Ретроцекальный аппендицит - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции

РЕТРОЦЕКАЛЬНЫИ АППЕНДИЦИТ, МАСКИРУЕМЫЙ ОСТРОЙ ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИЕЙ
Клинические симптомы аппендицита часто не соответствуют степени анатомического поражения червеобразного отростка. Столь знакомые врачу банальные клинические симптомы аппендицита могут оказаться едва заметными, а иногда даже совершенно отсутствовать, в то же время червеобразный отросток может оказаться полностью разрушенным патологическим процессом. С таким явлением можно встретиться и при обычном расположении аппендицита, но чаще с ним сталкиваются тогда, когда червеобразный отросток располагается аномально.
На рис. 16 показано, что червеобразный отросток может располагаться в любом месте от пупка до дугласова пространства, от одной spina ossis ilei до другой, может лежать внутри или вне брюшной полости.
Та схема, которую мы привели на рис. 16, далеко не исчерпывает всех возможных вариаций аномального положения червеобразного отростка. В числе подвергнутых нами изучению острых аппендицитов были такие, когда верхушка червеобразного отростка достигала нижнего края печени, когда внебрюшинно расположенный отросток был обнаружен под горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и т. д.
К сожалению, встречаются случаи, когда самые настойчивые поиски очага, твердо подсказываемые начальными симптомами заболевания, не приводят к цели. В тех случаях, когда предполагаемым очагом является аномально расположенный червеобразный отросток, можно столкнуться с такими вариантами положения отростка, которые не предусмотрены никакими схемами. Слепая кишка, как и червеобразный отросток, имеет полный перитонеальный покров. В силу этого она отличается большой подвижностью. В литературе (Corning) приводятся случаи, когда слепую кишку обнаруживают под нижней поверхностью печени, на дне таза, в левосторонней бедренной грыже и когда ее удавалось сместить даже до уровня trochanter major.

Рис. 16. Различные положения червеобразного отростка.

 Аппендицит при ретроцекальном положении отростка является главным
источником ошибок, запоздалых диагнозов, поздних операций, а иногда и катастрофических исходов. Именно эти формы аппендицита особенно легко принимаются за острое пищевое отравление и с этим диагнозом больных направляют в больницу. Не только родственники больного, но часто и направляющий больного врач охотно останавливаются на этом диагнозе. Всегда можно привлечь в качестве причины заболевания какой-нибудь продукт питания- повторная рвота так обычна для пищевого отравления, за «понос», не вдаваясь в детали, с известной натяжкой можно принять трое- или четырехкратное послабление, даже если это обычный кашицеобразный стул.
Важнейшие физические симптомы, как, например, сокращение брюшных мышц, которому по диагностической ценности уступают все симптомы, не всегда привлекают внимание врача не хирурга. Он больше склонен ориентироваться на анализ белой крови и количество лейкоцитов выдвигает как диагностический тест на первое место.
Из всех аномально расположенных аппендиксов нам чаще всего приходится встречаться с ретроцекальными и тазовыми. Самые тяжелые аппендициты — гангренозные, близкие к перфорации, даже перфорировавшиеся, до поры до времени защищенные прикрывающей их слепой кишкой или воспалительным инфильтратом, могут «притаиться» и проявиться внезапно развивающейся картиной бурного перитонита. При ретроцекальном и ретроперитонеальном аппендиците червеобразный отросток чаще, чем при других формах, поражается гангренозным процессом, протекает с явлениями общей интоксикации при очень скудной симптоматике со стороны брюшной полости. Эта форма ретроцекального аппендицита поэтому известна под названием токсической.
Быстро развивающаяся картина некроза червеобразного отростка в этих случаях связана, возможно, с неблагоприятными анатомическими условиями (короткая фиксированная брыжейка, перегибы отростка).
Некоторые авторы (К. Т. Назыров, 1967) считают, что ретроцекальным аппендицитом можно считать воспаление такого червеобразного отростка, который не просто прячется позади слепой кишки, а находится там в фиксированном состоянии пли располагается в забрюшинном пространстве. В этих случаях воспалительный процесс долго остается замкнутым, изолированным от брюшной полости, что значительно меняет клиническую картину.
Из числа поступивших в Больницу имени С. П. Боткина больных с диагнозом острой пищевой токснкоинфекции и в дальнейшем оперированных по поводу острого аппендицита у 16% было ретроцекально-ретроперитонеальное расположение отростков.
31/Х 1882 г. знаменитый деятель французской революции Гамбетта скончался от ретроцекального гангренозного аппендицита с двумя перфорациями. Единственный из всех знаменитых парижских хирургов Ланнелонг настаивал на операции, твердо остановившись на диагнозе ретроцекального аппендицита и ретроцекального гнойного скопления. Но с его диагнозом не согласились другие хирурги. «Мои предположения были отвергнуты,— писал Ланнелонг,— лица, окружающие Гамбетту, перестали оказывать мне доверие» .
Ниже мы приводим некоторые истории болезни, в которых мы все немного напоминали хирургов, лечивших Гамбетту.
 Больная 29 лет поступила в больницу с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции в июне 1961 г. через 4 часа после какой-то погрешности в еде. У нее появились умеренной силы схваткообразные боли в животе, преимущественно в эпигастральной и околопупочной области, несколько раз ее рвало, знобило, температура повысилась до 37,6°, поноса не было. У больной 34-недельная беременность. Не проявив большого внимания к беременности больной, когда аппендицит требует особой настороженности, дежурный инфекционист приемного отделения предпринял ряд рискованных лечебных мероприятий — промывание желудка и очистительную клизму. Не вызвав хирурга на консультацию, он госпитализировал больную. Только по истечении 58 часов впервые вызвали хирурга, который, осмотрев больную, записал: «Болезненность в правой подвздошной области, мягкий живот, стул после клизмы. Диагноз не ясен». От мысли о ретроцекальном отростке хирург был далек. Только через 6 часов после этого осмотра другой более опытный хирург констатировал: «Боль в правой поясничной и в правой подвздошной области. Вероятно, острый аппендицит ретроцекальной локализации». На операции в брюшной полости обнаружен мутный выпот. Отросток гангренозный, расположен ретроцекально в инфильтрате, высоко распластан по задней париетальной брюшине. С большими техническими трудностями appendectomia in situ. От начала болезни прошло 66 часов, с момента госпитализации — 62 часа. Больная выздоровела.
Врач-инфекционист 38 лет приехала в Москву для усовершенствования. Она усердно занималась и не оставила посещения лекций даже тогда, когда заболела: стала жаловаться на общую слабость, тошноту, боли в животе и субфебрильную температуру. Плохое самочувствие нарастало, боль, определявшаяся в первые дни в подложечной области, распространилась по всему животу, не имея строго определенной локализации. Температура повысилась до 38,6°. Лишь на 6-й день больная поступила в больницу. Накануне она обращалась к терапевту, который исследовал ее живот, нашел его вздутым и мог отметить лишь чувствительность справа в пространстве между XII ребром и гребешком подвздошной кости, не придав этому никакого значения. Очевидно, в данном случае винить кого-либо в неблагоприятном исходе болезни трудно, так как больная до 6-го дня не обращалась к врачу. Нельзя, однако, не выразить сожаления, что терапевт, отмечая при исследовании больной чувствительность в правой брюшно-поясничной области, не придал этому симптому должного значения. При описанной клинической картине знание этого симптома позволило бы прийти к правильному диагнозу. Первый же осмотр больной в больнице показал, что максимальная болезненность и напряжение мускулатуры держатся в латеральной части правой половины живота, над гребешком подвздошной кости. В крови было 18 000 лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом до 23%. Больная была срочно переведена в отделение неотложной хирургии с диагнозом острого ретроцекального аппендицита. На операции обнаружен мутный серозный выпот в брюшной полости. Слепая кишка фиксирована, позади нее инфильтрат. С большими техническими трудностями из инфильтрата, по рассечении заднего листка брюшины, выделен флегмонозный отросток. Гнойная инфекция позадибрюшинной клетчатки.
В послеоперационном периоде прогрессирующая флегмона этой клетчатки. Повторная операция не спасла больную: при явлениях тяжелой септицемии она погибла.
Больная 25 лет с диагнозом: острый аппендицит (?), острая пищевая токсикоинфекция (?), поступила в Больницу имени С. П. Боткина в 1963 г. Дежурный хирург, осмотрев больную первым, отверг диагноз острого аппендицита и уверенно заменил его диагнозом острой пищевой токсикоинфекции, хотя в истории болезни записал: «Боли в пояснице и животе справа с отдачей вниз живота — в мочевой пузырь». Через 2 часа тот же хирург, осмотрел больную повторно и отметил в истории болезни: «Живот мягкий и абсолютно безболезнен при глубокой пальпации. В настоящее время данных за острый аппендицит нет. Консультация инфекциониста». Инфекционист, хотя и не видел никаких симптомов пищевой токсикоинфекции, под давлением хирурга перевел больную в инфекционное отделение. Больная продолжает жаловаться на небольшие боли в животе. Стул по-прежнему отсутствует. Больная лежит тихо, врача не тревожит, и последний занят внесением в историю болезни многочисленных семейно-бытовых подробностей. Из истории болезни мы узнаем наследственность больной, перенесенные детские болезни, в том числе корь, коклюш, дизентерию, узнаем, что семья живет в квартире из двух комнат, что она состоит из 3 человек, в том числе 6-месячного ребенка. К сожалению, ни слова нет о произведенном ректальном исследовании, о пальпации брюшно-поясничной области. Хирург же, «отдав» больную инфекционисту, смотрит ее повторно лишь спустя 32 часа после первого осмотра. Запись его гласит: «Живот при исследовании мягкий, лекальная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга нечеткий. Симптом Ровзинга положительный». Опять ни слова о целеустремленном исследовании брюшно-поясничной области.
Из приведенного наблюдения очевидно, что и инфекционист, и молодой хирург не имели должного представления о тех приемах, к которым следует прибегнуть для диагноза таких форм. Симптомы нарастали и через 36 часов с момента поступления больной произведена операция- выпота нет, отросток расположен ретроцекально, забрюшинно, замурован, удален с большими техническими трудностями. Гангренозно измененная верхушка отростка высоко расположена у нижней границы печени. Больная выздоровела.
Больной 30 лет в мае 1964 г. поступил в больницу с диагнозом пищевой токсикоинфекции. Болезнь началась за сутки до поступления приступообразными болями в подложечной области, тошнотой и общей слабостью. Несколько раз его рвало, один раз был кашицеобразный стул, сильно знобило, температура повысилась         до 37,8°. В течение последнего года у больного было 4 аналогичных приступа, которые всегда расценивались как пищевое отравление. Нужно отдать справедливость дежурному инфекционисту: он твэрдо отверг диагноз пищевой токсикоинфекции и вызвал на консультацию хирурга. С этого момента больной повторно осматривается хирургами, которые неизменно записывают в истории болезни: «Живот не вздут, в дыхании участвует, в правой подвздошной области болезненность только при глубокой пальпации, неясный симптом Щеткина — Блюмберга». Однако в истории болезни нет никаких указаний на то, что кто-нибудь из осматривавших больного врачей подумал о возможности аномально расположенного отростка и сделал в этом направлении необходимое исследование. Только через 46 часов с момента поступления и через 3 суток от начала заболевания больной оперирован- гангренозный отросток, располагавшийся ретроцекально в плотном инфильтрате, с трудом выделен и удален ретроградно. К счастью, целость инфильтрата нигде не была нарушена, в брюшной полости имелся лишь чистый серозный выпот.
Наряду с многочисленными примерами, когда о возможности ретроцекального аппендицита даже не подумали, уместно привести историю болезни больного, в которой диагноз был своевременно поставлен при симптоматологии, которая могла бы в известной мере вызвать подозрение именно на острейшую пищевую токсикоинфекцию. Привлечение более опытного товарища для решения неясного вопроса является правилом, не допускающим исключения.
Больной 22 лет в июле 1964 г. поступил с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Прошло 20 часов от начала болезни. Исключительно тяжелое, полубессознательное состояние, больной вял, адинамичен, предельно слаб, жалуется на боли в области пупка, лицо покрыто холодным потом, неукротимая рвота. О функции кишечники, к сожалению, в истории болезни нет указаний. Инфекционист вызвал хирурга, который записал: «Острый аппендицит исключить нельзя» и назначил рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта (??) Через час больной осмотрен другим, более опытным хирургом, который отметил, что боли определяются максимально при надавливании на боковую часть брюшной стенки, несколько выше гребешка подвздошной кости, и заключил: «Клиническая картина острого аппендицита, по-видимому, ретронекальной локализации». На операции, произведенной через 25 часов с момента поступления, установлено, что гангренозный отросток расположен ретроперитонеально под нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки, глубоко уходит в забрюшинное пространство между внутренним краем m. ileo-psoatis и позвоночником. Больной выздоровел.
Приведенные примеры можно было бы в несколько раз умножить, но и их достаточно, чтобы сделать те выводы, которые напрашиваются сами собой. Малоопытный врач нередко забывает, что необнаружение обычных симптомов аппендицита не гарантирует от того, что аппендицита у больного нет, и не освобождает врача от абсолютно необходимого бимануального брюшно-поясничного исследования, предпочтительно в положении больного на левом боку. Отсутствие столь привычных для врача симптомов острого аппендицита успокаивает его, и он уверенно отвергает этот диагноз. Успокоенный результатами своего по сути дела неполноценного исследования, хирург передает больного инфекционисту. Последний, если он молод и недостаточно в себе уверен, поддается влиянию хирурга и переводит больного в инфекционное отделение. Этого он никогда не должен делать, если у него нет абсолютной уверенности в правоте хирурга, ибо тут начинается та цепь ошибочных действий и назначений, которые вполне убедительно представлены в приведенных историях болезни. Время идет, операция отодвигается, ситуация в конечном счете принимает драматический характер. Большинство больных аппендицитом, которые погибают без операции или оперируются слишком поздно,— это больные с ретроцекальным аппендицитом. Это они, не вызывая до поры до времени большой тревоги у врача вследствие ложной защиты зловещего очага «прикрытием», способны в какой-то момент проявиться позадибрюшинной флегмоной, гнойным прогрессирующим флебитом, перитонитом, а иногда и смертельной септицемией.
Плотный инфильтрат, в который замурован деструктивный очаг, временно снижая остроту симптомов, дает обманчивую возможность расценить заболевание как общую кишечную инфекцию (тифо-паратифозное заболевание) или оправдать первичный диагноз острой пищевой токсикоинфекции, с которым больной поступил в лечебное учреждение.
При наступившем затишье после первых дней болей в животе и многократной рвоты, несмотря на мягкий живот и отсутствие мышечной защиты со стороны брюшной стенки, необходимо с исключительным вниманием оценить некоторые косвенные симптомы, как учащение пульса до 110—120 ударов в минуту, познабливание, небольшие повышения температуры и сдвиги белой крови. Начальные, очень острые симптомы болезни могут почти исчезнуть. Через 4—5 дней почти не отмечается повышение температуры, больной спокойно лежит, не предъявляя особых жалоб, но затем температура начинает прогрессивно повышаться. Это может говорить о том, что образовавшийся инфильтрат абсцедируется. Третий и самый грозный момент, когда целость инфильтрата, отграничивающего деструктивный очаг, нарушается и гнойник вскрывается или в позадибрюшинную клетчатку, вызвав септическую флегмону последней, или в брюшную полость, вызвав бурный диффузный перитонит, иногда быстро заканчивающийся смертью больного.
Нам памятна смерть родного брата, погибшего от нераспознанной позадибрюшинной флегмоны аппендикулярного происхождения.
Каким бы прочным и безобидным ни казался инфильтрат, никогда нельзя поручиться, что он достаточно надежен.
Вспоминаются переживания, которые достались нам много лет назад, в дни ранней врачебной деятельности. Семья одного известного поэта, уезжая на время в Киев, поручила наблюдать за их бабушкой 70 лет, «выздоравливающей» от аппендицита с инфильтратом, протекавшем весьма благоприятно. Самочувствие больной было хорошим, температура почти нормальной, болей никаких не было, стул урегулирован. Пальпировавшийся на обычном месте инфильтрат, казалось, с каждым днем уменьшался в размерах- больной было разрешено уехать на дачу под Москву. Через 5 суток размягчившийся инфильтрат внезапно вскрылся в брюшную полость, и больная в течение 2 суток погибла от септического перитонита.
В табл. 4 показаны сроки, прошедшие с момента заболевания и с момента поступления в больницу до операции у больных с ретроцекальным расположением червеобразного отростка. Нельзя сказать, что эти цифры дают основание к большому оптимизму и самоуспокоенности.
ТАБЛИЦА 4
Острые аппендициты ретроцекальной и ретроперитонеальной локализации

Летальность при ретроцекальном аппендиците остается высокой. На нашем материале она выражается цифрой 54,5% из общего числа больных, умерших от острого аппендицита. В. Н. Мешкова (1958) приводит цифры летальности по Институту имени Н. В. Склифосовского за 10 лет (1945—1955): из 21388 больных острым аппендицитом умерли 90, из них 9 больных не были оперированы.  На вскрытии у всех 9 больных оказался ретроцекальный аппендицит. Из оперированных умер 81, у 54 из них были ретроцекальные аппендициты.
Д. А. Арапов, отмечая, что результаты лечения при ретроцекальном расположении червеобразного отростка печальнее, чем при обычных анатомических соотношениях, заключает, что если помнить об этой форме и не ограничиваться пальпацией передней стенки живота, то диагностических ошибок будет значительно меньше. Этот симптом очень важен- рекомендуется настойчиво и терпеливо его отыскивать. Уместно вспомнить остроумное выражение Мондора: «Боль и напряжение при остром аппендиците не всегда назначают хирургу свидание в правой подвздошной области».

Рис. 17. Температурная кривая при гангренозном ретроцекальном аппендиците.
а — поступление в больницу в конце суток от начала болезни- б —мнимое улучшение в течение 5—6 суток вследствие образования обширного плотного инфильтрата, прикрывшего очаг деструкций- в —нарастание болезненных симптомов- г — операция (флегмонозно-язвенный аппендицит: пернаппендикулярный гнойник)- д — выздоровление.
Три температурные кривые, приведенные на рис. 17, 18 и 19, относятся к больным, из которых один выздоровел после длительного пребывания в больнице, другая погибла на 27-й день болезни от позадибрюшинной флегмоны, а третий молниеносно скончался от септического перитонита вследствие прорыва гнойника в брюшную полость. Все трое поступили в разные сроки от начала заболевания с одним и тем же диагнозом: «Острая пищевая токсикоинфекция».

Рис. 18. Температурная кривая при ретроперитонеальном гангренозном аппендиците.
а — поступление на 6-й день болезни- операция через 4 часа после поступления- 6 — «улучшение» в течение 3 суток после операции- в — нарастающее ухудшение вследствие образования позадибрюшинной флегмоны- г — дренирование позадибрюшинной флегмоны- д — смерть на 27-й день болезни.

Рис. 19. Температурная кривая при ретроцекальном флегмонозно-язвенном аппендиците.
а — поступление в больницу на 5-й день болезни- б — мнимое улучшение вследствие образования рыхлого инфильтрата, прикрывшего деструктивный очаг- в — прорыв абсцесса, образовавшегося в центре инфильтрата, в свободную брюшную полость- г — смерть от септического перитонита.