Острое желудочно-кишечное кровотечение, маскируемое пищевой токсикоинфекцией - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
Из 964 хирургических больных, поступивших за 7 лет с ошибочным диагнозом пищевой токсикоинфекции, у 54 было острое желудочно-кишечное кровотечение. Только 12 из них был поставлен правильный диагноз в приемном отделении, а остальным 42 (77,8%) — в стационаре инфекционного отделения. Из 13 оперированных 7 больных умерли. Такая высокая смертность после операции и небольшой процент подвергшихся операции больных объясняются тем, что у значительной части больных были раковые новообразования желудочно-кишечного тракта или они находились в предельно тяжелом состоянии, не допускавшем операции.
Симптоматология острого кровотечения в полость брюшины, например, при нарушенной внематочной беременности, и кровотечения в просвет желудка или кишечника (чаще всего на почве язвы или рака желудка) в некоторых отношениях сходна, но в основном симптомы этих страданий различны. Сходство определяется общими симптомами острого малокровия (головокружение, тошнота, обморочное состояние, если кровотечение массивное). Различие зависит от того, что при внутрибрюшинном кровотечении отмечается ряд рефлекторных симптомов со стороны брюшины, подвергшейся раздражению излившейся кровью. При кровотечении в просвет желудка или кишок самостоятельных болей нет, если не считать тех случаев, когда кровотечению предшествует перфорация. Кровотечение в брюшную полость, наоборот, сопровождается сильной болью.
При внутрибрюшном внезапном кровотечении брюшная стенка, хотя и не реагирует напряжением, но пальпация живота очень болезненна, почти всегда можно отметить положительный симптом Блюмберга. Пальпация живота при кровотечении в просвет желудочно-кишечного канала болей не вызывает. Рвота, как правило, возникает при кровотечении в полость брюшины даже тогда, когда оно незначительно. При кровоизлияниях в желудок рвота возникает только тогда, когда кровь, внезапно излившаяся в большом количестве, ведет к переполнению желудка, что сопровождается рефлекторным выбрасыванием ее наружу рвотным движением. Если кровь набирается медленно и желудка не переполняет, рвоты может и не быть. В тех случаях, когда источником кровотечения является язва двенадцатиперстной кишки или он располагается еще ниже, рвоты часто не бывает. Именно в этих случаях могут возникнуть серьезные диагностические трудности. Пройдет 12—24 часа, прежде чем кровотечение обнаружится дегтеобразным калом. Общее состояние больного тяжелое, кровавой рвоты нет, черного стула еще не появилось. Между тем кровь, подвергшаяся разложению в кишечнике, может явиться причиной зловонного поноса. Рвота и понос вызывают у врача приемного отделения подозрение, что перед ним больной с острым гастроэнтероколитом. Поставить диагноз при этом нелегко. В отдельных случаях может помочь отдаленный анамнез, из которого делается известным, что больной страдает язвенной болезнью и что «черный стул» у него время от времени бывал и раньше. Нельзя, однако, забывать, что иногда язвенного анамнеза может и не быть, и кровотечение может явиться первым проявлением скрыто протекающей язвы. Б. С. Розанов указывает, что на 309 больных с язвенным кровотечением язвенный анамнез отсутствовал у его больных в 7 случаях (2,3%). По данным других авторов, цифра эта выше.
В этом смысле заслуживают внимания 2 больных, почти одновременно поступивших в инфекционное отделение с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции.
Первый из них принят 28/VIII 1968 г. через 12 часов от начала заболевания. До настоящего заболевания он никогда не предъявлял никаких жалоб на нездоровье, тем более со стороны желудочно-кишечного тракта. Болезнь началась внезапно, без каких-либо погрешностей в еде, с тошноты, бесцветной рвоты и головокружения. Болей в животе не испытывал, стул был задержан. Слабость и головокружение нарастали, несколько раз больной впадал в полуобморочное состояние.
Правильный диагноз был поставлен только в инфекционном стационаре, через 4 часа после поступления больного, где после клизмы были получены черного цвета очень зловонные испражнения. С диагнозом «профузное кровотечение из &bdquo-немой&rdquo- язвы двенадцатиперстной кишки» больной переведен в отделение неотложной хирургии, где был оперирован. После резекции желудка наступило выздоровление.
Значительно хуже дело обстояло во втором наблюдении.
Больной 27 лет с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции поступил 2/IX 1968 г. в крайне тяжелом состоянии. Заболел вечером 31/VIII через 4 часа после того, как вдоволь наелся консервированной черной смородины, находившейся в стеклянной банке в холодильнике. Возникла острая слабость, тошнило, два раза рвало. Считая, что больной отравился ягодами, родные заставили его выпить молока. Ночью он спал, но 1/IX состояние его ухудшилось, рвота возобновилась, усилилось головокружение, раза два больной впадал в полуобморочное состояние. Опять пил чай с черной смородиной, надеясь таким путем подавить тошноту. К вечеру состояние еще больше ухудшилось. В ванной потерял сознание. В течение дня 4 раза жидко слабило, причем испражнения были отчетливо окрашены в цвет дегтя. Однако родные находили в этом подтверждение того, что болезнь вызвана чрезмерным употреблением черной смородины. 2/IX больной был доставлен в приемное инфекционное отделение, где молодой врач доверился версии о черной смородине и перевел больного в инфекционный стационар. Указания на бывшую несколько лет назад язву двенадцатиперстной кишки, документированию рентгенологически, не привлекли внимания молодого врача. Только с приходом опытного врача-инфекциониста выяснилась истина- больной был немедленно переведен в отделение неотложной хирургии- при этом в крови гемоглобина 26 единиц (4 г%). После энергичной предоперационной подготовки он был оперирован. Наступило выздоровление.
Анализируя приведенные истории болезни, мы нередко убеждаемся в том, что вопрос о своевременном диагнозе в острых случаях далеко не всегда определяется трудностью случая, необычной симптоматикой его. Решают вопрос знания, опыт и осторожность врача. Те исследовательские работы, которые, анализируя причины ошибочных и запоздалых диагнозов, вольно или невольно пытаются концентрировать внимание только на трудности клинической диагностики, не приносят пользы ни делу, ни тем молодым врачам, которые могли бы от честного и добросовестного разбора ошибок приобретать и знания, и опыт, ибо ошибки бывают разные.
Некоторое значение для диагностики может иметь то, что желудочное кровотечение встречается у мужчин в 5 раз чаще, чем у женщин (Б. С. Розанов, 1960).
Диагностическое значение могут иметь те сдвиги в гемодинамике, которые врачами обнаруживаются при повторном исследовании больных на протяжении 1—3 часов. В частности, большое значение приобретают сдвиги в соотношениях плазмы и эритроцитов по гематокриту.
При остром гастроэнтероколите кровь может сгущаться вследствие обильной потери жидкости. При кровотечении такого сгущения крови у больных не наблюдается.
В отдельных случаях диагноз может быть очень трудным. Естественно, эти трудности возникают не в тех случаях, когда нарушается целость крупного сосуда, и свежая, неизмененная кровь бурно извергается из переполненного желудка, а в тех случаях, которые описаны выше.
Больной 38 лет поступил в тяжелом состоянии 29/IX 1961 г. в инфекционное отделение больницы с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Из отдаленного анамнеза больного известно, что несколько лет назад он подвергся операции наложения желудочно-кишечного соустья по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Чувствовал себя после операции относительно удовлетворительно только в течение года. Настоящее заболевание началось за 2 суток до поступления в больницу остро, после обеда. Появились чувство тяжести в животе, тошнота и большая общая слабость. К вечеру дня заболевания начались рвота и понос. Температура 38,8°, рвота стала неукротимой и возникала от каждого глотка воды. Неукротимая рвота и понос, сочетаясь с возникшей в конце первых суток мучительной судорогой мышц рук, лица и ног, создавали большие трудности в правильной оценке всех симптомов до того момента, как появился черный, как деготь, кал. Операция обнаружила кровотечение из пептической язвы анастомоза при резком сужении проходимости последнего. Реконструктивная операция привела к излечению больного.
