Ущемленная грыжа - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА, ИМИТИРУЮЩАЯ ОСТРУЮ ПИЩЕВУЮ ТОКСИКОИНФЕКЦИЮ
Ущемленные грыжи, в основном паховые и бедренные, реже пупочные, являются иногда источником диагностических ошибок, о возможности их должен помнить врач, будь то инфекционист или хирург, когда ему приходится осматривать больного, поступившего с диагнозом пищевой токсикоинфекции. В одних случаях такая ошибка не находит оправдания, как это было в двух приведенных ниже случаях. В других случаях своевременный правильный диагноз может встретить большие, даже непреодолимые трудности.
Статистические данные о частоте ошибочных диагнозов, приводимые в различных литературных источниках, значительно отличаются друг от друга. По данным московской станции скорой помощи (И. Г. Юдин), у больных, направленных врачами поликлиник с диагнозом ущемленной грыжи, правильный диагноз поставлен только в 70% случаев*. У И. В. Данилова и А. Г. Караванова (1966) на 164 больных неправильный диагноз был поставлен 13 раз (7,09%). По данным К. Т. Овнатаняна (цит. по А. Г. Караванову), у 485 больных с ущемленными бедренными и паховыми грыжами неправильный диагноз был поставлен 19 раз (3,91%). В Больнице имени С. П. Боткина из числа больных, поступивших за 7 лет с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, ущемленных грыж было 14, что по отношению к числу ошибочных диагнозов при острой пищевой токсикоинфекции составляет 1,4%.
* По данным Я. Р. Рывлина, из 180 больных с ущемленной грыжей 11 заметили у себя грыжу впервые лишь в момент ущемления (цит. по Н. И. Блинову и Г. А. Гомзякову, 1962).
Если больной знает, что у него имеется грыжа, которая обычно легко вправляется и вдруг перестала вправляться, диагноз прост. В большинстве подобных случаев больные сами ставят себе диагноз, даже не обращаясь к врачу. Невправимая «опухоль», очень болезненная, эластически упругая, подсказывает им, что грыжа ущемилась.
В тех случаях, когда больной раньше не замечал 1 у себя грыжи, но у него в паху внезапно появилось болезненное выпячивание и одновременно возникли симптомы со стороны брюшных органов в виде вздутия, болей, повторной рвоты, задержки стула, он может и не связать эти два факта вместе. Абдоминальные симптомы могут быть такими грозными, так сильно угнетать больного, что местные симптомы будут отодвинуты на задний план. В этих случаях диагноз без труда будет поставлен врачом.
Хуже, когда местная болезненность полностью отсутствует. Знает ли больной, что у него имеется грыжа или он этого не знает, он весь отвлечен тяжестью абдоминальных симптомов — болями в животе, рвотой, задержкой стула, иногда поносом и т. д. В таких случаях не только больной, но даже осматривающий его врач могут не заметить истинной причины страдания больного и расценить его как страдающего острой пищевой токсикоинфекцией. Выявляющаяся в первое время задержка стула может в дальнейшем смениться поносом даже с примесью слизи и крови. В этом случае картина особенно спутанная.
Следует помнить, что ущемленная грыжа может быть очень мала и ее очень трудно найти. Чаще всего это бывает у людей с избыточным отложением жира. Такие случаи особенно чреваты опасностями.
В числе больных с ущемленными грыжами, которые были доставлены в нашу больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, особого внимания заслуживают 2 больных, которые едва не сделали нас виновниками очень неприятной ситуации. В обоих случаях мы видели грыжевидное выпячивание, но полная безболезненность их и всей окружающей их зоны и в то же время столь бурно выступавшие на сцену абдоминальные симптомы в первом случае и почти полное отсутствие их во втором случае увели нас по неправильному пути. Оба наблюдения относятся к пожилым женщинам, из которых одной было 73 года, а другой — 77 лет.
Первая из них (народная артистка республики) поступила с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции на 9-й день от начала заболевания. О существовании у нее грыжи она не знала. 8/ХИ 1963 г. после того, как она поела баранины, появились тошнота и сильные боли в животе. Больная промыла себе желудок содовым раствором, боли в животе прошли, и общее состояние настолько улучшилось, что 11/XII она смогла выехать на гастроли в другой город. Там в первые дни пребывания она съела некоторое количество миноги в уксусе, после чего через несколько часов вновь возникли тошнота и сильные боли в животе. После клизмы был обильный однократный стул. 13/XII возобновилась тошнота, временами была рвота, на боли больная не жаловалась. С диагнозом острой пищевой токсикоинфекцию она прибыла в Москву и 17/XII поступила в Больницу имени С. П. Боткина. При поступлении сильно обложенный язык, частый кашицеобразный стул с примесью слизи и крови. Выпячивание в левой паховой области величиной с крупную сливу видели все, но оно было безболезненно и, казалось, не имело никакого отношения к страданиям больной. Не только инфекционисты, к которым поступила больная, но и вызванный на следующий день на консультацию хирург не могли прийти к определенному заключению. Вскоре после осмотра был самостоятельный стул с примесью слизи и крови. Время от времени к повторным послаблениям присоединялась рвота. В тот же день хирург осмотрел больную вторично и, как и в первый раз, не мог прийти к определенному решению. Запись его гласила, что диагноз остается неясным: «Несмотря на некоторое улучшение, требуется неукоснительное наблюдение». Через 5 часов после этого осмотра стали резко нарастать жалобы больной. Она оперирована с диагнозом: кишечная непроходимость, возможно, на почве ущемленной бедренной грыжи. Обнаружено пристеночное (рихтеровское) ущемление петли тонкой кишки в бедренном канале (рис. 22) с некрозом ее стенки. Произведена резекция тонкой кишки. Больная поправилась.
Второе наблюдение относится к женщине 77 лет с резко выраженным склерозом мозговых сосудов. Не без труда от больной можно добиться, что она в течение 2 месяцев очень ослабела и потеряла аппетит. На боли в животе она не жаловалась, лишь временами ее беспокоила рвота, а в последнее время понос. При поступлении в больницу был поставлен диагноз пищевой токсикоинфекции Хотя в паховой области была видна «опухоль» величиной с мандарин, врачи-инфекционисты, к которым больная поступила, ввиду полной безболезненности «опухоли», плотности ее и отсутствия всяких изменений воспалительного характера в наружных покровах, не придали ей того значения, какого она заслуживала, тем более что сама больная уверяла, что опухоль эта у нее существует давно и .никогда никаких болей не вывивала. Вызванный через сутки на консультацию хирург нашел больную на ногах, передвигающуюся по коридору и самостоятельно перестилавшую свою постель. Доверившись тем данным, которые с трудом получили лечащие врачи, он не узнал самого главного: «опухоль» в паху у больной действительно существует давно, но она всегда «то выходила, то обратно уходила, а вот уже дней 10, как она вышла, да обратно не уходит». Эти неправильные анамнестические данные и послужили причиной запоздалого диагноза. Больная была расценена как находящаяся в состоянии ракового истощения. Только через 3 суток с момента поступления при появлении местных воспалительных изменений она была оперирована. Обнаружена ущемленная рихтеровская бедренная грыжа. После резекции тонкой кишки наступило выздоровление.
Рис. 22. Пристеночное ущемление кишки.
Конечно, отрицать роль возрастной пассивности больной в запоздалом диагнозе невозможно. Если речь идет о старом больном, врачом должна быть учтена его своеобразная реакция на болезненный процесс, в частности на боли. Молодой человек может рассказать врачу о местных и общих бурных симптомах в начале заболевания, которые к моменту поступления его в больницу могли уже полностью исчезнуть. Старый больной нередко лишен этой способности.
Вследствие пониженной реактивности больного клинические симптомы стираются. Диагностика трудна. Больной задерживается дома и в больницу поступает с большим запозданием. Сплошь и рядом больные не жалуются на местные боли- на сцену выступают явления абдоминального порядка, и все внимание не только больного, но и врача переключается на эти симптомы. В таком случае больной может быть легко расценен, как страдающий острой пищевой токсикоинфекцией, в особенности если будет недостаточно тщательно собран анамнез. Только хорошо собранный анамнез может указать на бурное начало болезни, на локальную болезненность в том месте, где в настоящее время определяется малоболезненная, плотная, неподвижная «опухоль». Однако и это бывает не всегда. Старый, дряхлый человек, с далеко зашедшим склерозом мозговых сосудов может слабо реагировать на ущемление кишки, в особенности если это ущемление пристеночное (см. рис. 22). Бывает и так, что всецело отвлеченный тяжестью абдоминальных симптомов врач даже не замечает наличия опухолевидного образования в паху или в области бедренного канала, поэтому общее правило у каждого больного, поступившего с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, в особенности если это пожилой человек,— обязательный осмотр тех зон, где можно встретиться с ущемлением грыжи.
И. В. Давыдовский в своей книге «Геронтология» приводит слова выдающегося венского педиатра A. Muller Deham: «Когда я после большого опыта попал в отделение для старых, обнаружилась явная недостаточность моих представлений о болезнях старости, и мне пришлось самостоятельно "врабатываться" — так велика была разница».
«Молодость знает правила, старые знают исключения»,— пишет И. В. Давыдовский в другом месте в этой же книге. И все же, несмотря на все эти «примечания», нельзя найти оправдания ошибочному диагнозу ни в том, ни в другом наблюдении.
Больные в пожилом и старческом возрасте редко идут на операцию неущемленной грыжи. Вина отчасти падает на врачей, которые под разными предлогами неохотно оперируют таких больных. Обычными предлогами является наличие диабета, эмфиземы легких, пневмосклероза, тромбофлебита нижних конечностей и т. п. Такого рода обманчивое отношение к делу не оправдывается жизнью.
Вспоминается наш старый почтенный врач-терапевт, который на протяжении десятков лет уклонялся от операции грыжесечения и вынужденно согласился на нее в преклонных годах. Послеоперационный паралич кишечника едва не стоил ему жизни. Преодолен он был с огромными трудностями.
Рис. 23. Рентгенограмма грудной клетки при левосторонней диафрагмальной грыже.
Рис. 24. Обзорный снимок брюшной полости больной К. (профиль).
Рис. 25. Контрастное исследование желудка и кишечника больной К.
Рис. 26. Контрастное исследование толстого кишечника больной К.
Необходимо в нескольких словах остановиться на так называемых ложно ущемленных грыжах, которые, к счастью, редко, но все же могут встретиться при некоторых острых брюшных заболеваниях, сопровождающихся неукротимой рвотой.
Речь идет о тех случаях, когда существующая у больного легко вправимая грыжа вдруг становится болезненной, напряженной и больше не вправляется. Это может быть расценено как истинное ущемление грыжи, и страдания больного могут быть незаслуженно приписаны этому ущемлению. С такой ситуацией можно иногда встретиться при непроходимости кишечника, чаще при завороте, при остром панкреатите, перитоните, редко при паралитическом илеусе, но в отдельных, правда очень редких, случаях это может произойти и при острой пищевой токсикоинфекции. Неукротимые рвотные движения, столь часто сопровождающие это заболевание, могут, повышая внутрибрюшное давление, способствовать появлению таких ложных ущемленных грыж. Не всегда такое ложное ущемление легко отличить от истинного. Следует учесть, что напряжение и боли менее интенсивны в области грыжи, в особенности в области шейки, но самым главным здесь является анамнез: при ложном ущемлении заболевание начинается с внутрибрюшных симптомов и только после них появляется грыжа, при истинном ущемлении — наоборот. В отдельных случаях ущемленная грыжа может иметь такие малые размеры, что ее трудно определить при пальпации. Это крайне опасное состояние, ибо все можно приписать острому пищевому отравлению.
Чрезвычайно демонстративно наше наблюдение, которое мы приводим ниже, когда грыжевая опухоль не прощупывалась, а ущемление было.
Больная 67 лет поступила в больницу 3/Х 1963 г. 29/IX у нее появились обычные симптомы «пищевого отравления», с которыми она в течение 5 дней оставалась дома. На 6-й день заболевания ее госпитализировали. В первые дни она не давала врачам оснований отказываться от этого диагноза, но в дальнейшем, когда затянувшееся заболевание вызвало некоторые опасения относительно частичной кишечной обтурации раковой природы, больную было решено оперировать. 13/Х, т. е. через 15 дней с момента заболевания, она была оперирована. Обнаружена частичная кишечная непроходимость на почве пристеночного (рихтеровского) ущемления тощей кишки у внутреннего кольца пахового канала. Операция свелась к тупому высвобождению тупфером легко ущемленной петли, к счастью, без нарушения жизнеспособности ее стенки.
Число больных, поступивших за 17 лет для операции ущемленной и неущемленной грыжи в зависимости от возраста
(Горьковский медицинский институт имени С. М. Кирова, проф. В. И. Кукош)
Возраст больных в годах | Количество больных | |||
с ущемленной грыжей | с неущемленной грыжей | |||
абс. число | % | абс. число | % | |
До 50 | 214 | 15,7 | 1 147 | 84,3 |
50—59 | 88 | 22 | 309 | 78 |
60—69 | 78 | 34 | 152 | 66 |
70—79 | 54 | 53 | 48 | 47 |
80 и старше | 10 | 80,3 | 2 | 19,7 |
Всего | 444 | 1 658 | ||
К каким неожиданностям может привести поверхностное толкование отдельных тождественных признаков при двух заболеваниях, не имеющих ничего общего между собой, показывает следующее наблюдение.
Девушка 18 лет поступила в инфекционное отделение с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Она заболела накануне через 5 часов после того, как поела котлет. Котлеты ели все члены семьи, но никто не заболел. Появились острые боли в животе, больную многократно рвало, стула не было. Состояние се крайне тяжелое, пульс част, неукротимая рвота, изредка икота, живот несколько вздут, но мягок. Выслушивание легких и рентгенологическое исследование обнаружили наличие значительного левостороннего плеврального экссудата. Природа плеврального экссудата была довольно скоро при рентгеноскопии правильно расценена как ответная реакция плевры на левостороннюю ущемленную диафрагмальную грыжу. Операция подтвердила дооперационный диагноз. Через дефект диафрагмы позади пищеводного отверстия из брюшной полости внедрилась большая часть тонкого кишечника и часть поперечноободочной кишки с сальником. Наступило выздоровление (рис. 23).
Применительно к только что описанному наблюдению заслуживает интереса больная К., которая поступила в больницу с диагнозом острой пищевой интоксикации, но на основании обнаруженной при рентгеноскопии грудной клетки картины была расценена как страдающая ущемлением левосторонней диафрагмальной грыжи. Высоко определявшийся при перкуссии левой половины грудной клетки тимпанит привлек внимание лечащего врача. Больная направлена в рентгеновский кабинет. Трактовка, которую дал рентгенолог, была ошибочной. У больной, поспешно переведенной для операции в отделение неотложной хирургии, при дополнительном исследовании был отвергнут диагноз ущемленной диафрагмальной грыжи. Его заменил диагноз врожденной релаксации левого купола диафрагмы (рис. 24, 25, 26). Врачи не учли, что у больной и до настоящего заболевания, как и при настоящем, никогда не было никаких болей. Картина острой пищевой токсикоинфекции была налицо.
Как всегда, решает вопрос в первую очередь клиническая симптоматология, а не лаборатория и рентгенологическое исследование.
В табл. 8 можно видеть нарастание летальности после операции ущемленной грыжи у людей моложе 60 лет и старше этого возраста. В табл. 8 видны изменения в процентных соотношениях числа больных, поступающих для операции неущемленной и ущемленной грыжи в зависимости от возраста.
