Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая пищевая токсикоинфекция - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ОСТРАЯ ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫ И ДИАГНОЗ
В числе 964 хирургических больных, истории болезни которых легли в основу настоящей работы, было 23 больных (2,3%) с перфорациями желудочно-кишечного тракта. Большую часть этих больных составляли больные с гастродуоденальными язвами, меньшинство — больные с перфорациями раковых язв. Из 23 больных у 5 (21,7%) правильный диагноз был выявлен в приемном отделении, а у 18 (78,3%) — в стационаре инфекционного отделения. Из 22 оперированных 11 больных умерли.
Трудности в распознавании возникают не тогда, когда больной поступает в больницу в первые часы заболевания и классические симптомы перфорации налицо. В это время ведущую роль в распознавании играет не отдаленный анамнез язвенной болезни, который в ряде случаев может отсутствовать, и не рвота, которая иногда может быть, а чаще отсутствовать. Основными симптомами являются: внезапность заболевания, сильнейшие боли в животе, которые могут довести больного до шокового состояния, его бледное, испуганное лицо, покрытое каплями холодного пота, доскообразный живот и скованность движений. До сих пор мы не можем забыть, как на руках, не снимая со стула, снесли своего товарища с пятого этажа в машину скорой помощи. Перфорация язвы застала больную сидящей на стуле, и никакими стараниями се положение нельзя было изменить. Одного этого симптома было достаточно, чтобы уверенно поставить диагноз. При таком симптоме ставить диагноз острой пищевой интоксикации — это значит полностью игнорировать патогенетический смысл всех присущих этому заболеванию признаков. Никогда острая пищевая интоксикация не начинается внезапно, с сильных болей- боли вообще не занимают здесь ведущего места, полностью отступая перед явлениями интоксикации- мышцы живота никогда не бывают напряжены, тем более до деревянистой плотности, задержка стула бывает очень редко.
Другое дело, если заболевание в этот ранний период не распознано, и больной с перфорацией язвы предстал перед врачом с многочасовым запозданием, а тем более с запозданием на 1—2 суток. Вся картина меняется: пульс становится частым и малым, появляется многократная, не дающая облегчения рвота. Степень напряжения брюшных мышц уменьшается, доскообразного живота уже нет, нарастает паретическое состояние кишок. Время идет, и появляются новые признаки. Дву- и троекратные выделения каловых масс, скопившихся в нижних отделах кишечника, сменяются иногда жидким стулом — проявление прогрессирующего токсикоза. В этих случаях врач, если он не проявит достаточного внимания к начальным симптомам заболевания, может расценить его как острую пищевую токсикоинфекцию. Это еще раз доказывает, что врач не должен ограничиваться только теми признаками, которые он видит при поступлении больного, а проявить внимание к тем симптомам, которые, являясь выражением ранних рефлекторных защитных механизмов, один за другим выпадают.
Ниже мы приводим таблицу сравнительной характеристики симптомов гастро-дуоденальной перфорации и острой пищевой токсикоинфекции в неосложненных случаях (табл. 12). Конечно, многочисленные вариации в зависимости от фазы болезни придают этой схематической таблице лишь относительную ценность.
В числе немногочисленных больных с дуоденальной перфорацией, которых расценивали как страдающих острой пищевой токсикоинфекцией в первые часы не только в приемном отделении, но и в стационаре, был следующий больной.
Больной 29 лет поступил в больницу 24/VIII 1965 г. с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции. Он жаловался на боли в животе, слабость, тошноту, головную боль, озноб и судороги в ногах. Стула не было. Больной обратился в поликлинику, где ему промыли желудок. Состояние его как будто несколько улучшилось, но вскоре ему вновь стало хуже. Через 4 часа от начала заболевания больной был доставлен в больницу. Он не казался чрезмерно тяжелым, свободно двигался, менял положение в постели. Живот был несколько вздут, но мягок, пальпация вызывала чувствительность по ходу толстых кишок. В 23 часа 10 минут того же дня (т. е. через 9 часов 20 минут от начала болезни) состояние резко изменилось к худшему: появились острейшие боли в животе, в особенности в правой подвздошной области. Брюшная стенка стала резко напряженной.
Клинические симптомы при остром холецистите, гастродуоденальном прободении и острой пищевой токсикоинфекции
Симптом | Острый холецистит | Гастро-дуоденальное прободение | Острая пищевая токсикоинфекция | ||
Общее состояние больного | Относительно удовлетворительное в однихслучаях, тяжелое в других (перипроцесс), крайне тяжелое при готовящейся итем более наступившей перфорации | Крайне тяжелое- часто больной в состоянии шока.Состояние резко меняется, когда перфорация прикрывается | В тяжелых случаях нередки явления коллапса | ||
Боль | Сильная, схваткообразная при желчной колике.При наличии воспалительных изменений постоянная, нарастающей интенсивности | Внезапная «кинжальная» постоянного характера.Боль исчезает или резко уменьшается при прикрытии перфорационного отверстия | Умеренная, схватками, усиливается передочередной дефекацией. Рвота с болями не связана, так как носит характер нерефлекторный, а токсикогенный | ||
Напряжение мышц брюшной стенки | В правом подреберье — различнойпротяженности и интенсивности в зависимости от глубины воспалительногопроцесса как в желчном пузыре, так и вокруг него | Разлитое доскообразное (контрактура) | Отсутствует- осторожной пальпацией можнолегко преодолеть незначительное сопротивление мышц брюшной стенки | ||
Поведение больного | Больной ограниченно подвижен. По меренарастания воспалительного процесса переходит к неподвижности. Приперфорации полнейшая скованность | Больной абсолютно неподвижен. Полнейшаяскованность, боязнь пошевельнуться | Больной свободно меняет положение | ||
Симптом | Острый холецистит | Гастро-дуоденальное прободение | Острая пищевая токсикоинфекция | ||
Рвота | Рефлекторная, многократно возникающаянепосредственно за болевым приступом при желчной колике. Относительноредкая, не связанная с болями при остром холецистите. Рвотная масса прижелчной колике окрашена в цвет желчи | Как правило, рвоты нет, но изредка она бывает | Рвота многократная, мучительная, отболевого приступа не зависит | ||
Свободный газ в брюшной полости | Отсутствует | Определяется рентгенологически и при перкуссиипечени | Отсутствует | ||
Стул | Чаще задержан- при деструктивномхолецистите бывают поносы | Стул и газы обычно задержаны | Частые послабления, нередко профузный понос | ||
Анамнез | В отдаленном анамнезе однородные похарактеру, повторные приступы | В большинстве случаев у больного язвенныйанамнез | Указаний на подобное заболевание вотдаленном анамнезе нет | ||
Больной стал скованным. Исчезла подвижность брюшной стенки при дыхании. Пульс 60 ударов в минуту. Предположительный диагноз прободной язвы желудка подтвердился рентгенологическим исследованием, обнаружившим свободный газ под левым куполом диафрагмы.
Надо полагать, что в данном случае процесс носил двухфазный характер.
Анализируя приведенное наблюдение, можно прийти к заключению, что заболевание началось с обострения хронической язвы желудка. До поры до времени преперфоративное состояние симулировало в какой-то степени острую пищевую токсикоинфекцию. Все колебания в диагнозе исчезли в тот момент, когда возникла отчетливая картина перфорации.
