Острый панкреатит - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ, МАСКИРУЕМЫЙ ОСТРОЙ ПИЩЕВОЙ ТОКСИКОИНФЕКЦИЕЙ

Дифференциальный диагноз между острой пищевой токсикоинфекцией и острым панкреатитом труден. Можно сказать, что поставить здесь своевременный диагноз намного труднее, чем тогда, когда имеешь дело с острым аппендицитом.

При аппендиците ошибка в диагнозе часто определяется тем, что врач недоучитывает возможности аномального положения отростка или же обычные симптомы острого аппендицита выпадают вследствие пониженной реактивности больного (далеко зашедшая деструкция червеобразного отростка и его брыжейки, преклонный возраст больного и др.). При остром панкреатите сходство некоторых клинических симптомов и лабораторных данных с острой пищевой токсикоинфекцией столь велико, что может поставить в тупик самого опытного врача. К счастью, с необходимостью дифференцировать оба заболевания приходится встречаться сравнительно редко.
Известно, что аппендицит составляет около 60% всех острых хирургических заболеваний брюшной полости, с острыми панкреатитами приходится встречаться не более чем в 2—3% общего числа острых хирургических заболеваний брюшной полости.
В Больнице имени С. П. Боткина из 964 острых хирургических больных брюшной полости у 65 (6,8%) был острый панкреатит, из них только у 24 (36,9%) был поставлен правильный диагноз в приемном отделении, у 41      (63%) заболевание было распознано в стационаре инфекционного отделения. Оперировано 15, умерли 6 больных.
Наряду со сходными симптомами имеются и симптомы, характерные только для того или другого заболевания, позволяющие различать их. Первый симптом, который может поставить врача в затруднение,— это рвота. И в том и в другом случае она носит часто неукротимый характер. Указания на изнуряющую больного мучительную рвоту при остром панкреатите имеются у всех авторов (И. Г. Руфанов, И. И. Самарин, В. М. Воскресенский, С. В. Лобачев, Г. Мондор, А. К. Шелагуров). Среди 27 больных острым панкреатитом, описанных В. М. Воскресенским, у 22 была мучительная, неукротимая рвота. Механизм этой рвоты при панкреатите принято объяснять раздражением солнечного сплетения, интимно примыкающего к задней поверхности поджелудочной железы. В то же время при остром панкреатите выпадает главенствующий симптом острой кишечной токсикоинфекции — понос. Как правило, панкреатит протекает с задержкой стула и газов. Хотя понос и не является абсолютным симптомом пищевой токсикоинфекции, все же значение его как дифференциально-диагностического признака велико. С. В. Лобачев пишет, что частый жидкий стул при остром панкреатите встречается только у 2% больных.

Рис. 28. Связь поджелудочной железы с внутренними органами (по А. А. Шелагурову).
Боль в животе при пищевой токсикоинфекции умеренная и отступает на задний план перед интоксикацией. При остром панкреатите боль часто достигает невыносимой силы. Больной мечется, стонет, кричит, не помогает и введение морфина- интенсивность болей может довести больного до потери сознания. Причиной этого также является то, что поджелудочная железа прикрывает собой чревное сплетение, через него она связана со многими внутренними органами — сердцем, сосудами, желудком, кишечником и др. (рис. 28). Интимная близость поджелудочной железы с чревным сплетением может в отдельных случаях явиться причиной рокового исхода при остром заболевании поджелудочной железы.
Однажды в психосоматическое отделение Больницы имени С. П. Боткина из другой больницы поступил больной с диагнозом: болезнь Боткина, делириозное состояние. У него был распознан острейший панкреатит, чем и объяснялось делириозное состояние. Нарастание грозных симптомов вынудило хирурга оперировать больного. Он стал поправляться и, спустя 1,5 месяца после операции его готовили к выписке. Накануне предполагаемой выписки родные принесли ему икры, он много ее съел. Внезапно ночью у него появились невыносимые боли за грудиной, лицо покрылось холодным потом, пульс исчез и через 50 минут от начала приступа больной скончался.
Заключение патологоанатома гласило: смерть последовала от острого коронароспазма, возникшего на почве обострения воспалительного процесса в поджелудочной железе. Это обострение, вызванное грубой погрешностью в пище, сыграло роковую роль. Больному было 36 лет и никаких жалоб на стенокардию он ранее не предъявлял.
При острой пищевой интоксикации боли носят схваткообразный характер. Характерным для острого панкреатита является не только острота болей, но и постоянство их. При острой пищевой токсикоинфекции боли в животе не имеют определенной локализации и иррадиации. При остром панкреатите, наоборот, боли локализованы: носят иногда опоясывающий характер, во многих случаях иррадиируют по строго определенным путям.

Рис. 29. Проекция поджелудочной железы на брюшную стенку (по А. А. Шелагурову). Зона повышенной чувствительности при вовлечении в процесс: 1 — головки- 2 — тела- 3 — верхней части хвоста- 4 — нижней части хвоста поджелудочной железы.
Не все хирурги придают одинаковое значение иррадиации болей при остром панкреатите. Некоторые отрицают ее диагностическую роль, другие придают ей ограниченное значение (С. В. Лобачев), третьи считают, что характер иррадиации болей не только помогает распознать острый панкреатит в целом, но даже — ограниченную локализацию патологического процесса на протяжении поджелудочной железы (В. М. Воскресенский). Поражения головки железы характеризуются преобладанием иррадиации в правую сторону (поясница, подреберье, правое плечо, лопатка), преимущественное поражение хвоста — преобладанием иррадиации в левую лопатку и в левый реберно-позвоночный угол. Если в процесс вовлечена вся поджелудочная железа, боли могут иррадиировать и в ту и в другую сторону. А. А. Шелагуров приводит следующие цифры иррадиации болей при остром панкреатите: опоясывающие боли— в 58%, в правую лопатку и плечо — в 20%, в левую половину грудной клетки — в 14%, иррадиация отсутствует в 65%. В ряде случаев удается определить зоны Захарина—Геда при остром панкреатите (рис. 29).
Характерными для острого панкреатита являются паретическое состояние кишечника, некоторое вздутие в надчревье. Симптом этот настолько част, что создает наибольшие возможности смешать острый панкреатит с кишечной непроходимостью. Причиной этого и здесь является соседство солнечного сплетения и чревных нервов с отечной поджелудочной железой. Именно этим можно объяснить тот благоприятный терапевтический эффект, который удается нередко получить при остром панкреатите от паранефральной блокады. По данным С. В. Лобачева (1953), паралитическое состояние желудочно-кишечного тракта у больных острым панкреатитом наблюдается в 98%.
При острой пищевой токсикоинфекции таких симптомов динамической непроходимости не отмечается, живот скорее втянут, чем вздут. Выраженного напряжения брюшной стенки при остром панкреатите, как и при острой пищевой токсикоинфекции, обычно не отмечается (налицо лишь ригидность брюшной стенки при остром панкреатите). Мышечное напряжение при остром панкреатите появляется только тогда, когда воспалительный процесс выступает из глубины сальниковой сумки и распространяется по свободной брюшине. Естественно, чаще всего это бывает при панкреонекрозе. При дифференцировании обоих заболеваний следует учитывать и момент внезапности заболевания. Острый панкреатит возникает, как правило, внезапно. При острой пищевой токсикоинфекции между внедрением в организм отравляющего начала и первыми симптомами болезни проходит тот или иной интервал, измеряемый часами, а в отдельных случаях даже 1—3 сутками.
Заслуживает внимания и тот факт, что острый панкреатит чаще всего течет при нормальной или субфебрильной температуре, острая пищевая токсикоинфекция обычно сопровождается высокой температурой. Естественно, температура резко падает, если больной впадает в коллаптоидное состояние.
Как известно, решающим фактором для диагноза панкреатита является избыточное количество крахмало-переваривающего фермента (диастазы) в крови и моче, определяемого реакцией Вольгемута (в моче). Вместе с тем именно эта реакция может явиться причиной затруднений при дифференцировании острой пищевой интоксикации и панкреатита. Врачи, которым часто приходится иметь дело с острой пищевой токсикоинфекцией, знают, что высокое содержание диастазы в моче у таких больных не является редкостью. Приходилось встречаться и с цифрами диастазы, равными 1024 и даже выше. Причиной такого избыточного количества фермента в моче является отек и сдавление поджелудочной железы,  вызванные высокой проницаемостью сосудистой стенки — результат токсикоза, столь характерного для этого заболевания. Возможно, что в происхождении такого отека поджелудочной железы при остром пищевом отравлении, помимо усиления проницаемости сосудистой стенки, играют роль и другие факторы, как-то: чрезмерно обильный прием пищи (жирной, мясной), сопровождающийся усиленной секреторной деятельностью поджелудочной железы и затрудненным оттоком панкреатического сока.
Повышение гидростатического давления в протоках поджелудочной железы может привести к нарушению целостности стенки протоков и выходу панкреатического сока в межуточную ткань поджелудочной железы, с последующим повреждением ее стенок (А. А. Шелагуров, 1967).
В обширной французской монографии о панкреатите приводятся результаты экспериментальных и клинических исследований известного французского хирурга Mallet Guy, подтверждающие то важное значение, какое имеет в происхождении панкреатита повышение давления в панкреатических протоках.
Принято считать, что роль алкоголизма в происхождении панкреатита преувеличена (А. Т. Лидский). Действительность противоречит такому мнению. За 1966 г. в небольшое психосоматическое отделение Больницы имени С. П. Боткина поступило 20 больных острым панкреатитом, среди них большинство были алкоголиками. Нам пришлось видеть молодого 24-летнего алкоголика, который поступал 7 раз с острым алкогольным опьянением и каждый раз с картиной отечной формы панкреатита. За последние годы число больных с алкогольным панкреатитом значительно возросло. А. А. Шелагуров приводит много доказательств, опровергающих мнение об ограниченной роли алкоголизма. Многие авторы, изучавшие этот вопрос, отмечают, что у 52% больных острым панкреатитом в анамнезе имелся хронический алкоголизм. Секционные материалы показывают, что 20% больных, умерших от панкреатита, при жизни страдали хроническим алкоголизмом. У 25% умерших в периоде острого алкогольного отравления наблюдался острый панкреатит. О возможности внезапной смерти алкоголиков от острого геморрагического панкреонекроза сообщают и судебно-медицинские эксперты. Некоторые авторы считают, что причиной этого являются хронические изменения сосудов поджелудочной железы, ведущие при соответствующих условиях к геморрагическому панкреонекрозу.
В монографии Т. Уайта и Ж. Мюрата «Панкреатиты» приводятся обобщенные статистические данные многих американских и европейских хирургов, из которых с большой очевидностью следует, что половина всех рецидивирующих панкреатитов связана с хроническим алкоголизмом. Представляют интерес данные, характеризующие географическое распространение панкреатитов в зависимости от этиологических факторов. Во всех странах (европейских, США, Австралия) первое место в этиологии панкреатита занимает желчнокаменная болезнь. Исключение составляет Южная Африка, где алкоголизм, как этиологический момент панкреатита, превышает более чем в 3 раза желчнокаменную болезнь. Тем не менее в значительном числе случаев делириозное состояние больного острым панкреатитом не имеет никакого отношения к алкоголизму, а является выражением глубокого токсикоза мозга, характерного именно для этого заболевания.
Высота диастазурии сама по себе, как известно, не является абсолютным критерием тяжести процесса в поджелудочной железе. Как правило, большое количество диастазы в моче при острой пищевой токсикоинфекции быстро уменьшается одновременно с улучшением основного страдания, очень высоких цифр оно не достигает. Мы нашли возможным остановиться на этом потому, что лабораторный тест иногда считают непререкаемым. Его диагностическая роль действительно очень велика, и все же он требует известных оговорок.
Вспоминается, как много лет назад мы во время дежурства приняли очень тучного пожилого человека с болями в животе и неукротимой рвотой. Диастазы в моче у него было 2048 единиц, и он был нами квалифицирован как страдающий острым панкреонекрозом. Оперировать его не стали из-за крайне тяжелого состояния. Утром следующего дня проф. П. Д. Соловов согласился с этим диагнозом. В тот же день больной умер.
На секции оказался разрыв аневризмы сердца и блокада сердца излившейся в перикард кровью.
Практика показывает, что с повышенной диастазурией можно встретиться при остром аппендиците (в 2% случаев), много чаще при остром холецистите, изредка — при пневмонии, инфекционных болезнях и даже при внематочной беременности. Описан случай, когда повышенное содержание диастазы в моче имело место при острой межмышечной гематоме (Г. А. Васильев- цит. по А. А. Шелагурову, 1967).
Некоторые авторы (Н. И. Блинов и Г. А. Гомзяков) считают, что симптом диастазурии специфичен для острого панкреатита, если уровень диастазы в моче не ниже 512 единиц. Это весьма условно.
Методы «ферментативной диагностики» острого панкреатита не исчерпываются только определением повышенного содержания диастазы в моче. С гипердиастазурией можно встретиться и при других острых хирургических заболеваниях. Большую диагностическую ценность имеет определение уровня трипсина крови, но оно пока не получило широкого распространения вследствие методических трудностей. Значение имеет также повышение сывороточной липазы, достигающее максимума на 3-й день от начала острого приступа и постепенно снижающееся к 10-му дню.
Может ли в отдельных случаях высокое содержание диастазы в моче, сопутствуя другому остро воспалительному очаговому заболеванию брюшной полости, тем самым ввести в заблуждение хирурга? Вот некоторые личные наблюдения.
Больная 45 лет в августе 1964 г. поступила в инфекционное отделение нашей больницы с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Признаков токсикоинфекции не было, но картина острого аппендицита была довольно убедительной. Моча содержала 1024 единицы диастазы. Дежурный инфекционист не спешил вызвать на консультацию хирурга, квалифицируя заболевание как «случай легкого панкреатита». Вызванный лишь через И часов хирург отметил, что симптоматология больше всего говорит в пользу острого аппендицита, но, «поскольку состояние больной несколько улучшилось, а диастаза мочи выражается в столь значительных цифрах, предпочтительно выждать с операцией». Выжидание продолжалось в течение 2-х суток с момента поступления и закончилось операцией, при которой удален флегмонозно-язвенный червеобразный отросток. Больная поправилась.
Другое наблюдение касается мужчины 53 лет, поступившего в        феврале 1962 г. с диагнозом острого аппендицита. Диастазы в моче было всего 256 единиц, по при неубедительной картине острого аппендицита именно эта цифра склоняла и хирурга и инфекциониста к диагнозу острого серозного панкреатита, сопутствующего пищевой токсикоинфекции. Этот диагноз казался тем более убедительным, что боли отчетливо иррадиировали в левое подреберье и левое плечо. Больного оперировали через 26 часов с момента поступления. Обнаружен ретроцекальный-ретроперитонеальный гангренозный аппендицит. К сожалению, умеренно повышенная цифра диастатического фермента в моче привела к значительному опозданию с операцией. Больной поправился.
Необходимо отметить, что в общем комплексе диагностических признаков внимание врача могут привлечь и некоторые косвенные симптомы. Известно, что больные острым панкреатитом в ряде случаев проявляют отклонения в психической сфере, обусловленные интоксикацией мозга, как мы упомянули выше. Ни при одном остром заболевании органов брюшной полости интоксикация мозга не проявляется так заметно, как при остром панкреатите. Психотические проявления бывают иногда столь бурными, что в сочетании с некоторыми косвенными соматическими признаками уже сами по себе могут вызвать у врача подозрение на острый панкреатит даже тогда, когда классические симптомы этого заболевания отсутствуют. Правильная оценка психического состояния больного может помочь при распознавании болезни. В психосоматическом отделении больницы мы за многие годы работы видели немало таких больных, что позволило нам в 1961 г. совместно с психиатром опубликовать статью под названием «Психотическое состояние, как симптом острого панкреатита» (1961).
В картине психоза преобладает делириозный синдром, который заключается в расстройстве сознания, нарушенной ориентировке во времени и месте. Больные находятся в резком двигательном и речевом возбуждении, суетятся, проявляют тревогу, страх, галлюцинируют. В приведенном описании психических отклонений нет чего-либо строго специфического для острого панкреатита. По сути дела, это картина токсикоза, который может быть вызван и другими острейшими заболеваниями брюшной полости, но ни при одном из них этот токсикоз не приобретает того диагностического значении, какое он имеет при остром панкреатите. Психические функции полностью восстанавливаются одновременно со снижением соматических расстройств, иногда они затягиваются на несколько дней, иногда носят кратковременный эпизодический характер, иногда ухудшение соматических признаков может возвратиться, и тогда могут возобновиться расстройства психики. Не всегда психические расстройства сопутствуют деструктивным формам панкреатита (панкреонекроз, апоплексия). Во многих случаях и острый серозный панкреатит, и даже хронический рецидивирующий в периоде обострения могут дать острые делириозные симптомы. Следует напомнить, что снижение высоких цифр диастазурии не всегда говорит об улучшении процесса. Снижению содержания диастазы должно сопутствовать улучшение общего состояния больного, картины крови.
При далеко зашедшем панкреонекрозе диастаза может исчезнуть из мочи, но одновременно могут появиться гипергликемия, гликозурия, резко ухудшиться картина крови.
Неоспоримо, что в большинстве случаев острый панкреатит является процессом асептическим, в основе которого лежит аутолиз ткани поджелудочной железы, обусловленный ферментной активацией его собственных соков. Очень часто инфекция не играет никакой роли или же, присоединившись вторично, является фактором, лишь отягощающим течение болезни. Не только в некротических очагах поджелудочной железы, но даже в экссудате, содержащемся в брюшной полости, в 70% случаев наряду с колоссальным количеством диастатического фермента не обнаруживается никакой микрофлоры. Все же в известном числе случаев приведенная теория не может объяснить механизма возникновения воспалительно-некротического процесса в поджелудочной железе. Еще И. Г. Руфанов, указывая, что большая часть панкреатитов — это холецисто-панкреатиты (65—80%), признает, что остальные — это загадочные по своей этиологии страдания. Достаточно иногда минимального повреждения железы в виде укола иглой при операции на соседних органах, чтобы развился панкреонекроз.
Так родилась аллергическая теория происхождения острого панкреатита, которую с большой убедительностью обосновывал П. Д. Соловов, работавший в Больнице имени С. П. Боткина. Однако и эта теория не исчерпывает полностью разнообразия этиологических факторов острого панкреатита. Отрицать первичную роль инфекции в некоторых случаях не представляется возможным. Инфекция может проникнуть в поджелудочную железу и лимфогенным путем, и гематогенным. Она может быть вызвана любой микрофлорой — и кишечной, и кокковой, но в первую очередь сальмонеллой. Именно сальмонеллы, отличительной чертой которых, с одной стороны, является способность проникать в кровь, а с другой — вызывать заболевание с глубоким токсическим влиянием на органы, могут вовлекать в процесс то один, то другой орган, в том числе и поджелудочную железу, создавая пеструю клиническую картину септикопиемии, далеко выходящую за пределы обычных представлений о течении пищевой токсикоинфекции.
Три случая деструктивного панкреатита септикопиемической природы, которые нам пришлось наблюдать за последние годы в инфекционном отделении нашей больницы, мы сознательно описали в разделе «Острая пищевая токсикоинфекция». Ниже мы приводим несколько основных дифференциально-диагностических признаков между острым первичным панкреатитом и острой пищевой токсикоинфекцией. Признаками этими в основном приходится пользоваться в начале заболевания, сознавая их значимость, но не переоценивая их.
ТАБЛИЦА 11
Клинические симптомы при остром панкреатите и острой пищевой токсикоинфекции