Острая пищевая токсикоинфекция - сальмонеллез - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
Сальмонелла — условно патогенный микроорганизм. Пребывая в желудочно-кишечном тракте как сапрофит, она может в соответствующих условиях проявить себя как жестокий паразит, причем она допускает такой широкий предел изменчивости своего влияния на течение болезненного процесса, который нельзя отметить ни при одном инфекционном заболевании. Сальмонеллез отличается необычайным богатством форм — токсических, бактериемических и септических. Он может проявиться локально бурным гастроэнтеритом или только бактериемией, почти без клинических симптомов, он может дать септикопиемические очаги в различных органах при полном отсутствии гастроинтестинальных симптомов. Сальмонелла может обнаружиться при посевах мочи, крови, мокроты, когда ее роль в происхождении того или иного заболевания кажется совершенно неожиданной. Возникнув в порядке так называемого нозопаразитизма при другой инфекции, сальмонелла может как суперинфекция взять на себя ведущую роль и определить исход заболевания.
Все сальмонеллы представляют потенциальную угрозу для человека, однако степень опасности для него разных типов сальмонелл различна. Кроме брюшного тифа и паратифов А и В, основную роль в патологии человека играет сальмонелла мышиного тифа (Salmonella typhi murium).
С каждым годом меняется соотношение между сальмонеллой— возбудителем брюшного тифа и паратифов А и В, с одной стороны, и всеми остальными сальмонеллами— с другой. Если первых, способных вызвать заболевание только у человека (монопатогенных), делается все меньше, то остальных сальмонелл, которые могут вызвать заболевание у всех представителей животного мира (полипатогенных), делается все больше. Еще в 1957 г. из числа известных сальмонелл 61,5% составляли возбудители брюшного тифа и паратифов А и В и только 39,5% приходились на прочие сальмонеллы. В последние годы число первых уменьшилось до 11%, а число остальных увеличилось до 75% (С. Д. Татаринова).
Имеются сообщения о выделении от животных классических «человеческих» типов сальмонелл (например, паратиф В у лошади), но такие находки являются столь редким исключением, что принимать их в расчет не следует.
С адаптационной способностью сальмонеллы не может сравниться ни один микроорганизм. Дисбактериоз является первым фактором, который может вызвать к жизни и придать агрессивность этому условно патогенному микроорганизму. Литература полна указаний на те многочисленные условия, которые могут придать патогенные свойства сальмонелле, мирно сапрофитирующей в желудке и кишечнике: к ним относятся антибиотикотерапия, лечение кортикостероидами, нарушение обменных процессов (в частности, диабет), хирургические операции, в особенности на желудке и кишечнике, различные аллергические заболевания, в частности лекарственные, острая инфекция, опухоли, гематологические заболевания и т. д.
Почти все больные с симптомами острого гастроэнтерита или энтероколита направляются в больницу с одним и тем же диагнозом: «острая пищевая токсикоинфекция». Сплошь и рядом рвота и «понос», на которых базируется диагноз направляющего врача, не имеют никакого отношения к гастроэнтериту или энтероколиту, ибо являются сопутствующими рефлекторными явлениями, которые могут иметь место при самых разнообразных заболеваниях. Но если даже картина острого гастро-интестинального заболевания налицо, то этиология его может быть самой разнообразной. В числе возбудителей этого симптомокомплекса сальмонеллы играют очень видную роль, но все же не единственную. Если инфекционный возбудитель острого гастроэнтероколита не принадлежит к роду сальмонелл, то заболевание носит чаще всего локальный характер. Если же возбудителем является сальмонелла, то при наличии соответствующих условий заболевание может принять генерализованный характер тифо-паратифозного заболевания или септикопиемии.
Одной из существенных особенностей сальмонеллы является способность проникать в кровь. Бактериемия может быть эфемерной, держаться только в первые дни болезни, а иногда даже в первые часы. В последующем организм освобождается от возбудителя, и больной довольно быстро выздоравливает. Однако в ряде случаев, в зависимости от снижения резистентности организма, бактериемия может явиться источником качественно нового состояния болезни, которое определяется как генерализованная форма. Заболевание принимает характер тифоподобного. Если же стадия относительной резистентности человека перейдет в стадию истощения защитных механизмов организма, заболевание принимает характер септицемии с гнойными метастазами во внутренних органах. Сальмонелла может проникнуть в любой орган животного и человека. Таким путем заболевание, являвшееся вначале объектом внимания только инфекциониста, привлекает к себе внимание и хирурга, и терапевта, и невропатолога. Аппендициты, холециститы, панкреатиты, менингиты, заболевания костей и суставов и другие очаговые поражения сальмонеллезной природы встречаются чаще, чем мы раньше предполагали.
Патологоанатомические изменения в желудке и кишечнике при острейших формах болезни наименее выражены (И. В. Давыдовский). У больных, умерших в первые 3—4 дня болезни, едва можно обнаружить некоторую отечность и гиперемию на отдельных участках кишечника и незначительные кровоизлияния и в то же время некротические очаги в печени, селезенке, мышце сердца, лимфатических узлах и т. п. Между патологоанатомическими изменениями в желудочно-кишечном тракте при сальмонеллезе и тяжестью клинического течения соответствия нет.
Последние годы внесли много нового в учение о сальмонеллезах. Если в прежнее время массовость и внезапность заболеваний при сальмонеллезе считались самыми характерными чертами эпидемиологии этого заболевания, что в основном связывалось с массовым употреблением зараженного продукта (чаще всего мяса), то в настоящее время привлекают большое внимание спорадические случаи, которых немало.
Бациллоносительство при сальмонеллезе раньше отрицалось, в настоящее же время оно является общепризнанным фактом.
По утверждению эпидемиологов, в крупных центрах, где диагностикой сальмонеллеза занимаются углубленно, число регистрируемых, бактериологически подтвержденных случаев заболеваний мало чем отличается от числа выявленных бактерионосителей.
Удельный вес того или иного представителя мира сальмонелл в разных странах неодинаков. Например, бреславльская палочка (S. typhi murium), которая в нашей стране занимает очень видное место, в других странах встречается редко. О возможности передачи инфекции контактно-бытовым путем в современной литературе имеется очень много публикаций (А. Ф. Билибин, И. В. Шур, Э. М. Новгородская, Sanders, Neumann и др.). Sanders, например, сообщает о вспышке сальмонеллеза в Бостонском городском госпитале. Заболело 57 человек. У всех была высеяна сальмонелла. «Виновником» вспышки был бациллоноситель, служивший на кухне. С момента получения у него отрицательного анализа в кале, за 9 месяцев наблюдения, не было ни одного случая заболевания. Это подтверждает мнение, что чаще всего источником инфекции являются работники пищеблоков. Neumann (1963) приводит наблюдение, когда старая женщина, проживавшая в очень благоприятных бытовых условиях, заболела тифо-сальмонеллезной инфекцией. Источником заражения явилась другая женщина, служившая у нее, которая сама не болела, но в кале у нее была обнаружена высокая концентрация тифозной сальмонеллы.
Некоторые авторы утверждают, что применение в современной терапии ряда средств, известных своей способностью изменять резистентность к заболеванию (антибиотики, стероиды, лучевая терапия), облегчает понимание того, почему в больницах сравнительно часто развивается сальмонеллезная инфекция. В работах, опубликованных сальмонеллезным центром в Лондоне (Black, Laurence et al., 1960), приводятся наблюдения над сальмонеллезом, возникшим под вилянием перечисленных фактов.
По мнению ряда авторов (Waddell, Kunz, Black, 1956), гастроинтестинальные заболевания, возникающие иногда после радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, имеют связь не столько с физиологическими нарушениями, сколько со вторичным оживлением жизнедеятельности сальмонелл кишечника в результате хирургического вмешательства. Любопытно, что из 9 наблюдений, которые приводит Waddell, они чаще всего возникали в тех случаях, когда одновременно проводилась ваготомия, т. е. пересекался важнейший нерв пищеварительного аппарата, стимулирующий движения желудка, кишечника, желчного пузыря и усиливающий секрецию пищеварительных желез.
Заслуживают внимания наблюдения над провокацией сальмонеллеза антибиотикотерапией. Изменения нормальной флоры кишечника, наступающие под влиянием широкого применения антибиотиков, известны и в клинике, и в эксперименте. Эпидемический сальмонеллез, который вспыхивает у мышей от палочки мышиного тифа, эффективно сдерживается добавлением в питьевую воду окситетрациклина. Однако мыши, которые пили ту же воду, умирали от общей инфекции, вызванной протеем, стойким к тетрациклину. Проблема дисбактериоза, который мы, иногда сами того не сознавая, создаем нерациональной антибиотикотерапией, по своему значению далеко выходит за пределы примитивных представлений, что дисбактериоз отражается только на функции кишечника. Известно, как сильно влияет на функции всех систем организма хотя бы один фактор снижения ферментативной активности нормальной бактериальной флоры кишечника под влиянием антибиотикотерапии.
В современной литературе уделяется внимание также сальмонеллезу, спровоцированному циррозом печени, когда последняя теряет значение фильтра кишечных организмов, попадающих в кровь воротной вены (Black, Laurence). Вновь образованные разветвления между воротной и печеночными венами способствуют тому, что кровь, минуя воротную вену, попадает из воротного кровообращения прямо в печеночное. В этих случаях кишечные бактерии могут оказаться в общем кровообращении, не подвергаясь фильтрующему действию ретикуло-эндотелиальных клеток печени.
Исключительная способность сальмонелл изменять свои биохимические и культуральные свойства в зависимости от внешней среды и выдающаяся роль реактивности макроорганизма являются основными факторами, определяющими своеобразие клинической картины в каждом отдельном случае сальмонеллеза, принимающего характер то бурного гастроинтестинального, то тифоидного заболевания, то септицемии.
Попытка классификации сальмонелл по клинической картине себя не оправдала. Нет такой клинической картины, которую можно было бы строго связать с тем или иным представителем этого обширного рода. Отождествление сальмонелл идет по принципам биохимической и серологической типизации. Для этого необходимы специальные, хорошо оснащенные лаборатории. При отсутствии их диагноз заболевания ставится значительно реже, чем это было бы желательно.
Основанием для классификации сальмонелл послужила их антигенная структура, позволившая по ряду специфических антигенов разделить их по группам и дальше дифференцировать внутри каждой группы отдельные типы. Специфичность этих антигенов исключительно велика. Присутствие того или иного антигена в структуре сальмонеллы резко меняет ее лицо. Например, штамм S. typhi murium, лишенный антигена 5, высоковирулентен для мышей, в то время как штамм с наличием этого антигена может быть авирулентным.
Из классификаций различных форм сальмонеллезной инфекции наиболее простой, легко запоминающейся и вместе с тем охватывающей достаточно широко патогенетические особенности этой инфекции является классификация, предложенная А. Ф. Билибиным.
Первая форма в этой классификации, гастроинтестинальная, является основной. Хотя в большинстве случаев сильных болей в животе при этой форме не бывает и болезнь не затягивается больше, чем на 3—4 дня, симптомы болезни (рвота, понос до 10—15 раз в сутки, высокая температура, общее состояние токсикоза) очень сильно отражаются на самочувствии больного. Наиболее отчетливым проявлением токсикоза является падение артериального давления, как результат расстройства центральной регуляции сосудистого тонуса. Вслед за этим идет цепь взаимно связанных между собой факторов, которые в тяжелых случаях могут довести до коллапса.
Генерализованная форма, по классификации А. Ф. Билибина, включает тифоидную форму и септический вариант заболевания, который при неблагоприятном течении болезни может выразиться тяжелым деструктивным поражением любого органа как висцеральной системы, так и костно-суставной. На этом вопросе хотелось бы остановиться подробнее, так как он связан непосредственно с задачей настоящей работы.
Те наблюдения, которые мы приводим ниже, в прежние годы мало привлекали наше внимание. Мы склонны были видеть в них случайные эпизоды, не пытаясь искать в них какую-либо закономерность или делать обобщающие выводы. Конечно, это было следствием недостаточной нашей осведомленности в этом вопросе. Однако жизнь нам показала, что это — не случайные эпизоды, а закономерные, связанные с наклонностью сальмонеллы к бактериемии. Сальмонелла мышиного тифа, высеянная из удаленной маточной трубы, острый остеомиелит, вызванный палочкой свиной чумы, аппендициты, возникшие гематогенным путем на фоне тифоидного течения болезни, при полном отсутствии интестинальных симптомов, острейшие панкреатиты, развившиеся на фоне септического течения пищевой токсикоинфекции, закончившийся смертью тяжелый сепсис, вызванный сальмонеллой куриной холеры, смертельный случай сепсиса, обусловленный палочкой Дерби, смерть больного от сепсиса, вызванного сальмонеллой свиной холеры, с тяжелым поражением костей и внутренних органов, в частности сальмонеллезным поражением эндокарда, перинеальный гнойник у больного с септической формой мышиного тифа — все это явилось основанием к тому, чтобы в ином свете взглянуть на то, что казалось нам разрозненными, случайными эпизодами. По- видимому, пиемические очаги встречаются относительно часто, но мы не всегда их распознаем. В литературе приводится много таких наблюдений (И. В. Шур, Э. М. Новгородская, Black, Kunz, Saphra). Указывается, что поражения центральной нервной системы (сальмонеллезный менингит), хотя их и нельзя включить в число частых осложнений сальмонеллеза, все же при определенных условиях, особенно у маленьких детей, могут явиться серьезной проблемой.
Хирургические осложнения сальмонеллеза являются темой большой работы шведского врача Hierton (1961). Наряду с поражением костей и суставов автор приводит наблюдение, когда больной подвергся операции по поводу предполагаемой аневризмы бедренной артерии, а на операции обнаружен интимно примыкающий к стенке артерии большой гнойник, в содержимом которого выделена сальмонелла Moenstra. Распознать природу метастатического сальмонеллезного очага, подобно описанному выше, крайне трудно. В тех случаях, когда сальмонеллез течет при полном отсутствии гастро-интестинальных симптомов, диагноз почти невозможен. Помнить о способности сальмонеллы проникать в ток крови и являться источником метастатических пиемических очагов необходимо. В недалеком прошлом мы встретились с таким случаем.
Больной 42 лет поступил в больницу в крайне тяжелом состоянии с выраженными симптомами острейшей пищевой токсикоинфекции. Накануне больной, тренер волейбольной команды, вместе со своими товарищами с чрезмерным воодушевлением отпраздновал награждение его команды кубком. Высокая температура (39,8°) и ряд тяжелых проявлений интоксикации снизились только к 12-му дню от начала болезни. На 17-й день, когда больной начал ходить, он стал жаловаться на боли и быстро нарастающий отек левого предплечья. На 22-й день температура повысилась до 40° и на предплечье, не подвергавшемся какой-либо травме или инъекциям лекарственных препаратов, образовался обширный болезненный инфильтрат. Казалось, что разрез неизбежен. Однако в последующие дни инфильтрат стал постепенно рассасываться, и больной выздоровел.
Невольно вспомнились отдельные случаи посттифозных остеомиелитов, которые нам приходилось наблюдать в прошлые годы во время длительной работы в гнойно-хирургическом отделении больницы. Поражало то, как самостоятельно рассасывались воспалительные изменения в кости (с одним только условием — не осложнять процесс внесением кокковой флоры ненужным разрезом).
В обширной работе о сальмонеллезе небольшая глава посвящена аневризмам аорты и аортитам, при которых сальмонелла, так сказать, «приложила свою руку». Разговор идет о микотических аневризмах аорты, т. е. об аневризмах бактериальной природы. Автор приводит 3 наблюдения, в которых микотическая аневризма аорты была вызвана сальмонеллой. В одном случае это была сальмонелла typhi murium, в другом — cholerae suis, в третьем — Saint Paul. У всех больных в кале, моче и крови была обнаружена одноименная сальмонелла. Возникло заболевание во всех 3 случаях у больных, страдавших диабетом. Автор упоминает Zack, опубликовавшего 9 случаев микотической аневризмы аорты, где виновником аортита была сальмонелла. Достойно внимания то, что поражению сальмонеллой могут подвергаться не только аорта, но и крупные ее ветви (чаще всего a. iliaca или a. femoralis), давая картину сальмонеллезного эндоар/гериита. Аортит как следствие сальмонеллезного остеомиелита позвонка с образованием парааортального гнойника с последующим переходом на аорту описан еще в 1948 г. в американской литературе (Black, Laurence et al.).
И. В. Шур описывает многочисленные наблюдения, иллюстрирующие исключительное разнообразие септикопиемических и тифоподобных проявлений сальмонеллезной инфекции. Приводятся описания тифоподобных заболеваний, вызванных бактерией мышиного тифа среди истощенных людей, освобожденных Советской Армией из лагерей смерти во время второй мировой войны. Описываются заболевания у детей раннего возраста с бронхопневмониями, отитами, менингитом, вызванными сальмонеллой Гейдельберга и палочкой Гертнера. Автор приводит случай послеродового септического заболевания, при котором гемокультура повторно давала бациллу паратифа С. Это касалось родильницы, тяжело лихорадившей после ручного отделения плаценты. Больная погибла через 34 дня после родов.
Сальмонеллез часто действует как последняя капля, переполняющая чашу у больных, сопротивляемость которых уже ослаблена другим острым или хроническим инфекционным процессом (Saphra).
Особой патогенной поливалентностью отличается S, cholerae suis. И. В. Шур описывает личное наблюдение, когда у ребенка были обнаружены множественные очаги некроза в костях- из очагов пораженных костей получена чистая культура этой сальмонеллы. В другом наблюдении у мальчика, болевшего бронхопневмонией и гонитом, сальмонелла была получена из кала, мокроты и пунктата коленного сустава. В связи с этим автор приходит к выводу, что при пиемических процессах в суставах и костях у детей необходимо всегда учитывать, что возможной виновницей болезни может оказаться S`, cholerae suis. У маленьких детей процесс может выражаться лимфаденопатией, спленомегалией. Описан случай, когда атипичный лимфоцитоз при сальмонеллезе повлек к ошибочному диагнозу инфекционного мононуклеоза. Сальмонеллез, вызванный свиной холерой, протекающий как пищевая токсикоинфекция, в одних случаях может вызвать тяжелейшее тифозно-септическое заболевание, в других — геморрагический энтерит. Способностью давать пиемические очаги отличается и другая сальмонелла S, suipestifer (свиная чума). Эпидемические вспышки этой инфекции, которые могут захватить иногда сотни людей, не вызывают особых догадок об источнике заболевания. Гораздо труднее, а иногда даже невозможно разобраться в спорадических случаях, которые симулируют брюшнопаратифозное заболевание, протекают с преобладающими признаками пневмонии, остеомиелита, гнойного артрита, менингита, эндокардита или острой инфекции мочевой системы. Особенно высока частота заболеваний у детей первых десяти лет жизни, причем преобладают артриты. Пункция сустава неожиданно для врача обнаруживает этот микроорганизм, и тогда запоздалая проверка сывороточных реакций показывает высокий титр агглютинации.
В последние годы медицинская литература за рубежом уделяет внимание инфекции мочевых путей сальмонеллами. Некоторые авторы (Mitchell и др., 1965) останавливают основное внимание на тех случаях сальмонеллезной септицемии, в которых не только не было картины пищевого отравления, но даже из кала ни разу не была высеяна сальмонелла.
Mitchell указывает, что в течение нескольких последних лет из мочи некоторых хирургических больных выделялся микроб, который при тщательном лабораторном исследовании оказывался принадлежащим к роду сальмонелл. В каждом случае выделение сальмонеллы из мочи было неожиданным и могло бы пройти незамеченным, если бы в лечебном учреждении, по словам автора, не была принята четкая лабораторная система идентификаций кишечных бактерий. Автор полагает, что мы редко встречаемся с таким явлением только потому, что недостаточно вооружены для его распознавания.
В обширной серии сальмонеллезных инфекций у людей, диагностированных в Нью-Йоркском сальмонеллезном центре с 1933 по 1955 г., было 7779 случаев сальмонеллеза (не считая сальмонеллы тифа). В это число входило 49 случаев острого пиелонефрита, когда из мочи была выделена чистая культура сальмонеллы. Saphra и Winter (1957), Cohem с сотрудниками (1964) описали 94 случая сальмонеллеза мочевой системы, диагностированные в клинике Мэйо с 1948 по 1962 г. В эту серию входит и случай абсцесса почки, вызванного сальмонеллой. Почти все авторы подчеркивают, что основной контингент таких больных — пожилые и ослабленные (часто после операции) люди. В некоторых случаях при бессимптомном течении со стороны желудочно-кишечного тракта и при отсутствии сальмонеллы в кале следовала картина септицемии, и из мочи выделялась сальмонелла (Weiss, Griffithi).
К числу особенностей сальмонеллезной инфекции принадлежит ее способность присоединяться к другой инфекции. Чаще всего это отмечается при малярии, возвратном тифе, эпидемическом гриппе. Особенность эта носит название нозопаразитизма.
На эту особенность сальмонеллы обратил внимание еще в 1922 г. Г. А. Ивашинцев. Неожиданное обнаружение сальмонеллы при инфекциях, вызванных другими возбудителями, раньше расценивалось как явление случайное. Исследования советских хирургов, микробиологов и инфекционистов в период эпидемий возвратного тифа (1921—1925), получившие высокую оценку и в нашей, и в зарубежной литературе, доказали, что речь идет не о случайном явлении, а об избирательном свойстве сальмонеллы к нозопаразитизму. В работе Лондонского сальмонеллезного центра «Обзор необычных аспектов сальмонеллеза» (1960) приводятся данные, показывающие, что при некоторых экзотических инфекциях, например при так называемом бартонеллезе — заболевании, эпидемически бытующем в Эквадоре, Колумбии и Перу, частота таких нозопаразитических проявлений со стороны сальмонеллы является «потрясающей». Эта вторичная суперинфекция решает все вопросы течения и исхода основного заболевания. Наиболее типичны поражения костно-суставного аппарата (кариес ребер, спондилиты, гнойные артриты). В нашей стране такой нозопаразитизм сальмонеллы проявляется преимущественно при двух заболеваниях — малярии и возвратном тифе.
Вспоминается, как много лет назад, во время работы у А. Д. Очкина, нам пришлось лечить больного с холодным натечником над пупартовой связкой. Это был комиссар того госпиталя Конной Армии маршала Буденного, в котором работал Алексей Дмитриевич во время гражданской войны. Холодное течение натечника вызвало у нас уверенность, что мы имеем дело с туберкулезным спондилитом. Однако в гное, полученном пункцией натечника, была обнаружена паратифозная палочка. Рентгеновский снимок показал выраженную хондротропность тифозного спондилита. За несколько месяцев до этого больной перенес тяжелый возвратный тиф. Оценить этот факт как проявление нозопаразитизма сальмонеллы мы, естественно, в то время не могли. Ниже мы приведем несколько наблюдений над генерализованной формой сальмонеллеза из числа тех, которые имели место за последние годы в клинике, руководимой проф. Г. П. Рудневым. В 7 случаях это были сальмонеллезные аппендициты, подтвержденные дважды гемокультурой сальмонеллы тифа и один раз паратифа С. Два раза мы не могли лабораторными исследованиями доказать тифо-паратифозную природу аппендицита, но по косвенным данным об этом можно было думать. В 2 случаях острого аппендицита мы при посеве получили из кала S. typhi murium. В 5 случаях других хирургических заболеваний (холециститы, гинекологические заболевания и др.) в кале была обнаружена дважды сальмонелла мышиного тифа (S. typhi murium), в одном случае — сальмонелла Гейдельберга, в двух других — Annatum и Mission. В большинстве случаев заболевание начиналось выраженными гастроинтестинальными симптомами. Дважды кишечной дисфункции не отмечалось.
