Течение острых заболеваний брюшной полости у лиц пожилого возраста - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ЗАТРУДНЯЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ С ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИЕЙ
Провести дифференциальный диагноз между острой пищевой интоксикацией и острым хирургическим заболеванием брюшной полости — дело подчас очень трудное. Если это касается пожилого или старого больного, поставить правильный диагноз еще труднее. Число ошибочных диагнозов растет по мере приближения больного к этому возрасту. Процент расхождения в диагнозах, поставленных старым больным, велик не только и не столько потому, что старому больному свойственны известные тканевые изменения, которые не характерны для молодого, но еще в большей степени вследствие пониженной реактивности их.
Старый человек невольно преуменьшает боль или не может точно локализовать ее. В начале даже тяжелых органических процессов могут отсутствовать изменения пульса и температуры. Метеоризм, обусловленный склонностью старого человека к рефлекторным паретическим явлениям кишечника, создает иногда ошибочное впечатление кишечной непроходимости. Ведущий симптом при остром хирургическом заболевании брюшной полости — защитное напряжение брюшной стенки — у старого человека может выражаться слабо или отсутствовать. А. В. Николаев, проанализировав 230 больных, оперированных в 1960—1964 гг. в возрасте старше 60 лет, отмечает, что симптом Щеткина — Блюмберга был положительным при деструктивном аппендиците только у 65% больных, напряжение мышц брюшной стенки отмечено только в 58% случаев. Наконец, имеет значение и предвзятое мнение врача о частоте рака у старого человека, что иногда тоже может повести врача по ложному пути. Такой случай предвзятости, приведшей к роковому исходу, мы приводим ниже. Следует учесть и то, что у старого человека любое острое заболевание в брюшной полости может проходить на фоне многочисленных других недугов — атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы, обменных расстройств и т. п. Старый человек может иногда слабо реагировать на ущемление грыжи. Как показывает практика, больной может быть расценен как страдающий острой пищевой интоксикацией, если врач не прибегнет во всех случаях, независимо от жалоб больного, к осмотру бедренно-паховых и пупочного колец.
У многих врачей существует мнение, что аппендицит у старых людей является большой редкостью. Практика отвергает такое мнение. Многочисленные статистические данные последних лет говорят о том, что для этого заболевания ограничительного возраста не существует. Все же имеются и высказывания очень авторитетных патологоанатомов и хирургов о том, что люди старого возраста болеют острым аппендицитом реже молодых. При этом авторы ссылаются на инволюционную облитерацию червеобразного отростка с годами, что ведет к его укорочению, в результате чего наблюдается более легкое освобождение от содержимого. И. В. Давыдовский приводит данные Шлезингера, что в возрасте от 51 года до 70 лет облитерация наступает в 44—47%, от 71 года до 80 лет — в 58% случаев.
Поскольку у старого человека снижаются или иногда выпадают важнейшие рефлекторные защитные механизмы против острогоочагового процесса в брюшной полости, дифференцировать их с пищевой интоксикацией особенно трудно. Г. М. Антоненков указывает, что из 300 больных острым холециститом в возрасте 60 лет и старше, поступивших в 1958—1965 гг., 80 человек, т. е. 36,6%, были направлены с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции.
Хотя основной причиной запоздалого диагноза считают понижение реактивности у старого человека, у старых людей нельзя не учитывать и повышенную склонность заболевшего органа (будь то червеобразный отросток или желчный пузырь) к быстрому развитию деструктивных изменений. Анализ клинического материала, явившегося основой настоящей работы, показывает, что из 10 686 больных, подвергшихся с 1/1 1960 г. по 1/1 1967 г. операции по поводу острого аппендицита, умерли 28 человек, из них на возраст старше 60 лет приходится 17 человек, т. е. 63%. А. В. Николаев указывает, что у 230 больных старше 60 лет, подвергшихся операции по поводу острого аппендицита, были следующие морфологические изменения в удаленном отростке: катаральные у 27,1%, флегмонозные у 50%, гангренозные у 22,9%. Таким образом, число деструктивных форм составляло 72,9%.
ТАБЛИЦА 14
О хирургических состояниях у больных пожилого и старческого возраста
По данным Института скорой помощи в Ленинграде, из 42 пожилых больных, оперированных по поводу аппендицита, у 19 были обнаружены деструктивные формы.
Склонность к быстрому развитию деструктивных изменений у старого человека И. В. Давыдовский выражает следующими словами: «Чаша весов, где обозначена высокая пластическая деятельность детского организма, постепенно опускается к старости, когда на первое место выступают процессы катаболические, имеющие общую направленность к разложению и разрушению».
Послеоперационная летальность у больных старше 60 лет, как отмечается всеми авторами, в 20—30 раз выше, чем у молодых. В табл. 14 очень убедительно представлена сравнительная летальность больных, оперированных в возрасте моложе 60 лет и старше.
Следовательно, у пожилых и старых людей, если нет особых противопоказаний, надо принципиально ставить вопрос о расширении показаний к ранним операциям
(А. Г. Гуляев, А. Т. Лидский), тем самым предупреждая «операцию отчаяния» (Б. А. Петров).
Б. С. Розанов в работе, посвященной этому вопросу, упоминает, что из 22 оперированных им за 10 лет больных в возрасте от 80 лет и старше, умерли 7 человек, а выписано во вполне удовлетворительном состоянии 15 человек, т. е. 2/3 из числа всех оперированных.
Приведем наше наблюдение, в котором предвзятое отношение к возрасту оказало нам плохую услугу.
Женщина 70 лет в августе 1960 г. внезапно заболела. У нее появились сильные боли в животе, два раза рвало, поноса не было. Больная сильно ослабела, ее знобило, температура повысилась до 39°. Несколько дней больная оставалась дома под наблюдением районного врача. Временами температура как будто снижалась, но после некоторой ремиссии она вновь повысилась. После 16 дней пребывания дома участковый врач поместил ее в больницу с диагнозом колибациллеза. С каждым днем состояние больной ухудшалось: ее стало чаще рвать, усилились боли в животе, стул был задержан, нарастала картина токсемии, которая проявлялась не только в общем состоянии больной, но и в картине белой крови: при 7100 лейкоцитов в крови были миелоциты, юные и свыше 40% палочкоядерных. К сожалению, в истории болезни нет никаких указаний на то, что дала планомерная пальпация живота.
Сомнения относительно диагноза оказались исчерпанными после рентгенологического исследования желудка, которое указало на злокачественное поражение его. Теперь было легко и просто объяснить тяжелое состояние больной распадом злокачественной опухоли желудка. Заключение рентгенолога избавляло от необходимости повторно пальпировать живот, тем более не требовалось пальцевого ректального исследования.
На 7-й день пребывания больной в инфекционном отделении внезапно наступило резкое ухудшение в ее состоянии — явная картина перитонита. Приглашенный на консультацию хирург согласился с этим диагнозом, допустив, что перитонит явился следствием перфорации предполагаемого новообразования желудка. На операции: гнойный выпот со зловонным запахом. В нижнем отделе живота жидкий кал, в левой подвздошной области конгломерат, состоящий из S-образной кишки, петель тонкого кишечника и сальника. По отделении сальника вскрылся гнойник, обнаружив каменистой плотности инфильтрат, который примыкает к стенке $-образной кишки. Инфильтрат прикрывал перфорационное отверстие в кишке. Тут же лежал флегмонозно измененный червеобразный отросток. Произведена резекция S-образной кишки, червеобразный отросток удален. Больная умерла. Протокол вскрытия: гнойный пери- аппендицит с переходом воспалительного процесса на стенку S-образной кишки, перфорация последней- пилефлебит и нисходящий тромбоз ветвей верхней брыжеечной вены- тромбоз вен забрюшинной клетчатки ректосигмовидного отдела и вен паравезикальной клетчатки. Заключение: аппендицит, осложнившийся местным перитонитом, с вовлечением стенки S-образной кишки с последующей перфорацией ее- тромбофлебит воротной вены.
