Обтурационная непроходимость - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
Из форм кишечной непроходимости, которая скрывается под маской острой пищевой токсикоинфекции, второе место занимает обтурационная непроходимость. В большинстве случаев это обтурация толстой кишки злокачественной опухолью. Мнение, что рак толстой кишки всегда проявляется постепенным нарастанием картины непроходимости, оправдывается лишь в части случаев. Больше чем в половине случаев больной чувствовавший себя до этого здоровым, поступает с острыми болями и рвотой, а иногда даже «поносом». Внезапность заболевания и симптомы его могут легко сделать больного объектом наблюдения врача-инфекциониста. Если не будет предпринято специальное рентгенологическое исследование, больной после промывания желудка и клизмы «поправляется», и его выписывают домой с ошибочным диагнозом пищевого отравления. Циркулярно охватывающая кишку раковая опухоль может оставить столь незначительный просвет в кишке, что достаточно внедриться в место сужения отвердевшему кусочку кала, чтобы начались те боли, рвота, вздутия и бесплодные позывы «на низ», которые приводят больного в инфекционное приемное отделение больницы. Чаще это случается тогда, когда обтурирующий рак располагается в левой половине толстого кишечника.
Из 72 больных с кишечной непроходимостью, которые с диагнозом пищевой интоксикации поступили к нам за 7 лет, 19 больных (26,4%) оказались страдающими обтурирующим раком толстого кишечника.
Три года назад в нашу больницу поступил московский профессор-терапевт с острой картиной пищевого отравления. Пообедав среди «полного здоровья» в ресторане, больной оказался в тяжелом состоянии. Он всецело приписывал симптомы наступившего «пищевого отравления» нескольким шпротам, которые он съел во время обеда. После того как в больнице были сняты тяжелые симптомы «пищевой интоксикации», больной совсем было «поправился» и даже был поставлен вопрос о выписке его домой, однако через несколько дней приступ «пищевого отравления» повторился. Ирригоскопия обнаружила злокачественную опухоль в селезеночном углу толстой кишки. Радикальная операция, к сожалению, не спасла больного, он умер.
В нашей памяти еще живо поступление в больницу одного из старейших наших врачей.
При первом поступлении больного частая рвота, вздутие живота, повторные скудные слизистые выделения из прямой кишки как будто давали известное основание предполагать пищевую интоксикацию. Промывание желудка, клизма сделали больного в короткий срок «здоровым». Больной настоял на выписке его домой. Через 3 недели он вернулся с теми же жалобами. Ирригоскопия, выполненная после некоторого затихания симптомов, обнаружила рак сигмовидной кишки. Произведена резекция кишки. Больной умер.
Очевидно, что правильной при всех обстоятельствах надо считать нашу тактику в первом случае, когда мы задержали больного в больнице для уточнения диагноза, а не отпустили его домой, как во втором случае.
Вот еще две истории болезни, в которых обтурирующий рак толстой кишки имитировал острую пищевую токсикоинфекцию. Они наводят на некоторые размышления о неправильной тактике чрезмерных исследований в одних случаях и необоснованного выжидания с операцией в других.
Больной 58 лет заболел остро: появились сильные боли в животе, несколько раз его рвало, стула не было- температура с ознобом поднялась до 38,5°. В инфекциониом отделении, куда больной был помещен, по вздутому животу и громкому урчанию в кишечнике на высоте болевой схватки была заподозрена кишечная непроходимость. Обзорный снимок брюшной полости подтвердил диагноз. После промывания желудка и клизмы наступило полное «благополучие». Для уточнения диагноза было назначено все же повторное рентгенологическое исследование, которое осуществили через 5 суток. Оно показало стенозирующий рак переходного отдела нисходящей кишки в сигмовидную с прорастанием стенки кишки. Через сутки наступила внезапная смерть от тромбоэмболии легочной артерии. Комиссия, рассматривавшая причины внезапной смерти больного, поставила врачам в вину «демобилизационное настроение» в течение 5 суток после снятия всех острых интестинальных симптомов.
Степень приближения симптоматологии обтурирующего рака толстой кишки к симптоматологии пищевой интоксикации зависит от многих причин и прежде всего от высоты непроходимости. Чем выше непроходимость, тем глубже гуморальные нарушения, тем скорее может наступить смертельный исход, если не будут приняты экстренные меры. Совсем иначе дело обстоит с обтурацией в нижних отделах толстой кишки. Выступая на IV Всеукраинском съезде хирургов в 1936 г., Н. Н. Самарин рассказал, что занимавшийся у него аспирант Кадыров, накладывая обтурационную непроходимость на тазовые отделы толстых кишок у собаки, мог проследить в одном случае собаку в течение 47 дней, в другом — 61 день.
Получив после первого рентгенологического исследования столь существенные данные в пользу кишечной непроходимости, инфекционное отделение не должно задерживать больного у себя «для уточнения диагноза». Это выходит за пределы компетенции инфекционного отделения.
С такой же ошибкой в тактике нам приходилось встретиться и тогда, когда у подлежащего неотложной операции больного при исследовании каловых масс неожиданно обнаруживалась какая-нибудь сальмонелла или иная палочка с «плохой репутацией».
Припоминается грустный случай, когда у больной с распадающейся опухолью S`-образной кишки накануне перевода в хирургическое отделение была обнаружена палочка Zonne. Перевод был отставлен и предпринята попытка «вылечить» больную до операции от присутствия этой палочки. Дело закончилось катастрофой. Внезапное профузное кровотечение настолько обессилило больную, что операция стала невозможной.
Следует предостеречь от переоценки обнаруженного в кале условно патогенного микроорганизма, каким является сальмонелла, если клиническая картина противоречит диагнозу острой пищевой токсикоинфекции. Тем более недопустимо на основании только лабораторной находки перевести больного в инфекционное отделение после бесплодной операции, не выяснившей причины острых болей в животе.
Надо считать серьезной ошибкой, если семидесятипятилетнего больного после операции, предпринятой по поводу предполагаемого аппендицита и расширенной ревизии брюшной полости, перевели в инфекционное отделение только потому, что в кале была обнаружена сальмонелла. После 3 суток пребывания в инфекционном отделении больной умер. На секции была обнаружена маленькая раковая опухоль на подвижной части толстой кишки (s. romanum).
