в истории болезни на это не имеется, нет также указаний на вульвовагинальные воспалительные изменения в виде красной, отечной, гнойной слизистой влагалища, а также на нестерпимую боль при давлении на матку при бимануальном исследовании, на боль под уретрой и болезненное мочеиспускание.
Некоторые авторы, например Г. Мондор, обращают внимание на характерное лицо у больной пельвеоперитонитом гонорейной природы: это даже не перитонеальное лицо, а своеобразное цианотичное — синие губы, синюшная окраска скул и лба.
Таким образом, основными дифференциальными признаками между гонорейным пельвеоперитонитом, острым аппендицитом и острой токсикоинфекцией являются следующие: при аппендикулярном перитоните налицо явные симптомы перитонита, в частности кардинальный симптом — сокращение брюшных мышц. У больной гонорейным пельвеоперитонитом, как бы ни были сильны и самостоятельные, и пальпаторные боли в животе, какова бы ни была сила болей при пальцевом исследовании дугласова пространства, умеренное сокращение брюшных мышц отмечается только в первые сутки. Со вторых суток этот симптом, играющий ведущую роль при дифференцировании между аппендикулярным перитонитом и острой пищевой токсикоинфекцией, уже отсутствует. Через 1—2 суток, когда перитонеальные симптомы при гонорейной инфекции стихают, опасность ошибочно квалифицировать гонорейный пельвеоперитонит как пищевую токсикоинфекцию возрастает. В этих случаях выручает знание анамнеза: гонорея начинается с острейшего пельвеоперитонита, который исчезает через 1—2 суток- при острой пищевой токсикоинфекции симптомы перитонита отсутствуют с самого начала.
Таким образом, дифференциально-диагностические признаки при гонорейном пельвеоперитоните складываются из цианотической окраски лица, очень слабо выраженного сокращения брюшных мышц и данных исследования тазовых органов.
Иначе обстоит дело, когда имеется пельвеоперитонит вследствие деструктивного тазового аппендицита, перфорации пиосальпинкса или разрыва инфицированной кисты. Здесь на сцену выступают все грозные Симптомы перитонита в виде неукротимой рвоты, резкого учащения пульса (до 120 ударов в минуту и выше), падения артериального давления, расстройства дыхания, неподвижности брюшной стенки и, что является особенно существенным признаком, резкого напряжения мышц брюшной стенки.
Больная 50 лет поступила в июле 1961 г. с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. К ошибочному диагнозу вели остро выраженные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, занимавшие в картине болезни ведущее место. Неукротимая рвота, частый жидкий стул довели больную до крайне тяжелого состояния. Истинная причина страданий была выяснена при пальпации напряженной брюшной стенки и гинекологическом исследовании. Дооперационный диагноз: пельвеоперитонит, вышедший за пределы малого таза, правосторонний пиосальпинкс- киста левого яичника. После операции наступило выздоровление.
Следует обратить внимание на то, что особенно опасными в смысле возможности быть смешанными с острой пищевой токсикоинфекцией являются послеабортные перитониты. Анамнез может отсутствовать, объективные симптомы скудны, у больной нет ни рвоты, ни напряжения мышц брюшной стенки, ни неподвижности диафрагмы. Понос, часто сопутствующий такому состоянию, может увести врача по ложному пути.
Хотелось бы остановиться на одном практически очень важном вопросе. Известную часть больных, поступающих в приемное отделение с диагнозом острого заболевания брюшной полости, в частности острого аппендицита, отпускают домой, поскольку диагноз, с которым их направили, ставится под сомнение и болезнь расценивается скорее как острое гинекологическое заболевание. Такая довольно распространенная тактика требует большой осторожности. В отдельных случаях она может привести к трагической ситуации. Во всяком случае если обстоятельства все же вынуждают отпустить больную, то только после осмотра ведущим опытным хирургом и принятия соответствующих мер для беспрепятственного повторного приема больного, если бы положение ухудшилось. Ошибка, допущенная в таких случаях, оставляет у врача томительное чувство сожаления: беда могла бы быть предотвращена, если бы он проявил больше осторожности и предусмотрительности.
Больная 18 лет поступила в Больницу имени С. П. Боткина, через 5 суток от начала заболевания с весьма своеобразным диагнозом: «сепсис, эмпиема мочевого пузыря». Диагноз тут же был заменен совершенно очевидным диагнозом «перитонит». 5 дней назад больная остро заболела, у нее появилась сильная боль в животе, повторно рвало. В тот же день ее направили в городскую больницу с диагнозом острого аппендицита. Диагноз этот был отвергнут, сделано предположение об остром воспалении правых придатков, и больная была отпущена домой, тем более что это соответствовало ее желанию (по мотивам морального характера). Дома она находилась под наблюдением участковых врачей, принимала много разнообразных лекарств, в частности различных антибиотиков, но с каждым днем состояние ее ухудшалось. Через 5 дней она была госпитализирована в нашу больницу. Срочная операция обнаружила тазовый перфоративный гангренозный аппендицит, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс в малом тазу, множественные межпетлевые абсцессы, левосторонний поддиафрагмальный абсцесс. На 15-й день больная умерла.
В числе больных, поступивших в нашу больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, были больные с гинекологическими страданиями невоспалительной природы. Мы имеем в виду больных с перекрутом кисты на ножке, перекрутом здоровых придатков и больше всего с нарушенной трубной беременностью.
В приводимом ниже наблюдении под двойным диагнозом: «острая пищевая токсикоинфекция (?), острый аппендицит (?)» поступила девушка, у которой истинным оказался диагноз: перекрут правых придатков матки. Диагноз по сути дела был прост. Во всяком случае анамнез больной позволял легко отвергнуть и острую пищевую токсикоинфекцию, и острый аппендицит. История болезни больной лишний раз показывает, какое огромное значение имеет для постановки диагноза тщательное изучение анамнеза.
Девушка 17 лет ночью, лежа в постели, читала книгу- повернувшись на правый бок, чтобы погасить свет, она внезапно почувствовала острейшую боль во всем животе. Через некоторое время у нее была двукратная рвота, а потом 3 раза жидкий стул. Как обычно, больная связала свои ощущения с погрешностью в еде, хотя вся семья принимала ту же пищу и никто не заболел. Жалобы нарастали, и больную к утру направили в больницу. К сожалению, и инфекционист, и терапевт согласились с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, не приняв во внимание своеобразного механизма возникновения болезни. Хирург, осмотрев больную через 5 часов после поступления, отметил боль при надавливании на надлобковую область и терминальную — при мочеиспускании. Предполагая тазовый аппендицит, он произвел ректальное пальцевое исследование, но обнаружил безболезненную матку, увеличенную в размерах (больная была в предменструальном периоде). Никаких признаков, которые говорили бы о воспалительной природе заболевания, не было. Состояние больной оставалось удовлетворительным, повторные осмотры хирурга позволили утверждать, что «в настоящее время данных, указывающих на острое хирургическое заболевание, не имеется». Гинеколог в свою очередь пришел к заключению, что характер болей нельзя объяснить заболеванием гениталий. Даже спустя 27 часов с момента госпитализации хирург, вновь отметив боль в правой подвздошной области и над лобком, был склонен объяснить все это тазовым аппендицитом. Через несколько часов самочувствие больной ухудшилось, живот вздулся, появилось напряжение в правой подвздошной области. Оперирована с диагнозом острого тазового аппендицита. На операции оказался перекрут фаллопиевых труб справа.
Анализируя приведенное наблюдение, нельзя не согласиться с тем, что мысль о перекруте кисты или придатков была бы вполне оправданной уже при первом опросе больной. Ставя диагноз тазового аппендицита, мы мыслили трафаретно: не может же острый тазовый аппендицит возникнуть столь внезапно, при абсолютном здоровье цветущей девушки при повороте на правый бок.
По литературным данным, перекрут здоровых придатков матки в большинстве случаев возникает у очень молодых девушек (11, 14 и 19 лет). В 18 из 22 случаев, собранных А. В. Каравановым, больные были моложе 22 лет. Диагноз ставится на основании абсолютной внезапности, с которой начинается заболевание, обычных острых перитонеальных симптомов и пальпируемой через прямую кишку «массы» в дугласовом кармане. Существует мнение, что перекручивание труб происходит в том случае, когда одновременно имеется и аппендицит- некоторые авторы считают это даже доказанным. По-видимому, это так же трудно доказать, как и отвергнуть.
Ниже мы приводим таблицу симптомов острой пищевой токсикоинфекции, пельвеоперитонита гонорейной природы и перитонита, вызванного вульгарной кокковой микрофлорой или кишечной палочкой (табл. 5).
Сравнительная таблица симптомов острой пищевой токсикоинфекции и пельвеоперитонита при гнойных и гонорейных воспалениях genitalia у женщин
